Рак желудка когда-то был второй по распространенности злокачественной опухолью после рака легких, но в последние годы заболеваемость им в мире в целом снижается, и сейчас он занимает четвертое место по распространенности после рака легких, рака молочной железы и колоректального рака, причем 42% случаев приходится на Китай. Согласно статистике ВОЗ, до 2005 года рак желудка оставался в Китае на первом месте по заболеваемости и смертности от рака. Как снизить заболеваемость раком желудка и улучшить показатели ранней диагностики рака желудка стало актуальной клинической проблемой. Клиническая классификация рака желудка на ранний рак желудка (РРЖ) и распространенный рак желудка (РРЖ) основана на классификации глубины инфильтрации и метастазирования в лимфатические узлы колоректального рака, разработанной Ducks (1932) и Astler (1954), и определении РРЖ Японской ассоциацией эндоскопии (JEA). Японская ассоциация эндоскопии предложила определять ранний рак желудка в зависимости от глубины инфильтрации опухоли, которая ограничивается слизистой и подслизистой оболочкой, не достигая мышечного слоя, независимо от размера опухоли и наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах, а ЭГК далее делится на карциному слизистой оболочки (МК) и карциному подслизистой оболочки (КПО). Повышение уровня диагностики ЭГК, достижение раннего выявления и раннее лечение являются ключевыми факторами в улучшении выживаемости пациентов с раком желудка. С популяризацией технологии эндоскопии и повышением осведомленности людей в области здравоохранения, ранняя диагностика и раннее лечение рака желудка значительно улучшились, а частота выявления ЭГК даже может достигать 63,04% при обычной гастроскопии для некоторых особых групп. С постепенным развитием исследований в области ЭГК, особенно изучения характера метастазирования в лимфатические узлы и особенностей биологического поведения, появился хирургический подход или концепция лечения ЭГК на основе традиционной радикальной хирургии D2, такой как редукционная хирургия или лапароскопическая хирургия с целью улучшения качества жизни пациентов после операции путем соответствующего сокращения объема гастрэктомии и иссечения лимфатических узлов, а также минимально инвазивное эндоскопическое лечение. I. Прогресс в эндоскопической и визуализационной диагностике ЭГК В Японии самый высокий показатель диагностики раннего рака желудка, составляющий более 50% от всех случаев рака желудка, в Корее он несколько ниже, но также достигает 40%-50%, а в Европе и США составляет 10%-20%. Самый высокий показатель ЭГК среди отечественных больниц был зарегистрирован в больнице Ruijin при Медицинской школе Шанхайского университета Цзяотун, на долю которой в 2007 году пришлось 21,8% всех случаев рака желудка. Больница Чжуншань Фуданьского университета сообщила в 2009 году, что на долю ЭГК приходится 15,03% от общего числа случаев рака желудка, пролеченных хирургическим путем за тот же период; больница Ренджи Медицинской школы Шанхайского университета Цзяотун сообщила о 248 случаях ЭГК, пролеченных хирургическим путем за последние пять лет с января 2003 года по сентябрь 2008 года, что составляет 14,2% от общего числа случаев рака желудка, пролеченных хирургическим путем за тот же период, и все эти показатели выше, чем в среднем по Китаю. Учитывая мощь центров эндоскопии в этих больницах и богатый опыт их врачей, а также наличие хорошего оборудования для обследования, общий уровень ранней диагностики рака желудка относительно высок, но даже при этом уровень диагностики ЭГК во многих больницах общего профиля в экономически развитых районах, таких как Шанхай, Пекин и Гуанчжоу, все еще значительно отличается от показателей в Японии и Корее. В настоящее время наиболее широко используемым эндоскопом для диагностики ЭГК остается общий электронный эндоскоп, который позволяет нескольким людям просматривать микроскопическое изображение желудка в динамике через телевизионный экран путем установки небольшой телевизионной камеры. Преимуществом этого является то, что можно наблюдать изменения тона, и некоторые виды рака желудка, которые трудно обнаружить во время рентгена с барием, можно распознать по слегка покрасневшему или обесцвеченному поражению во время эндоскопии; с другой стороны, если поражение хорошо очерчено, можно наблюдать четкую границу и провести резекцию при эндоскопии. Кроме того, возможность проведения биопсии является самым большим преимуществом эндоскопии, поскольку она позволяет непосредственно определить доброкачественность или злокачественность поражения. В последние годы, с быстрым развитием эндоскопического оборудования и технологий, новые эндоскопические методы, включая ультразвуковую эндоскопию, эндоскопию с увеличением, пигментную эндоскопию, флуоресцентную эндоскопию и конфокальную лазерную микроскопию, постепенно используются в клинической практике. Ультразвуковая эндоскопия — это новый метод исследования, объединяющий эндоскопическую технологию и ультразвуковую технологию путем присоединения ультразвукового датчика к эндоскопу для помощи в диагностике глубины инфильтрации опухоли и наличия метастазов в лимфатических узлах. При сравнении диагностической ценности общей эндоскопии, КТ брюшной полости и ультразвуковой эндоскопии для определения размера опухоли ЭГК и инфильтрации лимфатических узлов, было установлено, что положительная предсказательная ценность ультразвуковой эндоскопии для ЭГК составила 94,1%, что лучше, чем у первых двух методов; а при определении метастазов в соседних лимфатических узлах она достигла 92,6%, что также выше, чем 90,1% при КТ брюшной полости. Однако в Китае из-за проблем со стоимостью и переносимостью только небольшая часть пациентов с ЭГК, подтвержденной общей эндоскопией, затем подвергается ультразвуковой эндоскопии, поэтому использование ультразвуковой эндоскопии в клинической практике несколько ограничено. Целью увеличительной эндоскопии при ЭГК является главным образом определение доброкачественности и злокачественности поражения, различение его гистологического типа, а также определение глубины и обширности инфильтрации злокачественных поражений, что может улучшить цель биопсии, избежать ненужной травмы при биопсии и облегчить раннюю диагностику и лечение рака желудка. Mouzyka и др. сообщили, что использование пигментной эндоскопии может значительно повысить частоту выявления рака желудка, при этом патология является золотым стандартом, и что ее чувствительность и специфичность для аденомы и аденокарциномы желудка Чувствительность и специфичность достигли 92,9% и 82,3% для аденомы и аденокарциномы желудка, соответственно. Хромогенная эндоскопия имеет преимущества в выявлении предраковых поражений желудка и ранних микрокарцином. Флуоресцентная эндоскопия, которая использует разницу в спектрах лазерно-индуцированной аутофлуоресценции тканей для определения природы тканей, является оптическим диагностическим методом, который активно изучается в последние годы. По данным Като и др., он более чувствителен, чем обычная эндоскопия, в выявлении поверхностных опухолей желудка, но менее специфичен (40% против 80%), и его клиническое применение все еще ограничено. Конфокальная микроэндоскопия позволяет проводить конфокальную микроскопию с целью оптической биопсии. Наблюдая за нормальной слизистой желудка и ЭГК, конфокальная эндоскопия может предсказать гистологический тип ЭГК на основе микрососудистых изменений. В тканях дифференцированного рака желудка значительно больше сосудов слизистой с неправильным расположением трубчатых диаметров, в то время как в недифференцированном раке желудка значительно меньше микрососудов с неправильными короткими ветвями, что может быть использовано для диагностики ЭГК. Все эти достижения и усовершенствования в области эндоскопических исследований направлены на повышение частоты выявления ЭГК и ранней диагностики рака желудка, тем самым повышая общую терапевтическую эффективность лечения рака желудка. С развитием современной визуализации КТ-исследования широко используются в предоперационной оценке рака желудка. От первых дней однорядной КТ до сегодняшней многорядной спиральной КТ (МСКТ), которая включает сканирование тонких срезов, многоплоскостную реконструкцию (MPR) и разнообразные изображения, такие как имитация эндоскопии, газовые слепки и имитация просвета, полученные с помощью компьютерных рабочих станций. Из-за небольшого размера ЭГК ценность определения толщины только желудочной стенки ограничена. Использование 64-рядной МСКТ с толщиной слоя до 12,5 пкс в сочетании с многофазным усилением разницы между величиной усиления рака и нормальной желудочной стенки облегчает обнаружение поражения. Методика MPR может использоваться для просмотра подозреваемого поражения в различных направлениях, таких как корональная и сагиттальная плоскости, что значительно повышает точность локализации ЭГК. 77% точности диагностики ЭГК было достигнуто Kim et al. с помощью 64-рядной МСКТ, а Shimizu et al. в сочетании с методикой MPR повысили точность диагностики ЭГК до 94,1%. КТ-ангиография также может точно оценить перигастральные кровоснабжающие артерии до операции и обнаружить сосудистые варианты, обеспечивая комплексную визуализационную информацию для современных лапароскопических процедур, выполняемых при ЭГК, что имеет большое значение для безопасной и быстрой лапароскопической хирургии. Наш опыт работы в госпитале Ренджи показывает, что МСКТ желудка имеет важное значение для определения локализации и характера опухоли, а также для выбора вариантов хирургического лечения, и имеет очевидные преимущества перед общей гастроскопией и рентгенографией с бариевой клизмой в плане предоперационной локализации опухоли и определения наличия инвазии в соседние органы и метастазов в лимфатические узлы. Поэтому МСКТ рекомендуется как дополнительное обследование к гастроскопии. Традиционная хирургия ЭГК всегда основывалась на радикальном иссечении лимфатических узлов D2. Однако по мере развития исследований ЭГК было установлено, что очевидным отличием ЭГК от прогрессирующего рака желудка является низкая частота метастазирования в лимфатические узлы, что изменило прежнее мнение о том, что все ЭГК должны лечиться иссечением лимфатических узлов D2. Напротив, неизбирательное иссечение лимфатических узлов у пациентов с ЭГК без метастазов в лимфатические узлы может, наоборот, увеличить хирургическую травму и осложнения. Кроме того, такие состояния, как желчный рефлюкс-эзофагит и гастрит, возникающие после обычной большой гастрэктомии, могут снизить послеоперационное качество жизни пациентов с ЭГК. Поэтому, исходя из необходимости обеспечения радикального характера операции ЭГК, следует максимально улучшить послеоперационное качество жизни пациентов и снизить частоту хирургической травмы и послеоперационных осложнений. В последние годы наметилась тенденция к сужению объема хирургического вмешательства для пациентов с ранним раком желудка, и появились различные малоинвазивные или сокращенные операции (Less invasive surgery), такие как EMR, ESD, лапароскопическая клиновидная резекция желудка, сегментарная резекция желудка и пилоросохраняющая гастрэктомия. В первом издании Руководства по лечению рака желудка Японской ассоциации рака желудка (JGCA), опубликованном в 2001 году, была представлена четкая концепция редукционной операции при ЭГК и сформулированы соответствующие показания к операции, причем так называемая редукционная операция подразумевает уменьшение объема резекции желудка и сокращение объема иссечения лимфатических узлов. Уменьшение объема резекции относится к частичной гастрэктомии, сегментарной гастрэктомии и пилоросохраняющей гастрэктомии; уменьшение объема диссекции лимфатических узлов относится к модифицированной радикальной операции А (D1+α, α=№7, дополнительно №8а при раке нижней части желудка) и модифицированной радикальной операции В (D1+β, β=№7, 8а, 9) при ЭГК. В руководстве говорится, что пригодность ЭГК для редукционной хирургии зависит от предоперационной и интраоперационной диагностики. Наш опыт показывает, что для пациентов с ЭГК выбор индивидуализированного плана хирургического вмешательства должен быть сфокусирован на: всесторонней оценке размера и расположения поражения и метастазов лимфатических узлов с помощью ультразвуковой эндоскопии и МСКТ желудка предоперационно, и выборе различных хирургических подходов в соответствии с оценкой. Третье издание Руководства по лечению рака желудка JGCA, которое вступило в силу 1 января 2010 года, отменило анатомический метод N-стадирования (классификация расположения лимфатических узлов), который долгое время использовался в Японии, и заменило его методом N-стадирования, основанным на количестве метастазов в лимфатических узлах и фиксированном диапазоне иссечения лимфатических узлов в соответствии с процедурой, причем диапазон иссечения лимфатических узлов указан как более краткая диссекция D1/D2. В новом издании руководства по лечению рака желудка №7 обозначен как объем лечения с разрешением D1, так что показания к разрешению D1 включают: внутрислизистую карциному, которая не поддается ЭМР, и дифференцированную глубокую подслизистую карциному без метастазов в лимфатических узлах и ≤37,5 пкс. Напротив, показания к клиренсу D1+No.8a+No.9 включают опухоли T1 в дополнение к вышеперечисленным. С развитием минимально инвазивного лечения в Японии и Корее широко проводится эндоскопическая и лапароскопическая ЭГК, при этом отмечаются хорошие долгосрочные и ближайшие результаты. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) позволяет сохранить максимальное количество ткани желудка и улучшить качество жизни пациента. В Японии и Корее она стала одним из вариантов лечения ЭГК. Kim et al. показали, что 506 случаев ЭГК подверглись ЭМР в 13 центрах Кореи, при этом частота полной резекции составила 77,6%, а частота местных рецидивов — 6%. Kojima et al. (21) сообщили, что 1832 японских пациента с ЭГК подверглись ЭМР, при этом частота полной резекции составила 73,9%, а частота осложнений — 1,9% (из них 1,4% — кровотечение и 0,5% — перфорация). Он был включен в качестве стандартного метода лечения во 2-е издание руководства, но в последние годы в клинической практике получило развитие использование эндоскопической подслизистой диссекции (ESD), что значительно расширило возможности гастроскопического лечения. В 3-м издании руководства показания к ESD были уточнены: (1) UL(-), дифференцированный рак M; (2) карцинома, UL(+), дифференцированный рак M; (3) UL(-), карцинома <50px, недифференцированный рак M; (4) карцинома <75px, дифференцированный рак SM1. частота резекции 93%) и частота перфорации желудка 6,1% (все лечились эндоскопически), при этом рецидивов в течение 1 года наблюдения выявлено не было. На сегодняшний день мы также провели более 80 случаев минимально инвазивного лечения с использованием EMR и ESD. Хотя у некоторых пациентов наблюдались такие осложнения, как неадекватная резекция, остаточная положительная ткань у основания, послеоперационное кровотечение или даже перфорация, общие результаты лечения остаются положительными, и в краткосрочной перспективе рецидивов не возникало. Поскольку EMR и ESD требуют лучшего оборудования и хирургических навыков, а также точного и всестороннего патологического обследования, они не получили широкого распространения в Китае, и до сих пор нет большого количества зарегистрированных случаев. В 1994 году Китано и др. из Японии впервые сообщили о лапароскопической радикальной дистальной гастрэктомии при ЭГК. Лапароскопическая радикальная гастрэктомия при ЭГК постепенно находит все более широкое применение в хирургическом лечении ЭГК, поскольку позволяет не только выполнить полную резекцию первичного поражения, но и соответствующее иссечение лимфатических узлов. В последние годы доля японских и корейских пациентов, подвергающихся лапароскопической радикальной хирургии рака желудка по поводу ЭГК, увеличивается с каждым годом, и в многоцентровом ретроспективном исследовании Kitano et al. сообщается о частоте осложнений и смертности 14,8% и 0% соответственно для 1294 пациентов, подвергшихся лапароскопической радикальной хирургии рака желудка по поводу ЭГК с 1994 по 2003 год. Lee et al. сравнили 106 радикальных лапароскопических операций по поводу рака желудка и 105 открытых дистальных гастрэктомий по поводу ЭГК за тот же период, при этом были выявлены значительные различия в частоте послеоперационных осложнений (4,7% и 13,3%, P=0,046), в то время как в 5-летней послеоперационной выживаемости существенной разницы не было (95,9% и 94,9%, соответственно). Мы сравнили более 60 пациентов с ЭГК, перенесших ЛАДГ, с пациентами, перенесшими открытую операцию в тот же период в отделении хирургии Ренджи за последние три года, и обнаружили, что первые имеют преимущества менее инвазивной операции, меньшего количества послеоперационных осложнений, более короткого пребывания в больнице и высокого качества жизни с хорошими последними результатами. Поскольку количество случаев пока невелико, необходимо увеличить число хирургических вмешательств и провести дальнейшее сравнение отдаленных результатов, но мы уже убедились в перспективности применения лапароскопической радикальной операции при раке желудка в лечении ЭГК. С постепенным развитием доказательной медицины в руководстве клинической хирургической практикой, а также с использованием различных современных диагностических инструментов и постоянным обновлением хирургических инструментов и оборудования, наиболее актуальной задачей для китайских гастроэнтерологов является разработка стандартизированного лечения ЭГК с китайскими особенностями на основе дальнейшего понимания особенностей ЭГК. Только при условии стандартизации лечения можно способствовать развитию желудочно-кишечной хирургии и действительно повысить уровень лечения рака желудка в Китае.