Язвенный колит (ЯК) — это воспалительное заболевание прямой и толстой кишки неизвестной этиологии, также известное как неспецифический колит. Заболевание характеризуется неясными болями и дискомфортом в нижней части живота, учащенным стулом со слизью и кровью в стуле. Заболевание характеризуется непрерывным диффузным хроническим экссудативным и геморрагическим воспалительным и язвенным поражением слизистой и подслизистой оболочки толстой кишки, редко с вовлечением мышечной и слизистой оболочки.
Заболевание широко распространено в Северной Европе и Америке, а в последние годы наблюдается тенденция к росту заболеваемости в Китае, где за последнее десятилетие число случаев заболевания увеличилось в 3,08 раза. По имеющимся данным, за рубежом возраст начала заболевания составляет около 30 лет, в то время как пиковый возраст начала заболевания в Китае составляет 40,7 лет, при этом соотношение мужчин и женщин примерно одинаково. Причина заболевания изучена недостаточно хорошо, в основном это теория бактериальной и вирусной инфекции, генетическая теория и т.д. Также есть данные, что заболевание может относиться к аутоиммунным заболеваниям, и может быть связано с расой, психологическими факторами, курением и диетой.
В настоящее время лечение ЯК в основном фармакологическое, но значительное число пациентов все еще нуждается в хирургическом лечении, когда медикаментозное лечение неэффективно или возникают серьезные осложнения. С дальнейшим улучшением понимания болезни и постоянным совершенствованием методов диагностики и лечения хирургическое лечение играет все более важную роль в лечении заболевания, что позволяет улучшить качество жизни большего числа пациентов.
1. история хирургического лечения ЯК
В 1893 году Mayo впервые применил колостомию для лечения ЯК, а в 1909 году Keele и Weir использовали стому прямой кишки или аппендикулярную стому для орошения больного участка кишечника лекарственными препаратами. В 1944 году Альфрид и Зигфрид сообщили о мешке для стомы, созданном пациентом.
Этот мешочек сделан из резины и имеет металлическую резиновую панель, которая помещается на конец стомы. Изобретение стомного мешка и илеостомы стало революционным в хирургическом лечении ЯК. В 1952 году Брук преодолел два основных осложнения илеостомии, выведя наружу подвздошную кишку со стороны стомы: повышенную экскрецию и потерю соли. В 1903 году Лилиенталь попытался наложить илеосигмоидный анастомоз. В 1943 году Стейли Аулетт сообщил об илеоректальном анастомозе и продемонстрировал сохранение части сигмовидной кишки. В 1943 году Staley Aulett сообщил об илеоректальном анастомозе и показал, что сохранение части сигмовидной кишки отрицательно сказывается на восстановлении функции кишечника.
В 1933 году Рудольф впервые попытался наложить илеоанальный анастомоз, а в 1947 году Равич и Сабсон успешно применили его для хирургического лечения ЯК. 1977 год, Матин и др. достигли большого успеха в этой процедуре и продвинули хирургическое лечение ЯК. 1972 год, Кок разработал знаменитую сегментарную илеостомию с эффективным удержанием. . Он разработал двойной U-образный резервуарный мешок в конце подвздошной кишки и соединил стому брюшной стенки с катетером, используя биологическую заслонку для контроля дефекации.
В 1978 году Паркс и Николлс описали илеальный мешочно-анальный анастомоз (ИМАА), который стал стандартной процедурой лечения ЯК и принимается все большим количеством врачей и пациентов.
2. Показания к хирургическому вмешательству и процедуры
Прогноз ЯК в последние годы значительно улучшился, в основном благодаря комплексному медикаментозному лечению и своевременному хирургическому вмешательству. В настоящее время основным методом лечения остается медикаментозный, при этом от 10% до 50% пациентов в конечном итоге нуждаются в хирургическом вмешательстве. Основными показаниями к хирургическому вмешательству являются.
(1) Обширные поражения, которые не поддаются медицинскому лечению;
(2) Сильное кровотечение;
(3) токсический мегаколон;
(4) перфорация
(5) Фульминантный острый ЯК;
(6) Стеноз, вызывающий кишечную непроходимость;
(7) Подозреваемый или подтвержденный рак;
(8) Дети также подлежат хирургическому лечению, если их рост значительно нарушен.
В настоящее время существует пять основных хирургических подходов к оперативному лечению ЯК.
(1) Резекция толстой кишки с илеостомией;
(2) тотальная или субтотальная колэктомия с сохранением прямой кишки (илеоректальный анастомоз или восходящий колоректальный анастомоз);
(3) Тотальная колэктомия и проктоколэктомия с илеоанальным анастомозом;
(4) Тотальная колэктомия и резекция прямой кишки со стомой из подвздошного мешка (стома Кока);
(5) тотальная колэктомия и резекция прямой кишки с анастомозом илеального мешка (IPAA).
3. Оценка хирургических подходов
3.1 Илеостомия при резекции толстой кишки
Эта процедура используется для пациентов с полным ЯК толстой кишки или тех, кто находится на длительном приеме гормонов с более тяжелой формой заболевания. Хотя резекция толстой кишки является полноценным лечением, постоянная послеоперационная илеостомия нелегко поддается лечению и трудно воспринимается пациентами. Стома Кока реже используется в Китае, и большинство пациентов после операции полностью контролируют отхождение газов и фекалий, без раздражения кожи и неприятного запаха вокруг стомы, но пациенты испытывают неудобства из-за стомы в брюшной полости и необходимости вставлять катетер несколько раз в день для руководства дефекацией и истощения. Такие осложнения, как кровотечение, воспаление и парастомальная грыжа, могут возникнуть у 30% пациентов.
3.2 Тотальная или субтотальная колэктомия илеоректальный анастомоз или восходящий колоректальный анастомоз
Процедура проста и легко выполнима, но остатки прямой и ободочной кишки все еще имеют возможность рецидива и риск развития рака, поэтому эта процедура подходит только для тех, у кого менее серьезные поражения восходящей ободочной или прямой кишки, и пациент в состоянии находиться под тщательным регулярным наблюдением. Самым большим недостатком илео-анального анастомоза является увеличение частоты стула, что трудно принять пациентам, и эта процедура постепенно прекращается после клинического применения процедуры IPAA.
3.3 Тотальная резекция толстой и прямой кишки илеальный мешочно-анальный анастомоз (IPAA)
Это более желательная процедура, которая используется с 1978 года и избавляет большинство пациентов от боли в стоме. Он не только лечит ЯК, но и в долгосрочной перспективе сохраняет способность пациента контролировать движения кишечника и способность испражняться через задний проход. Качество жизни намного лучше, чем у пациентов с илеостомией. Поскольку подготовка мешочка требует высокой квалификации, ее должен проводить врач с определенным опытом. Конкретный тип мешка следует выбирать в зависимости от степени освобождения илеоцекальной зоны, ширины таза пациента, а также опыта и практики хирурга.
Размер мешочка имеет тесную связь с послеоперационной функцией. Типы подвздошных мешков: J и H — двухтумбовый, S — трехтумбовый и W — четырехтумбовый. Если привязь достаточно длинная, можно использовать тип J, и наоборот, тип S. Мешки типов J и H относительно просты в эксплуатации, но их объем мал и количество стула после операции велико. Мешки типа S имеют больший объем и количество стула после операции мало, но операция относительно сложна и частота возникновения пахиита высока. Наиболее часто используется J-образный мешок, прямая кишка сохраняется редко.
Частота осложнений МПАА колеблется от 13% до 59% (10-12). Различные показатели заболеваемости связаны с хирургической техникой, типом резервуарного мешка и техникой, используемой для анастомоза резервуарного мешка. Использование анастомотической техники связано с меньшим количеством осложнений и лучшей послеоперационной функцией (13).
Griffin (14) исследовал качество жизни 585 пациентов с ЯК, получавших МПАА в течение 10 лет, и обнаружил, что у мужчин и более молодых пациентов качество жизни было лучше, чем у других пациентов. Keighley сообщил о 5-летнем успехе в 82% и 10-летнем успехе в 72% у 154 пациентов с ЯК, получавших МПАА при длительном наблюдении, при этом основной неудачей была хроническая инфекция у 29% и удовлетворительное качество жизни у 81% пациентов. Rintala проследил за 29 педиатрическими пациентами с ЯК, получавшими лечение с помощью МПАА, предположив, что осложнения МПАА высоки и поэтому их следует выбирать с осторожностью у педиатрических пациентов с ЯК.
3. 4 Лечение токсического мегаколона
При ведении пациентов с токсическим мегаколоном, несмотря на то, что операция декомпрессии подвздошно-воротниковой отводящей стомы со стомой брюшной стенки толстой кишки (отверстие толстой кишки) может облегчить процедуру и сократить оперативное время, трудно послойно подшить расширенную стенку тонкой кишки к стоме брюшной стенки, а выполнение тотальной колэктомии для сохранения прямой кишки не увеличивает смертность. Необходимо предотвратить интраоперационное загрязнение брюшной полости в результате перфорации кишечника.
Смертность при экстренной операции по поводу токсического мегаколона, по общим данным, составляет 8,7%, при тотальной колэктомии — 6,1% и тотальной колэктомии и резекции прямой кишки — 14,7%, что позволяет предположить, что в экстренной ситуации операция должна быть относительно консервативной, сохранять прямую кишку и выполнять илеоанальный анастомоз на втором этапе.
Оценки процедуры в последние годы включают.
(1) Форма накопительного мешочка отличается, но в целом нет разницы в функции, и осложнения операции схожи. В долгосрочной перспективе количество опорожнений кишечника имеет мало общего с объемом и формой мешка. Поэтому простой J-образный резервуарный мешок и использование анастомозов представляются более предпочтительными.
(2) Ранний акцент на сохранении около 1 см слизистой выше зубчатой линии для облегчения контроля функции кишечника в настоящее время не кажется оправданным, и существует потенциальный риск развития рака в этом участке слизистой, поэтому большинство ученых считают, что лучше полностью удалить слизистую прямой кишки.