Патогенез HAEC, распространенного осложнения врожденного мегаколона (болезни Гиршпрунга), неясен и может быть связан с механической дилатацией проксимального отдела кишечника, повышенной активностью простагландина E1, инфекцией, дефектами в механизмах слизистого барьера, изменениями муцина, уменьшением количества нейроэндокринных клеток в слизистой, дефектами в функции лейкоцитов и аномальной экспрессией генов. Она может возникнуть до операции или после радикальной операции или энтеростомии и является основной причиной смерти у детей с БГ.
I. Факторы риска для HAEC
Было установлено, что факторами риска HAEC являются семейный анамнез HD, сопутствующие заболевания, такие как трисомия 21 или синдром Барде-Бидля, длинносегментный HD, предыдущий HAEC и запоздалая диагностика HD. Распространенность HAEC у детей с семейным анамнезом HD и без него составила 35% и 16% соответственно; распространенность HAEC у детей с комбинированным врожденным дисморфизмом составила 50%, что значительно выше, чем 25% в общей популяции; предоперационная распространенность HAEC у детей с длинносегментным HD составила 56%, что также значительно выше, чем 16% у детей с короткосегментным HD.
Кроме того, возраст ребенка на момент диагностики HD влияет на частоту возникновения HAEC: отсроченная диагностика является независимым фактором риска предоперационной HAEC, а у новорожденных детей в возрасте старше одной недели на момент диагностики HD риск развития HAEC в 13 раз выше, чем у детей, диагностированных в возрасте до одной недели. У недоношенных детей вероятность развития HAEC выше, чем у доношенных (45,8% по сравнению с 24,0%). Помимо факторов риска послеоперационного HAEC, анастомотическая фистула, стриктура или спаечная кишечная непроходимость также увеличивают риск послеоперационного HAEC в три раза.
Диагноз
HAEC — это обобщающий термин для ряда клинических симптомов, таких как абдоминальная дистензия, взрывная водянистая диарея и лихорадка, и точного определения не существует. В связи с этим Pastor et al. предложили балльную систему для клинической диагностики HAEC с общей оценкой: HAEC ≥ 10. В этой системе оценок расширение толстой кишки на снимке живота в положении стоя является 90% точным, но только 24% специфичным для диагноза HAEC.
Точность ограничена сложностью определения того, является ли расширенный кишечник тонкой или толстой кишкой на обзорных пленках брюшной полости новорожденного. Пневмоперитонеум с усечением имеет чувствительность 74% и специфичность 86% для диагностики HAEC. О диагностике HAEC с помощью КТ сообщалось в некоторых случаях, но она не имеет особых преимуществ перед рентгенографией брюшной полости и не используется в клинической практике. Эта балльная система помогает врачам стандартизировать диагностику HAEC, но нет дополнительных клинических медицинских доказательств для определения точности этой балльной системы, и необходимы дальнейшие исследования.
2. Дифференциальная диагностика
Воспалительные заболевания кишечника (IBS) и HAEC имеют схожие симптомы, включая боль в животе, лихорадку, диарею и учащение стула. Авторы сообщили о 10 случаях СРК после операции HD, когда клинические симптомы не улучшились, когда ребенок получал терапию HAEC из-за схожести симптомов, но разрешились, когда ребенок был адаптирован к схеме лечения СРК. Ректальная биопсия показала хроническое воспаление, эозинофильную инфильтрацию и абсцессы в кишечных криптах.
Наличие анемии, задержки роста, ректовагинального свища, перианального или перифистульного абсцесса больше указывает на IBD, чем на HAEC, поэтому следует провести эндоскопию верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, биопсию и исследовать сывороточные маркеры IBS. Если клинические симптомы ребенка не улучшаются при лечении HAEC, СРК можно лечить экспериментально, а иммунные аномалии слизистой оболочки могут играть важную роль в развитии IBD после операции HD.
Лечение HAEC
Тяжесть атаки HAEC определяет выбор антибиотиков. Метронидазол следует назначать на ранней стадии для лечения анаэробных бактерий, связанных с HAEC (включая Clostridium difficile), а антибиотики широкого спектра действия, такие как ванкомицин, если необходимо, следует назначать при тяжелых симптомах. Очистительные клизмы с теплым солевым раствором следует начинать как можно раньше, 2-4 раза в день, с помощью резинового шланга, максимально большого для возраста ребенка, с несколькими боковыми отверстиями для облегчения дренажа орошения.
Первые промывания следует проводить до тех пор, пока ирригационная жидкость не станет прозрачной, затем продолжать на следующий день до улучшения симптомов. При тяжелых симптомах первые несколько промываний обычно не ограничиваются клизмами, особенно у новорожденных со слабой кишечной стенкой, что повышает вероятность перфорации. Дилатация может предотвратить развитие ранних стриктур анастомоза в поздние стриктуры, а также может сыграть роль в декомпрессии.
2. исследования пробиотиков у мышей модели HD с дефицитом рецепторов Ednrb(-/-) показали, что в свободном от ганглиозных клеток сегменте толстой кишки отсутствуют микроорганизмы, содержащиеся в кале в ранней нормальной толстой кишке. HAEC является результатом дисбаланса видов бактерий, перехода от безвредной флоры к вредной, поэтому хирургические образцы или биопсия прямой кишки, выявляющие патологическое поражение 3-го класса или выше у ребенка с HAEC, должны подвергаться профилактическому лечению антибиотиками, независимо от клинической картины. Поэтому послеоперационные антибиотики следует использовать профилактически для предотвращения прогрессирования HAEC, независимо от клинических признаков.
Однако эффективность пробиотиков при НАЭК является спорной, и проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование за рубежом показало, что пробиотики не снижают частоту послеоперационных НАЭК. У детей с запорами без БГ не развивался энтероколит, что говорит о том, что одна бактерия не объясняет все случаи HAEC и что сложная связь между патогенными бактериями и пробиотиками не может быть решена простым пероральным приемом пробиотиков.
3. Энтеростомия Вопрос об энтеростомии следует рассматривать у детей с сепсисом и тяжелым ХАЭК, особенно у новорожденных с сепсисом и тяжелым ХАЭК при первых симптомах. Однако при наличии таких факторов риска, как сопутствующая задержка развития, не устранение HAEC после лечения и множественные предоперационные факторы риска HAEC, энтеростомия все же может потребоваться. Важно отметить, что энтеростомия, конечно, улучшит симптомы ребенка, но не устранит ХАЭК во всех случаях, и у детей с БГ, имеющих сочетание нарушений развития, может наблюдаться рецидив ХАЭК даже после энтеростомии.
Лечение рецидива HAEC после операции
Частота рецидивов ХАЭК после операции составляет 2%, консервативное лечение эффективно у 81,5% детей, но 18,5% детей требуется операция. Стандартным методом лечения рецидивирующего HAEC в некоторых зарубежных учреждениях является диета с низким содержанием остатков молочной кислоты, чтобы уменьшить субстрат для избыточного роста бактерий. Энтеральные антибиотики назначаются при обострении симптомов. Также важно учитывать возможность органической патологии.
При физикальном обследовании особое внимание уделяется наличию стриктур анастомозов, особенно после трансанальной эвакуации, поскольку наиболее частым ее осложнением является стриктура анастомоза. Колонография используется для оценки наличия стриктур после перетяжки, гигантского постдюхамелевского мешка, обструкции клапана Соаве, остаточных расширенных сегментов без ганглиозных клеток и перекручивания отводящей трубки. Любое перекручивание втягивающейся кишки должно быть оперативно реоперировано.
Ранний стеноз может быть результатом анастомотической фистулы, которая не проявляется в данный момент, в то время как отдаленный стеноз объясняется ишемическим фиброзом и последующим стенозом анастомоза. У детей со стенозом анастомоза рекомендуется дилатация, а в случае неудачи — ретракция. В литературе сообщалось, что двукратная ежедневная дилатация увеличивает диаметр анастомоза до подходящего размера, после чего частота дилатации постепенно снижается до прекращения дилатации, и все стенозы, включая рецидивирующие, излечиваются этим методом.
Мета-анализ также показал, что остаточные сегменты без ганглиозных клеток и мигрировавшие сегменты составляют примерно одну треть детей, подвергающихся повторной операции после HD.
В настоящее время признано, что полная резекция дисплазии ганглиозных клеток сводит к минимуму частоту и тяжесть послеоперационных запоров и HAEC, а сочетание предоперационной бариевой клизмы с 24-часовым удержанием бария и модифицированным окрашиванием AChE LDH во время радикальной операции по поводу БГ обеспечивает быструю диагностику и точное определение протяженности пораженного сегмента кишечника, что позволяет выполнить полную резекцию пораженного кишечника без рецидива. Рецидивов не было.
Биопсию прямой кишки следует проводить у детей с рецидивирующим HAEC после нижней буксировки, а полную биопсию прямой кишки следует брать для оценки наличия ганглиозных клеток и размера нервного ствола, хотя биопсия прямой кишки не рекомендуется в острой фазе HAEC во избежание перфорации. Dickie et al. проанализировали 36 случаев повторных операций после трансанальной соавэктомии и обнаружили 10 случаев рецидива HAEC из-за обструкции соавэклапана, при этом в течение 1-17 месяцев после удаления соавэклапана и проксимальной дилатации толстой кишки HAEC не наблюдалось.
Если исключить вышеперечисленные анатомические и патологические поражения, то при рецидиве ХАЭК возможны следующие варианты лечения.
1. Кромогликат натрия (SCG) SCG широко используется при респираторной аллергии, пищевой аллергии и воспалительных заболеваниях кишечника. Цель — подавить воспалительную активность слизистой оболочки толстой кишки. Клинические симптомы хронического и рецидивирующего ХАЭК похожи на симптомы IBD, особенно язвенного колита.
Метод составляет 100 мг/доза 4 раза в день, увеличивая дозу до 200 мг/доза, если начальная доза не дает ответа на СКГ в течение 6 недель. Через 6 месяцев после начала перорального приема препарата дозу повторно оценивали и отменяли, если не было улучшения симптомов, и постепенно снижали до минимального уровня эффективной дозы (300-4 мг/сут) для эффективных детей. Авторы сообщили о значительном улучшении в 6 из 8 случаев, предполагая, что противовоспалительные препараты, эффективные при IBD, могут уменьшить рецидивирующие симптомы HAEC.
2. Инъекция ботулотоксинаВ Китае было сообщено, что ботулотоксин А вводился во внутренний анальный сфинктер и мускулатуру прямой кишки в положении ампутации на 3, 6 и 9 часов в общей дозе 1,5 Ед/кг, при этом не наблюдалось ни растяжения живота, ни запоров. Инъекция ботулотоксина также значительно сократила продолжительность пребывания в больнице из-за непроходимости после операции по вытягиванию HD, и использование ботулотоксина следует рассматривать у детей с послеоперационной непроходимостью при HD, но долгосрочные результаты еще предстоит изучить.
POMM следует рассматривать, когда рецидивирующий HAEC сохраняется через 1-2 года после задней миотомии/миэктомии (POMM). POMM эффективен при лечении хронического запора или рецидивирующего HAEC после задней миотомии, но не при запорах без остаточных ганглиозных клеток. Вильдхабер и др. сообщили, что ПОММ была проведена у 32 из 348 детей после операции по перетяжке и оказалась эффективной у 75% детей с рецидивирующим НАО.
Ни у одного из детей симптомы не исчезли, ни одному из них не потребовалось повторное втягивание, и не было выявлено корреляции между подходом POMM и общей анальной функцией.
4. миэктомия внутреннего сфинктера (ISM) была описана как случай из практики, и у большинства детей есть социальные проблемы, связанные с анальной импакцией кала. Эту процедуру следует выполнять с осторожностью.
Процент излечения при HAEC выше, чем при консервативном лечении, а оперативная энтеростомия является эффективным способом спасения жизни ребенка, поскольку у врожденно тупых детей плохая динамика кишечника и низкая жизнеспособность, что затрудняет получение нормальной функции кишечника.
В целом, несмотря на растущее понимание патогенеза и факторов риска HAEC, полностью предотвратить HAEC до и после операции пока не представляется возможным. Декомпрессия кишечной трубки, антибиотики и ирригация толстой кишки остаются основой лечения острого ХАЭК. При рецидивирующем ХАЭК хирургические вмешательства, такие как ПОММ и инъекции ботулотоксина, могут быть рассмотрены на основании исключения органической патологии. Однако, если HAEC не отвечает на фармакологические и хирургические вмешательства, единственным вариантом в конечном итоге является энтеростомия. Что касается лечения, то необходимо быть бдительным, чтобы отличить его от СРК, хотя это сопутствующее заболевание встречается редко.