(Отказ от ответственности: эта статья предназначена только для общего пользования, а информация в нижеследующем содержании была обработана для защиты конфиденциальности пациента)
Аннотация: Г-н Ванг, пациент с предшествующим сахарным диабетом и гипертонией, плохо контролирующий артериальное давление и уровень глюкозы, поступил в нашу больницу с «внезапной неустойчивостью при ходьбе». Амбулаторное обследование выявило двусторонний лакунарный инфаркт головного мозга на КТ головы и атаксию при физическом обследовании. После поступления пациенту было назначено симптоматическое лечение соответствующими препаратами. Пациент был госпитализирован на 7 дней, симптомы неустойчивости при ходьбе были сняты, а эффект от лечения был значительным.
Основная информация】Мужчина, 49 лет
Тип заболевания】Атаксия, лакунарный инфаркт головного мозга
Больница】Вторая больница Харбинского медицинского университета
Дата консультации】январь 2022 года
План лечения】Медицина (альтеплаза для инъекций, ланостерин для инъекций, эдаравон для инъекций, таблетки клопидогреля сульфата, таблетки правастатина натрия, таблетки фолиевой кислоты, таблетки витамина B12, таблетки метформина гидрохлорида, таблетки валсартана)
[Период лечения] Госпитализация в течение 7 дней
【Эффект лечения】Симптомы неустойчивой ходьбы улучшились, эффект лечения был хорошим
I. Первичный опрос
Пациент поступил в нашу больницу в январе 2022 года и сообщил: 2 часа назад у него внезапно началась неустойчивая походка, он не мог идти по прямой линии, с чувством раскачивания и качания, которое не мог контролировать самостоятельно, сопровождалось головокружением, тошнотой и рвотой, включая рвоту дважды, причем рвота была содержимым желудка. Пациенту сказали, что не исключен инфаркт головного мозга, а симптомы неустойчивой ходьбы могут быть вызваны атаксией вследствие инфаркта головного мозга. Была прослежена история болезни пациента, и ему сообщили, что в прошлом он страдал гипертонией и сахарным диабетом, а его артериальное давление и уровень сахара в крови плохо контролируются. Пациент и его семья согласились на стационарное лечение.
II. История лечения
После поступления, физикальное обследование: температура тела 36,4℃, артериальное давление 170/95 мм рт. ст., пульс 75 ударов/мин, дыхание 18 вдохов/мин, сознание ясное, речь беглая, свободные двусторонние движения глаз с горизонтальным и вращательным нистагмом, нормальная мышечная сила конечностей, атаксия верхних конечностей и атаксия туловища. МРТ головы показала лакунарный инфаркт головного мозга, DWI показала ограниченную диффузию мозжечка и церебральный артериосклеротический стеноз.
Пациент и его семья были проинформированы о его состоянии: по результатам обследования у пациента не исключался острый инфаркт головного мозга, но он был госпитализирован через 2 часа после начала заболевания, и если бы он был активным, его можно было бы лечить с помощью внутривенного тромболизиса, и семья согласилась. Были проведены электрокардиография, мониторинг артериального давления и насыщения крови кислородом, затем тромболитическая терапия с помощью инъекционной альтеплазы, улучшение микроциркуляции с помощью инъекции ланхина, уничтожение свободных радикалов с помощью инъекции эдаравона, антитромбоцитарная терапия с помощью таблеток клопидогреля сульфата, снижение уровня липидов в крови с помощью таблеток правастатина натрия, снижение уровня гомоцистеина с помощью таблеток фолиевой кислоты и витамина B12, контроль уровня сахара в крови с помощью таблеток метформина гидрохлорида и контроль артериального давления с помощью таблеток валсартана.
(МРТ головы)
III. Эффект лечения
Пациент хорошо восстановился после тромболизиса. Через 6 часов после тромболизиса на повторной КТ головы не было обнаружено геморрагических очагов. Через 24 часа после тромболизиса была начата антитромбоцитарная терапия, и во время госпитализации артериальное давление хорошо контролировалось. После 7 дней госпитализации симптомы неустойчивой ходьбы улучшились, головокружение, тошнота и рвота прошли, контроль сахара в крови был стабильным, а эффект от лечения был хорошим. Перед выпиской пациентка была проинформирована о необходимости повторного обследования через 1 месяц и проинструктирована о послереабилитационном лечении.
IV. Примечания
Мы рады, что после своевременного лечения пациентке была успешно проведена тромболитическая терапия, исчезли неблагоприятные симптомы, а сахар крови и артериальное давление были под контролем. После выписки пациенту необходимо уделить внимание регулярному приему антигипертензивных и глюкозопонижающих препаратов, так как у него было много предшествующих заболеваний и плохой контроль. Рекомендуется регулярно принимать антигипертензивные и глюкозопонижающие препараты, измерять артериальное давление несколько раз в день (не менее 3 раз), самостоятельно проверять действие препаратов для контроля артериального давления и при необходимости комбинировать антигипертензивные препараты; измерять глюкозу крови 7 раз в день каждую неделю и корректировать схему приема глюкозопонижающих препаратов в эндокринологическом отделении. 1 месяц перепроверяйте показатели крови, функции печени и почек и т.д., чтобы можно было скорректировать силу антитромбоцитарных препаратов. В повседневной жизни следует отказаться от курения и алкоголя, употреблять меньше высококалорийной, высокосоленой и острой стимулирующей пищи. В то же время, если у пациентов сохраняются симптомы головокружения, им следует избегать напряжения, вождения автомобиля и других занятий после выписки из больницы, чтобы избежать несчастных случаев.
V. Личное мнение
В данном случае пациент начал неустойчиво ходить и поступил в больницу через 2 часа, а на идеальной КТ головы кровотечения не было видно. Церебральный инфаркт — это заболевание с высокой инвалидизацией, высокой частотой рецидивов и высокой смертностью, которое необходимо лечить активно и серьезно, поэтому следует обратиться в больницу сразу после появления вышеуказанных симптомов.