Название заболевания: перекрут желудка Английское название: volvulus of stomach Сокращение: Alias: stomach volvulusICD номер: K31, 8 Классификация: Гастроэнтерология Описание: Нижний конец нормального желудка фиксируется двенадцатиперстной кишкой, а его форма поддерживается гастроспленической связкой, гастродуоденальной связкой, гастрофренической связкой и гастропеченочной связкой, поэтому он не может быть повернут на 180°. Перекрут желудка (volvulus of stomach) — это нарушение нормального механизма фиксации желудка или поражение соседнего органа, которое приводит к смещению желудка Xu Meng в отделении неотложной помощи больницы Qilu Hospital, Shandong University, в результате чего сам желудок подвергается полному или частичному аномальному перекруту по разным осям. Она может быть преходящей и почти бессимптомной, а может привести к обструкции или даже ишемическому некрозу.
Эпидемиология: Berti впервые сообщил в 1866 году, что перекрут желудка был обнаружен у 60-летней женщины при вскрытии. С тех пор В зарубежной литературе описано более 350 случаев заболевания, в то время как в Китае имеются лишь единичные сообщения. Первая успешная хирургическая коррекция перекрута желудка была выполнена Бергом в 1897 году, а первые рентгенологические признаки перекрута желудка были описаны Росселе в 1920 году. Перекрут желудка может произойти в любом возрасте, в одинаковых пропорциях у обоих полов, с пиком заболеваемости между 40 и 60 годами. Около 15-20% случаев перекрута желудка происходит у детей, обычно в возрасте до 1 года, и связано с врожденными диафрагмальными дефектами.
Этиология: Перекрут желудка часто сопровождается параэзофагеальной трещиной, диафрагмальная грыжа считается причиной перекрута желудка, вялость поддерживающих связок желудка, расширение желудка при пилорической или дуоденальной непроходимости, а также близость кардии к пилорусу после полного приема пищи. Все они способствуют перекруту желудка.
Патогенез.
1, в соответствии с ориентацией вращения делится на (1) вдоль длинной оси кручения: то есть кардия и пилорус сустава в качестве оси, поворот вверх. Начало этого типа быстрое, обструкция замкнутого контура, быстрое растяжение желудка.
(2) Лево-правое скручивание: середина большой и малой кривизны желудка используется в качестве оси, и желудок скручивается влево или вправо. Она носит хронический или интермиттирующий характер, а симптомы обструкции не очевидны.
2, в зависимости от объема скручивания делится на (1) полное скручивание: помимо части, прикрепленной к диафрагме, весь желудок скручивается вперед и вверх, большой изгиб в верхней части, расположенной между печенью и диафрагмой, стенка после желудка вперед.
(2) Частичная торсия: в основном дистальнее желудка, частично перекручена вперед или назад.
3, в зависимости от процесса торсия делится на (1) острая торсия: начало острое, тяжелые симптомы.
(2) хроническое перекручивание: постоянное или рецидивирующее, легко принимаемое за язву желудка или хиатальную грыжу пищевода.
Клинические проявления: Клинические симптомы перекрута желудка зависят от его острого и хронического характера, а также от протяженности и степени перекрута.
1. Острый перекрут желудка начинается быстро и проявляется как боль в верхней части живота (поддиафрагмальная) или в левой половине грудной клетки (наддиафрагмальная). У пациентов с поддиафрагмальным перекрутом желудка верхняя часть живота значительно увеличена, в то время как нижняя часть живота остается плоской и нежной, а у пациентов с наддиафрагмальным перекрутом желудка наблюдаются симптомы со стороны грудной клетки, в то время как верхняя часть живота может быть нормальной. Боль в груди может отдавать в руки и шею, сопровождаться одышкой и часто ошибочно диагностируется как инфаркт миокарда. У пациентов с острым перекрутом желудка часто наблюдается постоянная сухая рвота с минимальной рвотой. В 1904 году БоИрхардт описал триаду признаков, характерных для острого перекрута желудка.
(1) Постоянная сухая рвота с небольшим количеством рвотных масс или без них.
(2) Сильная и преходящая боль в груди или верхней части живота с внезапным началом.
(3) Трудности при введении желудочного зонда в желудок.
2. Хроническое перекручивание желудка Пациенты с хроническим перекручиванием желудка часто имеют неспецифические симптомы, такие как желудочный дискомфорт, несварение, чувство жжения, эпигастральная дистензия или урчание в животе, в основном возникающие после еды. Хотя у пациентов редко бывают симптомы ГЭРБ, эндоскопия часто выявляет эзофагит. Боль при периодическом перекручивании желудка похожа на боль при остром перекручивании желудка, но в меньшей степени, и часто ошибочно принимается за панкреатобилиарную именно из-за своего преходящего характера. Хроническое перемежающееся перекручивание желудка следует рассматривать у пациентов с периодической эпигастральной болью при наличии параэзофагеальной грыжи, особенно если оно сопровождается рвотой или сухим потоотделением.
Осложнения.
1, острое перекручивание желудка На поздней стадии может возникнуть закупорка сосудов, некротическая перфорация стенки желудка, сильное желудочно-кишечное кровотечение и даже шок и смерть. Смертность может достигать от 30% до 50%.
2, хроническое перекручивание желудка При небольшом количестве повреждений слизистой оболочки в месте перекручивания или повреждений самого желудка может возникнуть кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
Лабораторные исследования: При возникновении осложнений (кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта) общее количество гемоглобина в обычных анализах крови снижается.
Другие вспомогательные тесты.
1.Рентгенограмма На обзорной пленке грудной клетки и брюшной полости в положении стоя видны две плоскости жидкости и газа, одна в проксимальном отделе желудка под левой гемидиафрагмой, а другая в дистальном отделе желудка в заднем средостении, если присутствует пневмоперитонеум, это говорит об осложнении перфорации желудка.
2. Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью бариевой муки У пациентов с перекрутом оси желудка можно увидеть желудочно-пищеводный переход на аномально низком уровне под диафрагмой, в то время как дистальный отдел желудка расположен цефалически, тело желудка, перекрывающие синусы, кардия и пилорус могут находиться на одном уровне. При перекруте оси органа желудок перевернут, большая кривизна лежит выше малой, дно не соединено с телом желудка, тело желудка деформировано, пилорус направлен вниз, а складки слизистой желудка могут быть перекручены. Нижний конец пищевода обтурирован и показывает резкую тень.
3.Эндоскопическое исследование Эндоскопическое исследование затруднено при перекруте желудка. Можно увидеть, что передняя и задняя стенки желудка или положение большей или меньшей кривизны изменены, а у некоторых пациентов можно обнаружить эзофагит, опухоли или язвы.
Диагностика: Если у пациента наблюдаются вышеперечисленные клинические признаки и подозревается перекрут желудка, рентгеновское исследование часто помогает подтвердить диагноз. При остром перекруте желудка диагноз не вызывает затруднений, если можно предположить заболевание. Если для подтверждения этого пытаются ввести желудочный зонд, его следует вводить медленно и несильно, чтобы избежать повреждения стенки желудка или перфорации. Хронический перекрут желудка труднее диагностировать клинически, так как он не полностью обтурирован, а его симптомы неспецифичны.
Дифференциальный диагноз: Перекрут желудка необходимо дифференцировать от следующих заболеваний.
1. острое расширение желудка Боль в животе не сильная, но преобладает растяжение верхней части живота, тошнота и частая, слабая рвота, рвота содержит желчь и большое количество рвотных масс; может быть вставлен желудочный зонд и выведено большое количество газа и жидкости. У пациентов часто наблюдаются признаки обезвоживания и алкалоза.
2. Хиатальная грыжа Основной симптом — жжение или жгучее ощущение за грудиной, сопровождающееся отрыжкой или извержением. Обычно он возникает в течение 1 ч после еды и может вызывать такие симптомы давления, как одышка, учащенное сердцебиение и кашель. Однако иногда она может сочетаться с грыжей и перекрутом желудка, и рентгенограмма с барием может помочь дифференцировать их.
3, инфаркт миокарда В основном возникает у пожилых пациентов, с тяжелой аритмией, сердцебиением, стенокардией и другой аурой перед приступом, с характерными показателями электрокардиограммы можно отличить от перекрута желудка.
4. рак желудка Боль в верхней части живота слабая, образование в животе находится в основном в верхней части живота справа около пилоруса, в виде узелка.
Его можно отличить от перекрута желудка по рентгеновским признакам или эндоскопии.
5.Пилорическая обструкция Большинство пациентов имеют в анамнезе язвенную болезнь и могут вызывать рвоту пищей, количество рвоты большое, рентгеновское исследование выявляет пилорическую обструкцию, эндоскопия выявляет язву и пилорическую обструкцию.
6. хронический холецистит При неострых приступах пациент приходит с неопределенной болью в верхней части живота и симптомами диспепсии, вызванными употреблением жирной пищи. Имеется давящая боль в правом квадранте, иррадиирующая в правое плечо, но без сильных болей в животе, тошноты и сухой рвоты. Желудочный зонд может быть введен плавно. Положительные результаты могут быть получены при дуоденальном дренаже и холецистографии.
7.Адгезивная кишечная непроходимость Пациент перенес операцию на брюшной полости, у него внезапно появились пароксизмальные боли в животе, прекращение дефекации, запах рвоты, вздутие и боль по всему животу; виден кишечный рисунок, кишечные шумы гиперактивны на ранней стадии и ослаблены на поздней стадии. Желудочный зонд может быть введен плавно, а полость кишечника видна на рентгеноскопии брюшной полости как трапециевидный уровень жидкости.
Лечение.
1, лечение острого перекрута желудка (1) хирургическое лечение: острый перекрут желудка часто требует хирургического лечения. Водно-электролитные нарушения должны быть устранены в первую очередь. Если у пациента наблюдается рвота, сухая рвота, звуки вибрирующей воды или рентгеновское исследование доказывает наличие дилатации желудка, необходимо ввести назогастральный зонд для декомпрессии, а декомпрессия является единственным средством предотвращения рецидива перекрута желудка. Однако пищеводно-желудочный переход часто обтурируется из-за перекрута, и введение назогастрального зонда часто затруднено или невозможно. Поскольку сообщалось о перфорации пищевода или желудка во время интубации, особенно у педиатрических пациентов, рекомендуется избегать принудительной интубации, если интубация затруднена или сопротивляется. Если необходимо предпринять дополнительные усилия, это можно сделать с помощью контрастсодержащего желудочного зонда, направляемого рентгеном.
Если состояние пациента стабильное, возможна экстренная операция. Цели хирургического вмешательства включают декомпрессию желудка, вправление желудочной торсии, фиксацию желудка и коррекцию или устранение возбудителя. Обычно используется трансабдоминальный подход, но трансторакальный подход может быть использован для восстановления и репозиционирования перекрута желудка вследствие травмы диафрагмы. Если обнаружен инфаркт стенки желудка, в зависимости от степени ишемического повреждения желудка выбирается субтотальная или тотальная гастрэктомия. Для иммобилизации желудка обычно рекомендуется передняя фиксация желудка, или, если процедура более опасна, после освобождения перекрута выполняется временная гастростомия.
Операция также должна исправить или устранить провоцирующие факторы, включая диафрагмальные грыжи или выпячивания в брюшной полости, спайки и язвы. Если при эндоскопии у пациента с параэзофагеальной грыжей выявлен эзофагит, хирургическое лечение может также включать антирефлюксные маневры, такие как фундопликация, но это не рекомендуется в качестве рутинной процедуры при перекруте желудка.
(2) Эндоскопическое лечение: Эндоскопия может быть использована для обследования пациента на наличие эзофагита, опухолей или язв. Если назогастральный зонд не может быть введен, его можно декомпрессировать с помощью эндоскопического внутрижелудочного отсоса. Сообщалось о снятии перекрута с помощью эндоскопии как при остром, так и при хроническом перекруте желудка путем фиксации конца эндоскопа и поворота его на 180° при прохождении через перекрут. Недавно Экхаузер и Феррон сообщили об успешном лечении хронической перемежающейся перекрутки желудка с помощью двусторонней чрескожной эндоскопической гастростомии у пациента с хронической перемежающейся перекруткой желудка, при которой два сканера были помещены в тело желудка и синус, и оба сканера использовались вместе для освобождения перекрутки.
Лечение хронической перекрутки желудка Варианты хирургического лечения пациентов с хронической перекруткой желудка сложны. Хирург и пациент должны взвесить все преимущества и недостатки операции. Если хирург не рекомендует операцию или пациент не желает ее проводить, пациент должен знать о возможности развития острого перекрута желудка в будущем и его осложнениях. Хирургическое вмешательство может быть использовано для облегчения неприятных хронических рецидивирующих симптомов и предотвращения их острого проявления и осложнений. Если весь желудок расположен в грудной клетке или имеется параэзофагеальная грыжа, необходимо провести операцию для предотвращения острого приступа. Уже давно было установлено, что железодефицитная анемия связана с большими хиатальными грыжами, и последние сообщения позволяют предположить, что объяснение этой связи заключается в том, что механическое повреждение грыжи при ее скольжении в передне-заднем направлении диафрагмы может вызвать линейную эрозию желудка, поэтому люди с тяжелой сопутствующей железодефицитной анемией также могут быть показанием к операции.
Таннер опубликовал полный обзор хирургического лечения хронического рецидивирующего перекрута желудка. Он и другие авторы рекомендуют при перекруте желудка, иммобилизации желудка и транспозиции поддиафрагмальной ободочной кишки в случае перекрута желудка из-за выпячивания диафрагмы в брюшную полость. Фиксация желудка и восстановление диафрагмальной грыжи необходимы при перекруте желудка по органной оси и «перевернутом» желудке, связанном с параэзофагеальными грыжами. Если эндоскопия выявляет эзофагит, рекомендуется фундопликация. У детей с торакоабдоминальной хиатальной грыжей дефект следует закрывать трансабдоминально. Если обследование выявляет внутреннее повреждение желудка, показана резекция синуса или комбинированная ваготомия, а также гастродуоденальный анастомоз (Billroth I), если дуоденальная культя не подходит для анастомоза или требуется гастроеюностомия (Billroth I). Для предотвращения скручивания выполняется фиксация желудка со смещением толстой кишки, при которой гастроколическая связка рассекается от пилоруса до дна, поперечная ободочная кишка и большой сальник перемещаются к поддиафрагмальной перегородке, а желудок затем фиксируется к печеночной круглой связке и брыжейке поперечной ободочной кишки, что снимает нагрузку высокой диафрагмы на большую кривизну желудка, тем самым уменьшая вероятность рецидива.
Прогноз: Благодаря быстрой диагностике и современному лечению перекрута желудка, смертность от острого перекрута желудка снизилась до менее чем 16%. В литературе сообщается о смертности от 0% до 13% при хроническом перекруте желудка.