Аннотация Дегенеративный процесс поясничного отдела позвоночника обычно приводит к ригидности, но в целом он стабилен и в редких случаях нестабилен. Скольжение поясничного позвонка является основной формой дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника, проявляющейся в виде горизонтального смещения одного позвонка относительно другого позвонка или более распространенного дегенеративного сколиоза. Все формы нестабильности поясничного отдела могут привести к боли в пояснице и пережатию нервов. В большинстве случаев нестабильность, вызванная дегенерацией, проходит самостоятельно и может быть вылечена нехирургическим путем, хотя, конечно, иногда бывают прогрессирующие и относительно тяжелые симптомы, которые необходимо снимать хирургическим путем. 1. Введение Боль в пояснице — очень распространенное явление, более 70% людей в развитых странах мира, вероятно, испытывали простую боль в пояснице, причем наиболее частый возраст — 34-44 года. Большинство болей в пояснице такого типа являются самоограничивающимися, и основной целью любого специалиста по лечению позвоночника является восстановление пациента до относительно комфортного состояния с минимально возможным количеством вмешательств. В этом процессе все специалисты по позвоночнику не должны оставлять камня на камне, чтобы найти единственную точку провокации боли, прежде чем можно будет назначить успешное лечение. При ряде дегенеративных процессов любая одна структура может вызывать боль в пояснице, а боль в ногах может быть вызвана несколькими очагами. В доминоподобном процессе дегенерации позвоночника первой в большинстве случаев возникает дегенерация диска. Межпозвоночный диск выполняет функцию амортизации осевых нагрузок и является важным компонентом функциональных узлов позвоночника. Межпозвоночный диск взаимодействует с синовиальным суставом, обеспечивая движение в сагиттальном и корональном положениях. В процессе дегенерации потеря функции, связанной с диском, снижает механическую стабильность передней функциональной части позвоночника. После потери стабильности вследствие дегенерации диска в больном сегменте может произойти гипертрофия связочных структур из-за увеличения нагрузки и развития новых скручивающих напряжений. Дегенерация грыжи диска и гипертрофированная связка могут уменьшить объем позвоночного канала и привести к спинальному стенозу. По мере нарастания дегенерации синовиальный сустав также дегенерирует и гипертрофируется. Однако, хотя это типичная последовательность дегенерации поясничного отдела, скорость дегенерации в различных областях позвоночника неодинакова. Одна сторона одного и того же сегмента может дегенерировать быстрее, чем другая. Часто считается, что эта асимметричная патология приводит к двум распространенным типам дегенеративной нестабильности поясничного отдела — поясничному спондилолистезу и сколиозу. Конечно, существуют и сложные виды нестабильности позвоночника, например, у одного и того же пациента может быть и дегенеративный сколиоз, и соскальзывание позвонков. Такие состояния часто приводят к значительным функциональным нарушениям и боли. Лечение дегенеративной нестабильности поясничного отдела должно проводиться с полным пониманием жалоб пациента. Пациенты с дегенеративной нестабильностью позвоночника обычно жалуются на боли в пояснице и симптомы нижних конечностей, но редко обращают внимание на деформацию позвоночника. Для спинального хирурга важно направить пациента на консервативное лечение, прежде чем обсуждать необходимость операции и ее объем. Слово «listhesis» греческого происхождения и первоначально означало «скользить»; слово «spondylolisthesis» также означает «скользить». Слово «спондило» также греческого происхождения и имеет сходное значение со словом «спинальный», означающим «позвоночник». Наиболее распространенное направление спондилолистеза — вперед, хотя возможны и другие направления соскальзывания позвонков. В таблице 1 приведены примеры различных терминов, используемых для описания дегенеративного спондилолистеза в зависимости от его направленности. Таблица 1 Типы смещения или соскальзывания позвонков Хотя в данной статье основное внимание уделяется дегенеративным механизмам соскальзывания, Wiltse классифицирует и описывает другие причины переднего соскальзывания позвонков, такие как истмическая расщелина, травматическая, патологическая и диспластическая (врожденная).Все другие типы соскальзывания, описанные Wiltse, обычно связаны с различными формами костного повреждения дуги позвонка.Macnab описывает Спондилолистез с неповрежденной дугой позвонка, поражение, которое первоначально называлось «псевдоспондилолистез» и считалось частью дегенеративного процесса позвоночника наряду с повреждением межпозвоночных дисков и синовиальных суставов. Чаще всего дегенеративный спондилолистез возникает в сегменте L4-5 и, по эпидемиологическим данным, чаще встречается у женщин и людей старше 50 лет [8]. и чаще встречается у афроамериканцев, чем в кавказских популяциях. Объяснить эту демографическую разницу до сих пор не представляется возможным. Есть предположение, что определенные гормональные эффекты делают связки у женщин более вялыми. Возможно, именно по этой причине строение тела детей более подвержено таким проблемам, но точные патофизиологические механизмы, лежащие в основе этого патологического процесса, пока неизвестны. Другие факторы, которые могут способствовать развитию дегенеративного спондилолистеза, включают различия в ориентации синовиальных суставов в разных регионах и различия в силовых линиях таза у мужчин и женщин. Синовиальные суставы в L4-5, как правило, расположены более сагиттально, тогда как L5S1, как правило, более коронально. Различия в расположении синовиальных суставов в сегменте L4-5 позволяют костной блокаде и снижают сопротивление скольжению в сагиттальном положении. Кроме того, из-за высокой подвижности этого сегмента чаще встречаются остеоартритические поражения. Matsunaga et al. проследили за 145 пациентами с соскальзыванием позвонков, все из которых прошли не менее 10 лет нехирургического лечения. Результаты показали, что у 34% пациентов наблюдалось прогрессирование спондилолистеза, однако авторы не обнаружили корреляции между изменениями клинических симптомов и прогрессированием спондилолистеза. На рисунке 1 представлена система градации тяжести поясничного спондилолистеза. По мере дегенерации и разрушения диска боль в пояснице у пациента стихает. Кроме того, у пациентов с разрушенными дисками не было отмечено дальнейшего увеличения скольжения. Из пациентов, у которых изначально не было неврологических симптомов, 76% не имели неврологических повреждений через 10 лет. Напротив, у 85% пациентов, изначально имевших неврологические повреждения, наблюдалось ухудшение неврологической функции в течение последующего наблюдения. Рисунок 1 Чем выше степень смещения позвонков, тем выше класс соскальзывания. 1 класс — <25%; 2 класс - 25%-50%; 3 класс - 50%-75%; 4 класс - 75%-100%; и 5 класс - >100%. Если дегенеративное поясничное соскальзывание обычно проявляется как нестабильность одного сегмента, то дегенеративный сколиоз — это общая нестабильность. В отличие от идиопатического или врожденного сколиоза, дегенеративный сколиоз поясничного отдела позвоночника редко связан со структурными деформациями тела позвонка. Этот изгиб возникает в результате нарастающей дегенерации в нескольких сегментах. Дегенеративный сколиоз может быть следствием остеопороза, остеохондроза, патологических изменений при остеоартрите, стеноза позвоночного канала, деформации хрящевой пластинки, компрессионных переломов, асимметричной ориентации костно-суставных соединений и соскальзывания (особенно бокового смещения), но прямой корреляции между дегенеративным сколиозом и каким-либо из этих дегенеративных изменений не доказано. Если в зрелом возрасте позвоночник при визуализации прямой и постепенно развивается искривление по мере дегенерации, это лучший признак для дифференциации от идиопатического сколиоза взрослых. В отличие от дегенеративного сколиоза, при котором обычно преобладает искривление нижней части спины, нелеченые идиопатические деформации у взрослых, как правило, имеют преимущественно грудное искривление. Робин и др. изучали распространенность дегенеративного сколиоза в долгосрочном исследовании, в котором 554 человека в возрасте от 50 до 100 лет были подвергнуты рентгенографии для определения наличия, морфологии и прогрессирования сколиоза у пожилых людей, а также для изучения корреляции между дегенеративным сколиозом поясничного отдела позвоночника и остеопорозом и болью в пояснице. Эти испытуемые были отобраны из общей популяции из 3600 человек, все с полными данными визуализации, в течение 13 лет клинической работы. Было установлено, что 70% испытуемых имели различную степень сколиоза, но сколиоз более 10° наблюдался только у 1/3 испытуемых, при этом не было случаев искривления более 20°. Во время наблюдения у 10% испытуемых без предшествующей деформации развился сколиоз. У 46% испытуемых сколиоз увеличился не менее чем на 4°. У некоторых испытуемых с предыдущим сколиозом сколиоз прогрессировал более чем на 10°, в среднем на 7° (3°-18°). Ремиссии сколиоза не наблюдалось ни у одного испытуемого. В целом, у пожилых пациентов сколиоз прогрессирует тем сильнее, чем больше его величина. Полученные данные показывают, что нет прямой корреляции между наличием и прогрессированием сколиоза и остеопороза. Также нет прямой корреляции между сколиозом и болью в пояснице, между сколиозом и дегенеративными изменениями в позвоночнике при визуализации, но есть тенденция к тому, что чем сильнее боль, тем более выражена деформация. В аналогичном исследовании Pritchett и Bortel рассмотрели 200 пациентов с клинически более выраженным сколиозом, в среднем 24° (14°-60°). 1/4 пациентов имели значительный сколиоз, превышающий 35°. У всех пациентов были выявлены остеохондроз, сужение межпозвонкового пространства, склероз концевых пластинок и ротация позвонков. Среди пациентов с искривлением ротация позвонков (рис. 2) составила 21% для 1 степени; 67% для 2 степени; и 12% для 3 степени. 111 пациентов (55,5%) имели дегенеративное соскальзывание позвонков. 1/3 пациентов имели дегенеративное соскальзывание L4 и L5, а 10 пациентов имели мультисегментарное соскальзывание. 78 пациентов имели боковое смещение, в основном в сегментах L3-4 и L4-5. Во время проведения исследования у 41 пациента была получена серия данных визуализации более чем за 10 лет, что позволило оценить прогрессирование искривления. У большинства пациентов (73%) средняя прогрессия искривления составляла 3° в год. Начальный угол Кобба, степень ротации теменных позвонков, боковое смещение и отношение поясничных позвонков к линии подвздошного гребня давали хорошие прогнозы. Все кривые прогрессируют, если линия подвздошного гребня проходит через щель L4-5 или лежит ниже нее, а позвонки повернуты на ≥2°. Другие факторы прогрессирования искривления включали исходное искривление, угол Кобба ≥30° или боковое смещение ≥6 мм. У всех пациентов с относительно стабильным искривлением линия подвздошного гребня проходила через тело позвонка L4. Эти ориентиры для визуализации описаны далее, как показано на рис. 3. Рис. 2 Степень ротации позвонков можно оценить на ортогональной рентгенограмме. Сначала находят дугу позвонка и определяют 0 градусов, если положение и морфология дуги нормальные; 1 градус, если дуга находится в нормальном положении, но имеет небольшой наклон; трисекцию тела позвонка проводят через тело позвонка, проводя отвесную линию и отмечая среднюю линию тела позвонка. 2 градуса и 3 градуса, если дуга проходит через первую трисекцию и среднюю линию соответственно; 4 градуса ротации, если тело позвонка продолжает вращаться и дуга постепенно смещается за среднюю линию ко второй трисекции. Рис. 3 Пациентка — 52-летняя женщина с правосторонней болью в ноге преимущественно в доминантных областях L3 и L4, связанной с болевой дисфункцией поясницы в течение нескольких лет. Рисунки А и Б — рентгенограммы в положении стоя. На рисунке B, ортопантомограмма стоя, показаны множественные факторы риска прогрессирования изгиба в пояснице, такие как угол Кобба ≥30°, боковое смещение ≥6 мм и линия гребня подвздошной кости через или ниже щели L4-5. На рисунках C и D представлены Т2-взвешенные МРТ-изображения. У этого пациента значительный стеноз латеральной подкожной ямки с правой стороны. На рисунках E и F показаны снимки через 2 года после сильного сращения с внутренней фиксацией, когда у пациента была лишь слабая боль в пояснице и полное облегчение боли в ноге. 3. Клинические признаки и симптомы у пациентов с дегенеративной нестабильностью поясничного отдела Пациенты с симптоматическим дегенеративным соскальзыванием, независимо от типа, могут иметь боль в пояснице в качестве основной жалобы. Поскольку все пациенты имеют жалобы на аксиальную боль в пояснице, часто бывает трудно определить истинную точку провокации боли [20]. Поскольку нестабильность позвоночника является результатом сочетания дегенерации дисков и дегенерации синовиальных суставов, оба эти фактора могут сами по себе приводить к боли. Принято считать, что если боль исходит из диска, то симптомы усиливаются при наклоне вперед, так как это действие нагружает диск в осевом направлении и повышает давление внутри диска. С другой стороны, считается, что боль в синовиальном суставе усиливается при заднем разгибании и вращении позвоночника и часто связана с паравертебральным давлением. Пациенты с дегенеративным соскальзыванием могут также иметь нейрогенную хромоту или нейрогенные признаки и симптомы. Непосредственной причиной обоих состояний является пережатие нерва — патологическое изменение, возникающее в результате соскальзывания, грыжи диска, гипертрофии связки ligamentum flavum и выпячивания кости из остеоартритических разрастаний синовиального сустава в позвоночный канал, что приводит к уменьшению объема позвоночного канала. Боль при стоянии или ходьбе, судороги и ощущение тяжести в нижних конечностях — все это клинические признаки нейрогенной хромоты. Эти симптомы в основном локализуются в ягодицах, проксимальной части бедер и голенях и могут сопровождаться онемением и слабостью в нижних конечностях. Пациенты обычно отмечают облегчение боли, когда сидят или наклоняются вперед, чтобы опереться на какой-либо предмет. Например, они могут отмечать облегчение, когда толкают вперед тележку для покупок или делают покупки в продуктовом магазине, и могут проходить более длинные расстояния (знак тележки) [9]. Не существует клинической системы стадирования для оценки тяжести симптомов, поэтому клиницисты спрашивают пациентов, какое расстояние они могут пройти непрерывно, чтобы количественно оценить симптомы. Это, конечно, во многом зависит от выносливости пациента при ходьбе. Физикальное обследование пациента с дегенеративной нестабильностью позвоночника должно начинаться с наблюдения за походкой пациента при входе в консультационный кабинет. Болезненная или декомпенсированная походка при входе обычно является признаком боли в пояснице или ногах. При физическом осмотре у пациента может наблюдаться потеря поясничного лордоза или прямой сагиттальный или корональный дисбаланс. Часто пациент находится в сутулом положении с флексионной контрактурой бедра и атрофией мышц поясницы. Эти особенности часто упускаются из виду при обследовании позвоночника и являются вероятной причиной мышечной усталости при болях в пояснице. Тесты на диапазон движения показывают нормальное или увеличенное переднее поясничное сгибание, в основном из-за межсегментарной гипермобильности и обширной связочной дряблости. У пациентов с тяжелым спондилолистезом остистые отростки пораженных сегментов могут прощупываться в виде отчетливой ступеньки. У пациентов с выраженным дегенеративным сколиозом может наблюдаться выраженная горбатая деформация поясничного отдела позвоночника, а на выпуклой стороне грудного сегмента с дискомфортом можно увидеть выпячивание ребер. Необходимо провести тщательное неврологическое обследование, чтобы исключить поражение нервных корешков. Также необходимо провести тщательное обследование сосудов, чтобы определить, не связаны ли симптомы с патологией периферических сосудов [9]. 3.1 Визуализация Рентгенологическое исследование при нестабильности позвоночника должно включать рентгенографию поясничного отдела в положении стоя с гиперэкстензией-гиперфлексией для определения степени межсегментарной нестабильности при соскальзывании позвонков. Вид в положении лежа с изгибом полезен при идиопатическом сколиозе, но малозначителен при дегенеративном сколиозе. Рентгенограммы разгибания бедра и колена в положении стоя полезны для оценки сагиттального и коронального баланса у пациентов с тяжелыми деформациями. Сагиттальный баланс определяется путем измерения расстояния между драпировкой C7 и заднесупериорным углом крестцовой концевой пластинки. Корональный баланс оценивается путем измерения расстояния между отвесом С7 и среднекрестцовой отвесной линией. Кроме того, на рентгенограмме можно оценить расположение сгибания, размер сгибания, количество вовлеченных сегментов, переднее или боковое соскальзывание вовлеченных сегментов и выраженность ротационной деформации. МРТ необходима пациентам с нейрогенными симптомами или нейрогенной хромотой. У пациентов с деформацией позвоночника может быть сужение центрального позвоночного канала, латеральной подкожной ямки и межпозвонковых отверстий в нескольких сегментах, и все это можно детально оценить на МРТ. Это позволяет связать визуализацию с симптомами пациента и определить сегмент, ответственный за данные симптомы. Кроме того, МРТ может предоставить множество деталей, таких как степень дегенерации дисков в каждом сегменте, что может быть полезно при планировании операции, а также при определении степени хирургического сращения. КТ-сагиттальная и корональная реконструкции миелографии очень полезны для пациентов с тяжелыми ротационными деформациями. КТ-сканирование позволяет получить более подробную информацию о костной анатомии, что может быть полезно при планировании операции. Для пациентов с клаустрофобией и тех, кто не может пройти МРТ из-за наличия металла в теле (например, кохлеарный протез), или когда клипсы аневризмы или металлические скопления в позвоночнике могут вызывать артефакты, КТ миелография может быть вариантом оценки в настоящее время. 4. Консервативное лечение поясничной дегенеративной нестабильности Лечение поясничной дегенеративной нестабильности в первую очередь должно быть консервативным. Неоперативное лечение используется очень часто, но оно в основном эмпирическое и редко подтверждается данными рандомизированных исследований в литературе. Нехирургические методы лечения обычно безопасны по сравнению с хирургическими вмешательствами и обычно обеспечивают облегчение острых приступов боли в пояснице или неврологических симптомов. Предпочтительным и наиболее распространенным методом консервативной терапии является кратковременный отдых с применением безрецептурных препаратов НПВС. Продолжительность отдыха не должна превышать 2-3 недель, длительное сидение может привести к слабости. Применение НПВС в течение этого времени является терапевтическим как при болях в пояснице, так и при радикулите. В сочетании с отдыхом и приемом препаратов типа NSAIDS физиотерапевт может применять такие методы, как импульсно-волновая болевая терапия, массаж, горячие и холодные пакеты, растяжение и вытяжение для купирования острых приступов боли. После периода покоя для пациентов с нейрогенной хромотой программа физиотерапии должна включать упражнения на сгибание, а всем пациентам следует укреплять мышцы нижней части спины, а также аэробные упражнения. Упражнения можно также выполнять на стационарном велосипеде, особенно для пациентов с нейрогенной хромотой, так как теоретически в согнутом положении открываются фораминальные отверстия и уменьшается компрессия дурального мешка, что облегчает симптомы нейрогенной хромоты. Пациентов следует поощрять не только участвовать в этой программе лечения, но и рассматривать ее как часть долгосрочного плана лечения, особенно в случае рецидива боли в пояснице, корешковых симптомов и нейрогенной хромоты. НПВС часто эффективны для облегчения симптомов, вызванных артритом, но за ними также следует тщательно следить, включая некоторые распространенные побочные эффекты, такие как желудочно-кишечный дискомфорт и нефротоксичность. Трициклические антидепрессанты могут быть полезны для пациентов со значительной ночной болью в ногах, а также в качестве вспомогательного средства при хронической боли в пояснице. Аналогичным образом, габапентин и прегабалин могут помочь при нейрогенной боли. Эти препараты также имеют некоторые побочные эффекты, такие как усталость и спутанность сознания. Клиницисты должны внимательно изучить эти побочные эффекты, прежде чем назначать их пожилым людям. Использование наркотических препаратов для лечения боли в пояснице все еще вызывает споры, в основном из-за того, что эти препараты вызывают привыкание. Если эти препараты будут применяться в течение длительного периода времени, необходимо проконсультироваться с отделением обезболивания, не только из-за привыкания, но и для того, чтобы пациент знал, что со временем может развиться устойчивость к препарату и клиническая эффективность снизится. Спинальные ортезы также могут быть использованы для лечения боли в пояснице. Этот метод в основном используется у пациентов с дегенеративным сколиозом для симптоматического облегчения, и стоит отметить, что это устройство никогда не было показано для остановки прогрессирования деформации кривизны или соскальзывания у взрослых. Облегчение боли может быть вызвано балансирующим эффектом от дискомфорта при ношении брекета или результатом расслабления мышц туловища. Пациенты, носящие брейсы, должны регулярно тренировать мышцы поясницы, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение состояния мышц. Спинальные инъекции — еще один вариант нехирургического лечения. В зависимости от пациента, врачи могут выбрать различные методы инъекций, такие как эпидуральные стероидные инъекции, синовиальные блокады, блокады нервных корешков и закрытие болевых точек. Эпидуральные стероидные инъекции широко используются у пациентов со спинальным стенозом со спондилолистезом или без него. Теоретическое преимущество заключается в основном в облегчении боли в пояснице и нервных корешках. В литературе нет сообщений о применении эпидуральных стероидных инъекций у пациентов с простым соскальзыванием позвонков или дегенеративным сколиозом. В литературе также нет доказательств клинической эффективности в течение 3 лет. Everett et al [23] провели систематическую оценку литературы, касающейся нехирургического лечения сколиоза у взрослых, и пришли к выводу, что физиотерапия, корригирование и массаж имеют уровень доказательности IV, а инъекции стероидов — уровень доказательности III. Нехирургическое лечение дегенеративной нестабильности позвоночника, хотя и не имеет достаточных доказательств, может помочь улучшить функциональное состояние пациентов. Во время консервативного лечения пациенты могут работать над снижением веса, оптимизировать сопутствующие заболевания и бросить курить, если они курят. После периода консервативного лечения врач имеет возможность продолжить общение с пациентом, чтобы уточнить его ожидания относительно нехирургического и хирургического лечения. Также можно обсудить тип, степень, риски и возможные преимущества хирургического вмешательства. Наконец, если пациенту все-таки потребуется операция, этот период консервативного лечения может сделать пациента более подготовленным к операции, что может улучшить конечный клинический результат. 5. хирургическое лечение дегенеративной нестабильности поясничного отдела: от односегментного спондилолистеза до реконструкции сложного сколиоза Важно, чтобы хирург поддерживал хорошую связь с пациентом. Хирургическое вмешательство следует рассматривать только в том случае, если постоянная или рецидивирующая боль в пояснице приводит к значительному снижению или ограничению повседневной активности и если консервативное лечение не дало результатов. Кроме того, у пациентов с дегенеративным сколиозом прогрессирование деформации может привести к сагиттальному и корональному дисбалансу, что также является показанием к операции. Оператор и пациент должны взвесить наилучший вариант хирургического вмешательства, который обеспечит лучшее качество жизни пациента. Декомпрессионная хирургия является основным методом лечения симптоматического спинального стеноза. Несколько исследований показали, что ламинэктомия при дегенеративном спондилолистезе имеет хороший клинический результат с отличным показателем более 80%, однако это только декомпрессивная процедура. Обширная декомпрессия может привести к ухудшению клинических результатов, особенно в случаях обширной синовэктомии. У пациентов с тотальной синовэктомией отличный показатель составляет всего 33%; у пациентов с сохраненными синапсами отличный показатель достигает 80%; кроме того, показатель увеличивается до 90% при добавлении заднелатерального межпоперечного сращения. В 1991 году Herkowitz и Kur провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование 50 последовательных случаев дегенеративного спондилолистеза, подвергнутых только декомпрессии или декомпрессии + двустороннему заднелатеральному сращению, со средним сроком наблюдения 3 года. У пациентов с декомпрессионным соединением значительно улучшились клинические результаты. В группе декомпрессионного соединения было девять случаев псевдоартроза, и все пациенты с псевдоартрозом имели отличный или хороший клинический результат при окончательном наблюдении. Этот результат был подтвержден в исследовании Ghogawala et al [28], которые провели ретроспективный анализ вопроса о том, улучшает ли слияние функциональные результаты через 1 год после операции. Пациенты были в возрасте 50-81 года с дегенеративным спондилолистезом I степени с поясничным стенозом и отсутствием выраженной нестабильности (межсегментарное движение <3 мм). 20 пациентам была выполнена только декомпрессия, а 14 - половая декомпрессия и внутренняя фиксация с задним заднелатеральным сращением. < p=""> Демографические данные, показатели визуализации, функциональный статус (оценка дисфункции по Освестри) и опросник SF-36 для оценки состояния здоровья были схожи в обеих группах на исходном уровне. 93% частота сращения в 1 год, при этом обе процедуры значительно улучшили функциональный результат по сравнению с исходным состоянием по показателям оценки дисфункции по Освестри и SF-36 (p<0,001). значительно улучшили функциональный исход пациентов. Авторы делают вывод, что у пациентов со спондилолистезом поясничного стеноза i степени значительно лучше клинические результаты через 1 год после операции и что большего функционального улучшения можно добиться с помощью фузии. < p=""> В современной литературе оценивались клинические результаты внутренней фиксации с боковым сращением после декомпрессии. Целью хирургического лечения является улучшение клинических результатов, при этом необходимо учитывать стоимость устройств внутренней фиксации и осложнения. В 1997 году Fischgrund et al. опубликовали проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивались клинические результаты только декомпрессивного сращения и внутренней фиксации декомпрессивного сращения. Шестьдесят семь пациентов были рандомизированы на обе процедуры со средним сроком наблюдения 2 года. Результаты показали, что внутренняя фиксация позвоночника улучшила частоту сращения (82% в группе с внутренней фиксацией и 45% в группе без внутренней фиксации). Однако существенной разницы в клинических исходах между пациентами, у которых применялась внутренняя фиксация, не было. Что касается краткосрочных исходов, успешное сращение не повлияло на клинический исход пациентов. Долгосрочные последующие исследования Herkowitz и Kurz, Fischgrund и др. и Kornblum и др. показали, что у пациентов с псевдоартрозом клинические исходы были не такими хорошими, как у пациентов с цельным сращением. Авторы пришли к выводу, что прочное сращение способствует хорошему долгосрочному исходу, поэтому внутреннюю фиксацию следует использовать в сочетании с первоначальной операцией для увеличения частоты сращения. В другом исследовании Booth et al [31] выполнили заднюю декомпрессивную фузию с внутренней фиксацией у пациентов с поясничным дегенеративным соскальзыванием позвоночника и оценили частоту осложнений, частоту ревизий, результаты визуализации и удовлетворенность пациентов по итогам 5-летнего наблюдения. Во время наблюдения ни у одного из пациентов не наблюдалось неблагоприятных исходов, таких как неврологический дефицит, формирование симптоматического псевдоартроза (т.е. боль, рентгенологически просвечиваемые полосы и ослабление внутренней фиксации), рецидивирующий стеноз сросшегося сегмента или прогрессирование степени соскальзывания. Atlas et al [32] представили данные более длительного периода в проспективном обсервационном когортном исследовании группы пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника, получавших хирургическое или нехирургическое лечение, соответственно, и наблюдавшихся в течение длительного периода 8-10 лет. Результаты не выявили существенных различий между двумя группами в отношении облегчения боли в пояснице, улучшения основных симптомов и удовлетворенности текущим состоянием, независимо от того, какое лечение было выбрано изначально — нехирургическое или хирургическое. Однако облегчение боли в ногах и улучшение функционального состояния, связанного с поясницей, было лучше у пациентов, которым изначально было проведено хирургическое лечение. Андерсон и другие [33] недавно сообщили о лучших клинических результатах при применении межспинного декомпрессионного устройства у пациентов с поясничным дегенеративным соскальзыванием позвонков по сравнению с нехирургическим лечением. Только 12% пациентов в группе нехирургического лечения имели благоприятный исход через 2 года, в то время как при использовании межспинного устройства для декомпрессии позвоночника значительного улучшения удалось добиться у 63,4% пациентов. Для обоснования рутинного применения этого устройства, особенно у пациентов с нестабильностью, такой как дегенеративное скольжение и сколиоз, все еще необходимы более долгосрочные данные. Однако, в конце концов, это дает возможность решить проблему с помощью меньшей процедуры, особенно у пожилых людей, которые имеют больше сопутствующих заболеваний и часто с трудом переносят более крупные процедуры, такие как декомпрессивное сращение. Такие же деформации, как сколиоз, вызванный мультисегментарной дегенеративной нестабильностью поясничного отдела позвоночника, требуют декомпрессии в сравнении с декомпрессией в сочетании с фузией. Как и при других деформациях позвоночника, показаниями к операции являются тяжелые симптомы, нестерпимая боль, например, осевая боль в пояснице, нейрогенная хромота или радикулит. У пациентов с деформациями позвоночника важно обратить внимание на прогрессирование деформации, которая может привести к прогрессирующим функциональным нарушениям. Симптомы должны включать значительные ограничения в деятельности повседневной жизни, поскольку хирургическое лечение деформации часто является сложным, а осложнения могут возникать чаще, особенно у пожилых людей и у пациентов с худшим состоянием здоровья. Были проведены исследования мультисегментарной нестабильности и сколиоза с использованием только декомпрессии, но это были серии случаев с небольшим размером выборки и нерандомизированные клинические исследования, в которых оценивались в основном функциональные результаты по отзывам пациентов.Frazier et al. сообщили о 19 случаях дегенеративного сколиоза, 15 из которых подверглись только декомпрессии, и все они имели по крайней мере 15° искривления, но большинство из них были умеренными. Авторы обнаружили, что предоперационный сколиоз не коррелировал с улучшением боли в ногах и способности ходить после операции только декомпрессии, но послеоперационное облегчение боли в пояснице у этих пациентов было еще меньше. Аналогичным образом, не было выявлено корреляции между клиническим исходом и послеоперационным прогрессированием кривизны. Nasca et al [35] сообщили о девяти пациентах в возрасте 47-74 лет, которым была выполнена внутренняя фиксация с декомпрессионным сращением. У шести пациентов были хорошие клинические результаты, у трех — плохие. marchesi и Aebi [36] наблюдали 27 пациентов с задней внутренней фиксацией, и 86% пациентов были удовлетворены результатами в плане облегчения боли и функции ходьбы. С точки зрения облегчения боли и функции ходьбы, 86% пациентов были удовлетворены результатами. Аналогичным образом, Simmons и Simmons наблюдали 40 пациентов с дегенеративным поясничным сколиозом, всем им было выполнено заднее сращение с внутренней фиксацией, хотя у 83% были послеоперационные симптомы нижних конечностей, а 93% жаловались на отсутствие или минимальную боль в нижних конечностях после операции. Grubb et al. сообщили о 25 случаях дегенеративного сколиоза: 20 пациентов перенесли заднее сращение позвоночника с внутренней фиксацией, один — переднее сращение и четверо — комбинированные передние и задние операции. 20 пациентов перенесли заднее сращение только на крестце, при этом частота псевдоартикулярных образований составила 40%. Боль в пояснице сохранялась в большинстве случаев. Частота ревизионных операций через 4 года после операции составила 36%. Источник постоянной боли обычно удавалось определить, поэтому частота ревизионных операций была относительно высокой. В исследовании не удалось сравнить клинические результаты между подгруппами из-за небольшого размера выборки, а удовлетворенность пациентов при 4-летнем наблюдении составила 70-80%. Существуют и другие хирургические подходы, большинство из которых не подкреплены объективными доказательствами. Постаккини [39] выдвинул гипотезу, что пациенты с нейрогенной хромотой, без или только с очень слабой болью в пояснице и слабым искривлением могут быть вылечены только декомпрессионной операцией. Однако большинство пациентов должны подвергаться декомпрессии с двусторонней внутренней фиксацией. Vaccaro и Ball пришли к выводу, что одна только декомпрессия может привести к дальнейшему коллапсу, нестабильности и ухудшению боли в пояснице и невропатической боли. Поэтому операция декомпрессионного слияния должна быть вариантом для большинства пациентов. Как правило, все пациенты с неврологическими симптомами должны подвергаться декомпрессионной операции. Сращение с внутренней фиксацией или без нее должно быть ориентировано на наличие прогностических признаков, связанных с прогрессированием искривления, как показано на рис. 2 и 3. В частности, стеноз канала, связанный с дегенеративным сколиозом, может присутствовать на вершине кривой или в компенсаторной кривой. В свою очередь, эти симптомы могут также возникать при боковом смещении >5 мм или соскальзывании вперед. Для декомпрессии такой компрессии может потребоваться обширная локальная декомпрессия, которая может привести к дальнейшей нестабильности. Если у пациента нет значительного коронального или сагиттального дисбаланса, сращение должно быть ограничено декомпрессированным сегментом. Однако не существует хороших рекомендаций, которые помогли бы хирургам в принятии решения о лечении. Задние межтеловые процедуры, такие как заднее поясничное межтеловое сращение или трансфораминальное межтеловое сращение, по-прежнему ценны, особенно для коррекции деформаций коротких сегментов. Эти процедуры позволяют провести непрямую декомпрессию межпозвонковых борозд и могут увеличить шансы на сращение в тех областях, где была проведена обширная задняя декомпрессия. Если проводится только декомпрессия или сращение короткого сегмента, оператор должен знать о возможности дальнейшего прогрессирования сколиоза пациента или даже о необходимости более обширной ревизионной операции в будущем. Обширное сращение должно включать все сегменты нерва, которые декомпрессируются, а также все области структурного искривления. Обычно это требует расширения сращения до грудного отдела позвоночника. Проксимальный конец сращения при сколиозе должен заканчиваться на фиксированном сегменте или на верхнем позвонке коронального или сагиттального искривления позвоночника. В соответствии с этим принципом обычно выбирается Т10 или сегмент верхнегрудного отдела позвоночника. Т10 выбирается потому, что этот сегмент является именно жестким грудным позвонком и окружен грудной клеткой для поддержки. Дистальный конец диапазона фузии часто является сложным выбором для хирурга: L5 или таз. Сращение длинного сегмента не должно останавливаться только на крестце, так как сращение только крестца имеет высокий процент неудач. Хирург должен рассмотреть возможность дополнительного межтелового сращения сегмента L5S1, либо через задний подход, либо только через передний подход, чтобы структурно укрепить сегмент L5S1 и ускорить сращение. 6. В заключение Лечение дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника должно быть индивидуальным в соответствии с целями и качеством жизни пациента, с учетом его симптомов, физического состояния и функциональных недостатков. Существует множество вариантов нехирургического и хирургического лечения. После завершения физического обследования в первую очередь следует рассмотреть нехирургические методы, включая отдых, медикаменты и физиотерапию. Если пациент с поясничным спондилолистезом решит подвергнуться хирургическому вмешательству, оператору необходимо будет определить, будет ли проводиться декомпрессия или декомпрессионное сращение. При планировании операции по поводу дегенеративного сколиоза необходимо тщательно продумать необходимость и степень сращения, включение крестца, необходимость передней структурной поддержки и необходимость остеотомии для исправления деформации.