Рак желудка — это опухоль, образующаяся в результате злокачественной трансформации клеток желудка. Рак желудка сначала возникает в клетках внутреннего слизистого слоя, а затем по мере роста опухоли распространяется на внешний слой. Рак желудка занимает четвертое место среди наиболее распространенных злокачественных опухолей во всем мире, а заболеваемость раком желудка в Китае в четыре-восемь раз выше, чем в Европе и США.
Факторы риска развития рака желудка
На возникновение рака желудка влияет ряд факторов, таких как возраст, диета и заболевания желудка. К факторам риска возникновения рака желудка относятся.
(1) Некоторые патологии желудочно-кишечного тракта, такие как инфекция Helicobacter pylori в желудке, хронический гастрит, пернициозная анемия, хемоз кишечника, семейный аденоматозный полипоз или аденома желудка;
(2) Высокое потребление консервированных и копченых продуктов и низкое потребление фруктов и овощей;
(3) Нерациональное обращение и хранение продуктов питания;
(4) Преклонный возраст, мужчина; курение;
(5) Ближайший член семьи с раком желудка.
Симптомы рака желудка
Рак желудка на ранней стадии может вызывать неспецифические симптомы, такие как несварение и дискомфорт в желудке, вздутие живота после еды, тошнота, потеря аппетита, изжога и т.д. Симптомы прогрессирующего рака желудка включают кровь в стуле, рвоту, необъяснимую потерю веса, боль в желудке, желтуху, асцит, дискомфорт или затрудненное глотание.
Для выявления и диагностики рака желудка обычно используются следующие тесты
1. физический осмотр и опрос о предыдущем состоянии здоровья, истории болезни и лечении, отмечая наличие или отсутствие образований;
2. обычные анализы крови, биохимия крови и анализы на опухолевые маркеры в крови.
3.Эндоскопия и биопсия желудочно-кишечного тракта, которая может быть выполнена непосредственно изнутри пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, путем «откусывания» части опухолевой ткани биопсийными щипцами под прямым углом зрения эндоскопа, или с помощью маленькой щеточки для удаления отделившихся опухолевых клеток для микроскопического наблюдения с целью подтверждения наличия раковых клеток.
4. Анализ фекальной оккультной крови: небольшое количество образца кала может быть взято для анализа, чтобы обнаружить небольшое количество кровотечения в желудочно-кишечном тракте.
5. Визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью приема бариевой пищи: жидкость, содержащая барий, которую выпивает пациент, прилипает к стенкам пищевода и желудка, что улавливается и визуализируется рентгеновскими лучами.
6. СКТ и УЗИ для выяснения наличия метастазов в печени, брюшных лимфатических узлах, легких и т.д.
Стадирование рака желудка
После подтверждения диагноза рака желудка процесс уточнения с помощью дальнейшего обследования, ограничивается ли опухоль желудком или распространилась на другие части тела, называется стадированием. Клиническое стадирование основано на результатах физического обследования и визуализации, а после операции точное патологоанатомическое стадирование может быть выполнено на основании глубины инвазии опухоли в стенку желудка (T), метастазирования в лимфатические узлы (N) и отдаленного метастазирования (M). Прогноз рака желудка в значительной степени зависит от стадии, и точное стадирование необходимо для руководства лечением. Хотя хирургическая патология является наиболее точным методом стадирования, прогресс в технологии визуализации привел к значительному улучшению клинического стадирования, при этом широко используются такие тесты, как рентгенография грудной клетки, эндоскопия и эндоскопическое ультразвуковое исследование, компьютерная томография и лапароскопия. Около половины пациентов на момент постановки диагноза находятся за пределами местной протяженности. Местные метастазы в лимфатических узлах можно обнаружить почти в 70%-80% резецированных образцов рака желудка. При местнораспространенном и метастатическом раке желудка плохой прогноз имеют пациенты с плохим физическим статусом, метастазами в печень, метастазами в брюшную полость и щелочной фосфатазой ≥100 Ед/л.
Региональные лимфатические узлы (N)
Количество метастазов
N0
0
N1
от 1 до 6
N2
от 7 до 15
N3
>15
Отдаленные метастазы (М)
M0
Отсутствие отдаленных метастазов
M1
с отдаленными метастазами
Стадирование (TNM)
Стадия 0
Tis, N0, M0
Стадия IA
T1, N0, M0
Период МБ
T1,N1,M0;T2,N0,M0
Фаза II
T1,N2,M0;T2,N1,M0;T3,N0,M0
Фаза IIIA
T2,N2,M0;T3,N1,M0;T4,N0,M0
Фаза IIIB
T3, N2, M0
Фаза IV
T4, N1-3, M0;T1-3, N3, M0;любой T, любой N, M1
Лечение рака желудка
Результаты многочисленных клинических исследований показали, что комплексное лечение является основополагающим для улучшения исходов и требует тесного сотрудничества между специалистами в области хирургической онкологии, медицинской онкологии, радиотерапии, радиологии и патологии, желательно с достижением консенсуса до начала любого лечения, для определения наилучшего долгосрочного плана лечения на основе адекватного стадирования.
1. те, чья опухоль может быть удалена и кто находится в хорошем состоянии здоровья (более половины случаев).
・・ Дооперационное клиническое стадирование T1 или менее лечится прямой операцией;
・T2 или T2 и выше можно лечить химиотерапией или химиорадиотерапией с последующей операцией в дополнение к прямой операции.
После операции следующий этап лечения определяется в зависимости от патологии.
T1N0: дальнейшее лечение не требуется, последующее наблюдение;
・T2N0: никакого дальнейшего лечения, но также послеоперационная химиотерапия (на основе флуороурацила), если опухоль плохо дифференцирована, лимфоваскулярная инфильтрация, инфильтрация нервов или если пациент моложе 50 лет;
・T3, T4, или метастазы в лимфатические узлы при любом T, или остаточная опухоль после операции (микроскопическое или визуальное обнаружение): в обоих случаях проводится химиорадиотерапия → химиотерапия (сенсибилизирующая радиотерапия на основе флуороурацила и последующая химиотерапия), или комбинированная химиотерапия (те, кому предоперационно проводилась ECF, после операции продолжают лечение 3 циклами химиотерапии по этой схеме).
2. если опухоль нерезектабельна, или если пациент находится в плохом состоянии здоровья и не может быть прооперирован.
・・Химическая радиотерапия: радиотерапия + сенсибилизирующая химиотерапия на основе флуороурацила
・ химиотерапия, паллиативное лечение
Радиотерапия рака желудка чаще всего проводится в США. Радиотерапия рака желудка предъявляет высокие требования к моделируемому позиционированию, планированию лечения и определению целевой области. Доза радиотерапии составляет от 45 до 50,4 Гр (1,8 Гр в день).
3. после обнаружения метастазов необходимо провести паллиативное лечение, как в начале, так и во время курса лечения.
Химиотерапия является наиболее эффективным паллиативным лечением и подходит для тех, кто может вставать с постели более чем на полдня в течение дня.
Другие виды лечения: нутритивная поддержка (энтеральное питание и рекомендации по питанию), устранение обструкции (стентирование, лазер, радиотерапия или операция), контроль боли (радиотерапия и/или лекарства) и гемостаз (радиотерапия, операция или эндоскопическое лечение).
Химиотерапия
1. адъювантная химиотерапия до и после операции
В периоперационной химиотерапии до и после операции эпотилон/цисплатин/5-фторурацил (ECF) и его модификации значительно продлевают выживаемость без болезни и общую выживаемость; послеоперационная адъювантная химиотерапия на основе аналогов фторурацила (Тегео, S1) также может принести пользу пациентам.
2. прогрессирование или рецидив
Результаты многочисленных клинических исследований показали, что химиотерапия позволяет добиться значительных результатов примерно у половины пациентов, улучшая качество жизни и продлевая выживаемость. Часто используемые схемы включают: доцетаксел/цисплатин/5-фторурацил (DCF) и его модификации, ECF и его модификации, цисплатин/5-фторурацил, эпотилон/оксалиплатин/капецитабин. Другие препараты: иринотекан, паклитаксел и тегео и др.
Хирургия
Хирургия является основным методом лечения рака желудка, направленным на полную резекцию с адекватными краями (5 см), требующим удаления по крайней мере первого участка желудочных лимфатических узлов, при этом должно быть удалено не менее 15 лимфатических узлов. Целью операции является достижение радикальной резекции без микроскопических остатков, однако радикальная резекция невозможна примерно у 50% пациентов с очаговыми желудочными образованиями. Даже при радикальной резекции у 60% пациентов сохраняется местный рецидив или отдаленные метастазы. Сочетание химиотерапии и радиотерапии может улучшить исход.
Обычно используются следующие процедуры: субтотальная гастрэктомия, дистальная гастрэктомия и тотальная гастрэктомия.
Последующие действия и мониторинг
Все пациенты с раком желудка должны находиться под систематическим наблюдением. Последующие визиты включают всестороннюю историю болезни и физический осмотр каждые четыре-шесть месяцев в течение первых трех лет, а затем ежегодно. Обычные анализы крови, биохимия крови, эндоскопия и визуализация также проводятся в соответствии с клиническими условиями. У пациентов, перенесших субтотальную или тотальную гастрэктомию, следует контролировать уровень В12 в сыворотке крови, уровень железа и кальция, и можно делать ежемесячные инъекции В12. Рекомендуется принимать добавки с кальцием.
Анемия должна быть предотвращена после большой гастрэктомии
Нормальный желудочно-кишечный тракт человека поглощает примерно 2 микрограмма витамина B12 в день, и его всасывание зависит от наличия эндогенных факторов и интактных илеальных рецепторов. Эндоглин — это мукополисахаридный белок, секретируемый в желудочный сок клетками слизистой оболочки пилоруса желудка и обладающий особым сродством к витамину B12. Когда пища, содержащая витамин B12, попадает в желудок, он быстро связывается с эндоглином, образуя комплекс, который поглощается эпителиальными клетками слизистой оболочки кишечника по достижении нижнего подвздоха. Когда проводится большая гастрэктомия, всасывание витамина B12 нарушается из-за отсутствия эндоглина, что в свою очередь приводит к мегалобластической анемии. Кроме того, у некоторых пациентов развивается железодефицитная анемия, поскольку пища проходит не через двенадцатиперстную кишку, а непосредственно в тощую кишку, что влияет на всасывание железа. При возникновении мегалобластической анемии витамин B12 можно вводить внутримышечно по 100 мкг ежедневно в течение 14 дней, а затем дважды в неделю в течение 4 недель, пока гемоглобин и эритроциты не придут в норму. Для тех, у кого еще не развилась анемия, но уровень витамина B12 в сыворотке крови низкий, можно также вводить 250 мкг витамина B12 каждые 4 недели или 1000 мкг каждые 2-3 месяца. При железодефицитной анемии с удовлетворительными результатами можно вводить декстрановый комплекс железа или сорбитовый комплекс цитрата железа.
Другие опухоли желудка
Мезенхимальная опухоль желудка — это опухоль клеточного происхождения, поддерживающая соединительную ткань, с более молодым возрастом возникновения и отличной от рака желудка клинической картиной и лечением. Лимфома, ассоциированная со слизистой желудка, имеет лучший прогноз и не должна подвергаться хирургической резекции. Основными методами лечения являются борьба с H. pylori, радиотерапия и химиотерапия.