Остеотомия Le C Fort I является наиболее часто применяемой методикой в ортогнатической хирургии для исправления различных видов верхнечелюстных деформаций. Клинические результаты многолетней практики показали, что данная методика является безопасной и надежной, однако в силу различных причин все еще встречаются осложнения, даже серьезные, что ограничивает популярность этой методики в Китае. В данном исследовании конусно-лучевая компьютерная томография (Conebeam computed tomography, CBCT) применялась для диагностики верхнечелюстной ортогнатической хирургии, предоперационного проектирования и позиционирования, точного наведения клинической остеотомии, и были получены хорошие результаты, а применение CBCT-направленной верхнечелюстной остеотомии Le Fort I обобщено и проанализировано в этой больнице. 1. Данные и методы 1.1 Испытуемые С марта 2008 г. по октябрь 2010 г. в клинику поступило 84 пациента с деформацией верхней челюсти, 38 мужчин и 46 женщин, в возрасте от 16 до 41 года, средний возраст 23,5 года. Было 58 случаев передне-задней деформации верхней челюсти, включая 4 случая простой ретракции верхней челюсти, 32 случая ретракции верхней челюсти с протрузией нижней челюсти, 3 случая недоразвития верхней челюсти вследствие расщелины губы и неба, 2 случая ретракции верхней челюсти вследствие ангидротической эктодермальной недостаточности, 3 случая простой протрузии верхней челюсти и 14 случаев бимандибулярной протрузии; 10 случаев вертикальной деформации верхней челюсти, включая 6 случаев открытой челюсти и 4 случая синдрома длинного лица; 4 случая право-левой деформации верхней челюсти и 4 случая право-левой деформации верхней челюсти. 4 случая; 16 случаев деформации развития верхней челюсти влево-вправо, 12 случаев деформации асимметрии верхней челюсти и 4 случая отклонения верхнечелюстной плоскости, вызванных синдромом первой и второй w-арки. Всем пациентам была проведена остеотомия Le Fort I, частично сочетающаяся с расщепленной верхнечелюстной остеотомией, или двусторонняя сагиттальная расщепленная остеотомия восходящей ветви нижней челюсти, передняя субапикальная остеотомия нижней челюсти, горизонтальная остеотомия с формированием подбородка и др. Из 84 пациентов 71 пациенту до операции была проведена ортодонтия с использованием ортопедических металлических брекетов и шелковых бантов, 7 пациентам ортодонтия была начата через 2 месяца после операции, 6 пациентов в ортодонтии не нуждались. 1.2 Предоперационное обследование и позиционирование Всем пациентам перед операцией проводили поверхностную томографическую съемку, позиционировали голову в переднем и боковом ракурсах, проводили рутинное наблюдение и позиционирование важных анатомических структур челюстей, таких как высота крыловидного верхнечелюстного симфиза и положение третьего верхнечелюстного отростка. В соответствии с коэффициентом масштабирования изображений на боковых пленках измеряли расстояние от края пириформного отверстия до дистального мезиального корня второго верхнечелюстного моляра в нёбной плоскости для предварительного определения глубины остеотомии медиальной стенки верхней челюсти. С помощью томографа CBCT (производство Корея) были получены трехмерные реконструированные изображения верхней и нижней челюсти, стандартные корональные, сагиттальные и аксиальные виды, мультипланарные реконструированные виды, серийные виды продольных сечений и произвольные томографические виды. Изображение редактировалось с помощью инструментов обработки изображений, параметры измерений были эквидистантны реальному расстоянию, поперечное изображение выбиралось выше и параллельно нёбной плоскости, точно измерялись расстояния от края пириформного отверстия до птеригопалатинного канала, от скуло-альвеолярного гребня до птеригомаксиллярного симфиза, длина носовой перегородки. 1.3 Хирургический метод Операцию проводили под управляемой общей анестезией низкого давления путем трансназальной интубации трахеи, а в область локального разреза слизистой оболочки вводили местную анестезию, содержащую эпинефрин в низкой концентрации 1/100 000. Слизистая надкостницы рассекалась от первого моляра с одной стороны до первого моляра с противоположной стороны в точке на 5 мм выше прикрепленной десны верхнечелюстной вестибулярной борозды, слизистая надкостницы отслаивалась, обнажались передняя и боковые стенки верхней челюсти, затем от скулового альвеолярного гребня до заднемедиального поднадкостничного пространства, которое заканчивалось у птеригомандибулярного соединения. Слизистая оболочка полости носа снималась для обнажения переднего носового хода, нижнего и латерального краев пириформного отверстия. В соответствии с предоперационным планом на передней стенке верхнечелюстной пазухи проводилась линия остеотомии, которая могла быть косой или модифицированной высокоступенчатой, остеотомия передней и боковой стенок верхнечелюстной пазухи могла быть выполнена с помощью расщепленного сверла или рифления, а затем в соответствии с глубиной и углом позиционирования CBCT с помощью тонколезвийного костного долота выполнялась точная остеотомия медиальной стенки верхнечелюстной пазухи и задней стенки верхнечелюстной пазухи. Изогнутым костным долотом рассекалось соединение между задней стенкой верхнечелюстной пазухи и птеригопалатинной костью от птеригомаксиллярного соединения внутрь и вниз. Костная часть перегородки полностью иссекается от переднего носового гребня назад с помощью костного долота для перегородки. Передний сегмент верхней челюсти вдавливался от передней границы пириформного отверстия с помощью максиллярных щипцов или голыми руками для перелома и расслабления всего костного массива. Слизистая надкостницы у основания носа осматривается, и разрыв ушивается наглухо. Далее остеотомию можно разделить на блоки: обрезать гребень носовой перегородки, опираясь на челюстную пластину для точного определения расстояния перемещения, и выбрать четыре миниатюрные титановые пластины для фиксации на краю пириформного отверстия и в области стенки скуло-альвеолярной кости соответственно. Обе стороны носа были сближены, и мукопериостальный разрез был закрыт рассасывающимся швом. 2 .Результаты Остеотомия Le Fort I была выполнена под руководством локализации изображения CBCT, при этом не было ни одного случая повреждения нёбной нисходящей артерии и нерва, а также случайного перелома. При предоперационном обследовании челюстно-ортогнатической хирургии сочетание обычной локализованной боковой цефалометрической пленки и поверхностной томографической пленки позволяет определить положение верхушки третьего верхнечелюстного моляра и положение птеригомандибулярной коалиции, но не может показать состояние костной ткани задней стенки верхней челюсти и точно определить местонахождение нисходящей нёбной артерии. Поперечное CBCT-исследование позволяет четко определить толщину задней стенки верхней челюсти, угол и толщину медиальной стенки верхней челюсти, а также положение птеригопалатинного канала. С помощью измерительного инструмента можно точно измерить расстояние от края пириформного отверстия до птеригопалатинального канала и локализовать нисходящую небную артерию. У трех пациентов с гипоплазией верхнечелюстной пазухи расстояние между ее стенками было значительно меньше нормы (рис. 3), а у одиннадцати пациентов с высокой обструкцией третьего верхнечелюстного моляра оно было точно локализовано (рис. 4). Перегородка верхнечелюстной пазухи была обнаружена у 8 пациентов, искривленная перегородка — у 4. Киста верхнечелюстной пазухи была обнаружена у 3 пациентов. Сагиттальное CBCT-исследование позволило визуализировать птеригомаксиллярную коалицию, а также верхнечелюстную пазуху. Однако из-за влияния локальной плотности костной ткани и мягких тканей после 3D-реконструкции у некоторых пациентов четкость изображения птеригомандибулярного сустава была недостаточной, и точное положение верхней и нижней точек птеригомандибулярного сустава не удавалось отобразить. Серьезным осложнением верхнечелюстной остеотомии Le Fort I является кровотечение, вызванное разрывом кровеносных сосудов. В клинической практике в кровотечение вовлечены нисходящая небная артерия, внутренняя верхнечелюстная артерия и ее ветви, поэтому особенно важно перед операцией точно определить местоположение нисходящей небной артерии и высоту крыловидно-верхнечелюстного соединения. В настоящее время клиническое позиционирование основывается на поверхностной томографии и боковых цефалометрических снимках для определения местоположения верхней и нижней точек птеригомандибулярного сустава. Глубина хирургической остеотомии также основывается на предыдущем опыте. Среднее расстояние от края пириформного отверстия до птеригопалатинного канала составило 35,25 мм, от скулового альвеолярного гребня до птеригомаксиллярного симфиза — 25,47 мм в отечественных исследованиях, а среднее расстояние от края пириформного отверстия до птеригопалатинного канала составило 38,4 мм (34-42 мм) у мужчин и 34,6 мм (28-43 мм) у женщин в зарубежных исследованиях. Слишком мелкие хирургические остеотомии могут оставлять слишком много костных соединений, вызывая высокие переломы задней стенки верхней челюсти или плохую передачу силы, что приводит к глазным симптомам; слишком глубокие могут повреждать нисходящую небную артерию или ломать птеригоидную пластинку, что приводит к серьезным осложнениям, таким как кровотечение. В данном исследовании использование томографической функции системы CBCT и ее измерительной функции с соотношением проецируемого объекта 1:1 позволяет проводить реальные измерения и, таким образом, точно определять расстояние от края пириформного отверстия до птеригопалатинного канала до операции. Поскольку нисходящая нёбная артерия проходит косо вниз от птеригомаксиллярной щели до нёбной foramen magnum, расстояние от края пириформного отверстия до птеригопалатинного канала меняется в зависимости от высоты горизонтальной линии остеотомии, мы точно прогнозировали глубину остеотомии по высоте проекционной линии остеотомии до операции и получили хорошие интраоперационные результаты. otterloo [3] насчитал 8 интраоперационных кровотечений в 410 случаях остеотомии Le Fort I, 2 из нисходящей нёбной артерии и 3 из эндомаксиллярной артерии, 3 из внутренней верхней челюсти. артерии, 3 — из внутренней верхнечелюстной артерии и 3 — из неизвестного источника, причем все кровотечения произошли при рассечении крыловидно-челюстной коалиции. Поэтому более важно точно определить высоту и ширину птеригомаксиллярной коалиции. Комбинация поперечных и сагиттальных снимков CBCT позволяет точно определить местоположение птеригомандибулярного сустава и прилегание медиальной нисходящей небной артерии. Однако у некоторых пациентов четкость крыловидно-челюстного соединения на 3D-изображениях была недостаточной из-за влияния локальной плотности костной ткани и эффекта мягких тканей после 3D-реконструкции. Другим частым осложнением верхнечелюстной остеотомии Le Fort I является случайный перелом, который чаще всего происходит в двух местах: между горизонтальной пластинкой нёбной стороны верхней челюсти и нёбной костью и над местом соединения внутренней и задней стенок верхнечелюстной пазухи. В первом случае это результат чрезмерной заботы о защите нисходящей небной артерии в месте соединения внутренней и задней стенок верхнечелюстной пазухи, в результате чего костное соединение остается нерасчлененным, а во втором — результат насильственного нисходящего перелома из-за недостаточного рассечения наружной задней стенки верхнечелюстной пазухи. Общей причиной обоих случаев является неадекватная остеотомия или неправильная обработка места и угла остеотомии. В связи с тем, что у самих пациентов с верхнечелюстной ортогнатией имеются деформации развития челюсти, индивидуальные различия очень велики, например, у пациентов с недоразвитием верхнечелюстной пазухи, нёбной дуги, измерение каждой костной стенки намного ниже нормы, в этой группе данных имеются два случая сильного недоразвития верхней челюсти у пациентов, полость верхнечелюстной пазухи очень узкая, стенки верхнечелюстной кости толстые и расстояние между короткими небольшое, если в соответствии с обычным расстоянием, углом остеотомии, произойдет случайный перелом, в предыдущей литературе сообщалось, что У очень немногих пациентов задняя стенка верхней челюсти слишком толстая, что затрудняет опускание остеотомированного отломка, вызывая тем самым серьезные интраоперационные и послеоперационные осложнения. У пациентов с высокой обструкцией третьего моляра задняя стенка верхней челюсти обычно толще, и корень зуба приходится ампутировать интраоперационно. Приведенные выше случаи напоминают нам о том, что остеотомия верхнечелюстной кости Le Fort I должна быть разной у каждого пациента, а применение CBCT позволяет оператору проводить целенаправленную операцию, которая позволяет не только определить толщину задней стенки верхней челюсти, внутренней стенки, перегородки верхнечелюстной пазухи, отклонение носовой перегородки, но и определить положение кровеносных сосудов, а для пациентов с расщелиной губы и неба, вызванной гипоплазией верхней челюсти, с помощью CBCT можно определить расщелину альвеолярного гребня, состояние расщелины неба и результаты ранее проведенной костной пластики, чтобы обеспечить лучшее решение проблемы. У пациентов с расщелиной губы и неба, обусловленной дисплазией верхнечелюстной кости, CBCT может использоваться для определения расщелины альвеолярного гребня, расщелины неба и предыдущих костных трансплантаций, что обеспечивает более тщательную основу для планирования хирургического вмешательства. Кисты верхнечелюстных пазух — распространенный тип кист пазух, характеризующийся коварным началом, медленным развитием и отсутствием клинических симптомов на ранних стадиях, что затрудняет их обнаружение и еще более затрудняет их раннее лечение. Хотя хирургической целью остеотомии Le Fort I является исправление зубочелюстно-лицевых деформаций, нельзя пренебрегать оценкой качества операционной области с точки зрения ее влияния на безопасность и результат операции. Традиционным методом предоперационного обследования при остеотомии Le Fort I является поверхностная томография для наблюдения за состоянием верхнечелюстной пазухи, однако при поверхностной томографии кость челюстно-лицевой области проецируется на развернутое плоскостное изображение с большим анатомическим перекрытием, а размер и форма кист верхнечелюстной пазухи искажаются более явно, поэтому данный метод используется только для оценки наличия или отсутствия кист, при этом трудно найти даже небольшие кисты. С другой стороны, при КТ-томографии можно четко увидеть круглую или круглоподобную тень с четкими границами, четким краем и основанием, расположенную близко к стенке пазухи под выстилающим полость пазухи газом. В этих данных у трех пациентов при предоперационном CBCT-сканировании были обнаружены односторонние гайморовы пазухи, равномерной плотности, предварительный диагноз кисты гайморовой пазухи, предоперационное общение с пациентом и разработка остеотомии Le Fort I при удалении образований по хирургическому плану, послеоперационное гистопатологическое исследование подтвердило предоперационное суждение, операция позволила получить эффект «один-два удара».