Факторы риска
-В свое время считалось, что переливание крови является основной причиной инфекций, передающихся через кровь, у пациентов, находящихся на гемодиализе.
-В настоящее время нозокомиальная перекрестная инфекция считается основной причиной заражения вирусом гепатита у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе
-Длительность диализа оказывает независимое влияние на инфицирование ВГВ и ВГС
-Длительный диализ является основным фактором риска увеличения инфицирования ВГС, при этом анти-ВГС позитивность увеличивается с 12% до 37% при увеличении продолжительности диализа
-Относительно однородные серологические подтипы ВГВ и ВГС в одном диализном центре были обнаружены
-Около 102-103копий/мл ВГВ присутствует в окружающей среде и на поверхностях устройств в ВГВ-положительных диализных центрах
-Уровень инфицирования гепатитом В среди североамериканских пациентов с HD в 4-5 раз выше, чем уровень положительных тестов на HBsAg
-Вероятность оккультной инфекции ВГВ выше у HBcAb-положительных пациентов, чем у отрицательных.
Клинические особенности
-HBV
-Инкубационный период 45-160(120) дней
-В основном бессимптомно
-Летаргия, плохой аппетит, тошнота, боль в животе, желтуха, кожная сыпь, артралгия
-15-25% цирроз или рак печени
-Взрослые чаще выздоравливают после инфекции, хронической у пациентов на гемодиализе
-HCV
-Инкубационный период 14-180(45) дней
-В основном бессимптомно
-Зачастую повышенный уровень АЛТ в крови предшествует положительной серологии ВГС
-10-20% цирроз печени через 20-30 лет
-75-85% становятся хроническими
Внутренние нормы мониторинга
- Новые пациенты, впервые начинающие диализ, или пациенты, переведенные из других центров, должны пройти обследование на гепатит В, гепатит С, сифилис и ВИЧ-инфекцию до начала лечения. Для HBV-антиген-положительных пациентов следует провести дополнительные анализы на HBV-ДНК и показатели функции печени, а для HCV-антитело-положительных пациентов следует провести дополнительные анализы на HCV-РНК и показатели функции печени. Вести оригинальные записи и регистрировать результаты анализов пациента.
Протоколы внутреннего мониторинга
-Форма согласия на проведение диализа
-Пациенты с гепатитом В и С должны быть разделены на отдельные аппараты для изолированного диализа
-Пациентов с вирусным гепатитом В, гепатитом С, ВИЧ и сифилисом нельзя повторно вводить в диализный аппарат.
Внутренние нормы мониторинга
-Пациенты на длительном диализе должны проверяться на маркеры вирусов гепатита В и С раз в 6 месяцев; оригиналы записей должны храниться и регистрироваться.
-Количественное тестирование HBV-DNA и HCV-RNA следует проводить у гемодиализных пациентов с необъяснимым аномальным повышением печеночных трансаминаз.
Протоколы внутреннего мониторинга
-Если во время диализа у любого пациента выявляется положительный результат на гепатит В или С, близкие контакты должны быть немедленно проверены на маркеры гепатита В и С.
-Для пациентов, подвергшихся воздействию гепатита В или С с подозрением на возможную инфекцию, повторите тестирование на вирусные маркеры через 1-3 месяца, если тест на вирус отрицательный.
Стандартные меры предосторожности CDC — применение гемодиализа
-При контакте с пациентами следует надевать перчатки и регулярно менять их после работы с пациентом
-Не следует прикасаться к поверхностям окружающей среды перед проколом пациента
Избегайте совместного использования одноразовых предметов, таких как подносы, манжеты для измерения артериального давления, щипцы, ножницы и т.д.
-строгое разделение между чистыми и загрязненными зонами диализного центра
-Чистка и дезинфекция диализных отделений, включая инструменты, поверхности окружающей среды и диализные аппараты, между диализными сменами
-При повторном использовании диализатора соблюдаются соответствующие процедуры
KDIGO — другой голос
-Руководство KDIGO по ведению ЦП, осложненного гепатитом С
-Изоляция пациентов, инфицированных ВГС, не рекомендуется в качестве альтернативы строгим процедурам инфекционного контроля, чтобы избежать передачи возбудителей, передающихся через кровь, осознавая, что получение изоляции делает невозможным полное соблюдение основных гигиенических мер предосторожности, что может привести к передаче других патогенов, кроме ВГС. Выделенные диализные аппараты не рекомендуются для пациентов, инфицированных ВГС.
-Если повторное использование диализаторов неизбежно, рекомендуется повторно использовать диализаторы для пациентов, инфицированных ВГС, но только при условии строгого выполнения и соблюдения процедур инфекционного контроля.
Вакцинация
-Вакцина против гепатита В вырабатывает защитные антитела у 95% привитых
-только 50-60% пациентов, находящихся на гемодиализе, вырабатывают защитные антитела
-Рекомендуемая плановая вакцинация в месяц 0.1.6, по 40 г на инъекцию, внутримышечно в дельтовидную мышцу верхней руки. Двойная доза ревакцинации на 9-м месяце.
-Нет вакцины против инфекции ВГС
Меры предосторожности для работников здравоохранения
-Персонал должен знать и соблюдать систему и нормы инфекционного контроля в помещении (центре) очистки крови.
-Маркеры гепатита В и С должны регулярно контролироваться (перед началом работы и каждые 6 месяцев — 1 год) для сотрудников центров очистки крови. Вакцинация против гепатита В рекомендуется для сотрудников, у которых отрицательный результат на гепатит В.
Меры предосторожности для работников здравоохранения
После ранения персонала иглой
Отжимать, промывать, дезинфицировать, одевать, принимать лекарства, заполнять формуляр
При ранениях острыми инструментами, загрязненными кровью или биологическими жидкостями от HBV или HCV положительных пациентов, рекомендуется в течение 24 часов ввести высокоценный иммуноглобулин против гепатита В, а также провести анализ крови на маркеры гепатита В.
Азиатско-Тихоокеанский гепатологический консенсус по гепатиту С
-градация доказательств
- Уровень I Рандомизированные контролируемые исследования
Уровень II-1 Нерандомизированные контролируемые исследования
Уровень II-2 Когортные исследования или исследования с анализом случай-контроль
-Оценка II I 3 Многовременные анализы серий случаев с явно неконтролируемыми исходами
-Гранд III Авторитетное мнение и описательные эпидемиологические исследования
Консенсус
-Образцы, отрицательные по утвержденным методам EIA, могут быть представлены как анти-HCV отрицательные, но обратите внимание, что пациенты на гемодиализе или с перекрывающимися ВИЧ-инфекциями могут быть HCV-RNA положительными и анти-HCV отрицательными (II I2).
-Качественные и количественные анализы HCV-RNA должны исключать контаминацию (II I 2)
-АЛТ:Хроническая инфекция ВГС с повышенным уровнем АЛТ в сыворотке крови свидетельствует о прогрессирующем поражении печени. Однако нормальная АЛТ не исключает значительного заболевания печени, а показатель фиброза (показатель Metravir >2 или Ishak >3) свидетельствует о прогрессирующем заболевании печени.
-Должно быть ясно, что чрезмерное употребление алкоголя и инсулинорезистентность связаны с прогрессированием заболевания, и пациентам следует рекомендовать сократить употребление алкоголя до количества, рекомендованного в рекомендациях ВОЗ. Ожирение и инсулинорезистентность рекомендуется контролировать с помощью физических упражнений и диетических мероприятий для достижения идеального индекса массы тела (ИМТ) (II-2).
Хроническая HCV-инфекция осложняется ГЦК и представляет угрозу для жизни. Мониторинг для раннего выявления ГЦК показан пациентам с циррозом печени (II-2)
-Интерфероновая терапия улучшает естественную историю HCV-ассоциированного цирроза. Пятилетняя частота неудачного ответа составляет 1% среди пациентов, достигших устойчивого вирусного ответа (УВО), и 9,1% среди тех, кто отвечает биохимически (II I 1).
-Лечение острого гепатита С должно быть отложено на 8-16 недель, чтобы можно было наблюдать за наличием спонтанного клиренса, особенно у пациентов с симптомами (II I 1).
- Анализ на генотип ВГС важен для оценки курса лечения и эффективности противовирусной терапии
важнее. (II.1.2).
Консенсус — Гемодиализ и гепатит С
Диализ является фактором высокого риска нозокомиальных инфекций, поэтому для профилактики нозокомиальных инфекций необходимо строго соблюдать обычные меры предосторожности (II-2);
-Серологические и ПЦР-тесты должны регулярно проводиться у пациентов на диализе (II.1.2);
-Серологический скрининг должен регулярно проводиться для сотрудников, находящихся на диализе (II.1.2);
Биопсия печени не является необходимой для пациентов с хроническим гепатитом С, находящихся на диализе, но рекомендуется, особенно когда результаты гистологического исследования влияют на решения о лечении (II-2);
Здравый смысл — гемодиализ и гепатит С
Монотерапия ИФН рекомендуется пациентам с хроническим гепатитом С с болезнью почек в конечной стадии, находящимся на диализе (II.1);
-Пег-ИФН или рибавирин не рекомендуется для пациентов с хроническим гепатитом С с болезнью почек в конечной стадии, находящихся на диализной терапии, за исключением клинических исследований (1I-1);
Терапия интерфероном противопоказана после трансплантации почек (II-2).
Консенсус — перекрывающиеся инфекции
-Рекомендуйте рутинный скрининг на HBsAg у лиц с хронической HCV-инфекцией, особенно у внутривенных наркоманов или других групп высокого риска;
-Практический скрининг на ДНК HBV в сыворотке крови не рекомендуется пациентам с хронической инфекцией HCV, у которых HBsAg отрицательный;
-Скрининг на ГЦК, включая УЗИ печени и АФП, должен проводиться у пациентов с перекрывающимися инфекциями;
-Рекомендации по противовирусной терапии у пациентов с перекрытием HBV и HCV такие же, как и для пациентов с одиночной инфекцией;
Консенсус — перекрытие инфекции
-Перед началом лечения полезно знать, какой вирус преобладает в перекрывающихся инфекциях;
-Пег-ИФН в комбинации с рибавирином рекомендуется для тех, у кого положительные анти-HCV и HBsAg и положительный ПЦР HCV;
-Анти-HCV и HBsAg положительные, но HCV ПЦР отрицательный и значительно HBVDNA положительный, могут лечиться Пег-ИФН и/или нуклеозидными аналогами;
-Вакцинация против гепатита В рекомендуется HBsAg-отрицательным пациентам с гепатитом С.
Сроки проведения внутреннего противовирусного лечения
-HBV-ДНК>105копий/мл (HBV-ДНК>104копий/мл у HBeAg-негативных пациентов)
-АЛТ>2 раз выше верхней границы нормы; при лечении интерфероном уровень АЛТ должен быть <10 раз выше верхней границы нормы, а уровень общего билирубина в сыворотке крови должен быть <2 раз выше верхней границы нормы -Если АЛТ в 2 раза ниже верхней границы нормы, но гистология печени показывает значительный воспалительный некроз. Пациенты с ① и имеющие ② или ③ должны получать противовирусную терапию ----- Руководство по лечению хронического гепатита В Киф - Показания к противовирусному лечению -Киф рекомендует использовать ПЦР для определения уровня HBV-ДНК, чтобы помочь в определении показаний к противовирусному лечению -Пациентам с нормальной АЛТ и HBV-ДНК <105 копий/мл требуется биопсия печени для оценки гистологических поражений; -Пациентам, у которых е-антиген положительный при HBVDNA сыворотки ≥ 20 000 МЕ/мл, е-антиген отрицательный при HBV сыворотки ≥ 2 000 МЕ/мл, и печеночная декомпенсация при HBV сыворотки ≥ 200 МЕ/мл, необходимо начать противовирусную терапию; Все HBV-инфицированные пациенты после трансплантации должны получать лечение ламивудином или ламивудином плюс адефовир. "Стандартное" лечение -Гемодиализ + гепатит В: нуклеозидные противовирусные препараты -гемодиализ + гепатит С: a-INF 3 миллиона ЕД подкожно 3 раза в неделю в течение 1 года