Бимаксиллярная протрузия — это разновидность зубочелюстно-лицевой деформации, обусловленная чрезмерным развитием альвеолярной кости в переднем отделе верхней и нижней челюстей, которая чаще встречается у представителей желтой и черной рас. Клинические проявления: губы и верхние и нижние передние зубы выступают вперед, открыты губы и зубы, улыбка и десны, верхние и нижние губы не могут быть естественно сомкнуты, при насильственном смыкании губ можно наблюдать в области подбородка и губ выпуклость от напряжения. В клинике значительное число пациентов сопровождается ретракционной деформацией подбородка, боковым видом «птичьего клюва» — типичного лица. Кроме того, у некоторых пациентов наблюдается верхнечелюстная протрузия, компенсаторный наклон нижних передних зубов к губе или адаптивная гипертрофия мягких тканей нижней губы, что создает визуальное впечатление бимаксиллярного выпячивания. 1, Данные и методы 1.1 Объекты исследования В отделение ортогнатической хирургии стоматологической больницы г. Тяньцзинь в период с октября 2005 г. по август 2013 г. поступило 102 пациента с деформацией бимаксиллярного выступа у взрослых, 48 мужчин и 54 женщины, возраст которых варьировал от 16 до 41 года, а средний возраст составил 24,5 года. Критерии включения в исследование были следующими: ① Выступание лица в боковой проекции; ② Полнота рта и губ, острый носогубный угол, неглубокая или отсутствующая подбородочно-губная борозда; ③ Нейтральное соотношение первых моляров; ④ В основном нормальное развитие зубного ряда и неповрежденный прикус; ⑤ Отсутствие явных аномалий развития, отсутствие хронических системных заболеваний и т.д. Всем пациентам проводилось лечение с целью улучшения формы лица пациентов. У всех пациентов основной целью лечения было улучшение формы лица и уменьшение протрузии. Бимаксиллярная протрузия была разделена на две основные категории в зависимости от выступания основной кости, зубов, альвеолярной кости и мягких тканей губ: истинная бимаксиллярная протрузия и псевдобимаксиллярная протрузия, и далее классифицирована на подтипы в зависимости от состояния подбородка и мягких тканей. Истинная бимаксиллярная протрузия, также известная как костная протрузия, означает выпячивание базальных костей, т.е. у пациента угол SNA и расстояние между точками протрузии А больше нормы, угол SNB и расстояние между точками протрузии В больше нормы, а в мягких тканях наблюдается выпячивание верхней и нижней губ. В зависимости от наличия или отсутствия ретракции подбородка истинная бимаксиллярная протрузия подразделяется на два подтипа: простая бимаксиллярная протрузия и бимаксиллярная протрузия с ретракцией подбородка. По нашим данным, истинная бимаксиллярная протрузия наблюдалась в 57 случаях, из них 24 случая простой бимаксиллярной протрузии и 33 случая бимаксиллярной протрузии с ретракцией подбородка. Псевдомандибулярная протрузия — это в основном дентальная протрузия, то есть основная кость нормальная, т.е. угол SNA, а также расстояние до точки A протрузии у пациента нормальные, угол SNB и расстояние до точки B также нормальные, но альвеолярный отросток и зубной ряд выступают, либо верхняя и нижняя губы адаптированы к гипертрофированному положению. Клинически мы также обнаружили, что у многих пациентов с бимаксиллярной протрузией имеется выпячивание верхней челюсти, но при этом нормально развиваются нижняя челюсть и зубы, а функциональная адаптация мягких тканей нижней губы проявляется в виде маскированной протрузии, т.е. протрузии нижней губы мягкотканного происхождения. Таким образом, проптоз мягкотканного происхождения включается в псевдопрогнатизм. Псевдопрогнатизм также может сопровождаться ретракцией подбородка. По нашим данным, было зарегистрировано 45 случаев псевдобимаксиллярного выпячивания, из них 16 случаев одонтогенного бимаксиллярного выпячивания и 29 случаев бимаксиллярного выпячивания мягкотканного происхождения. 1.2 Лечение 1.2.1 Предоперационная ортодонтия У большинства пациентов с бимаксиллярной протрузией наблюдается скученность передних зубов верхней и нижней челюстей и наклон губ, предоперационная ортодонтия выравнивает верхнечелюстные и нижнечелюстные зубные ряды, устраняет передние компенсации и корректирует осевой наклон передних зубов. 58 из 102 пациентов прошли предоперационную ортодонтию, 44 пациента не были ортодонтически выровнены до операции. 1.2.2 Хирургические методы Под управляемой общей анестезией низкого давления через назальную эндотрахеальную интубацию удаляли большинство первых бикуспидов верхней и нижней челюстей, через лабиобуккальный подход проводили переднюю верхнечелюстную остеотемию (AMO), переднюю нижнечелюстную субапикальную остеотемию (AMSO) и переднюю нижнечелюстную субапикальную остеотемию (AMSO). (AMSO), 3 случая срединной остеотомии верхней челюсти и расширения дуги за тот же период, 6 случаев остеотомии верхней челюсти по Лефорту I, экстракции первого бикуспида верхней и нижней челюсти и ретракции AMO и AMSO за тот же период, и 3 случая пациентов, у которых после субтракционной экстракции и ортодонтического лечения сохранялось выпирание, были ретрагированы остеотомией верхней челюсти по Лефорту I и ретракцией путем двустороннего сагиттального расщепления восходящей ветви нижней челюсти за тот же период. Из 102 пациентов 73 в тот же период была проведена горизонтальная остеотомия подбородка для перемещения подбородка кпереди (см. табл. 1). Опираясь на челюстную пластинку для точной локализации расстояния перемещения, выбор микротитановой пластинки фиксировали в крае грушевидного отверстия или области стенки скуловой альвеолярной кости соответственно, а нижнечелюстной выбор малой титановой пластинки фиксировали, рассасывающейся нитью сшивая мукопериостальный разрез. 1.2.3 Послеоперационная ортодонтия Все пациенты приступили к послеоперационной ортодонтии примерно через 8 недель после операции, выравнивая зубы, закрывая оставшуюся щель в клиновидно-бикуспидальном отделе, а также небольшие открытые челюсти в клиновидно-бикуспидальном отделе верхней и нижней челюстей, дополнительно координируя форму зубных дуг и устанавливая точные и стабильные окклюзионные взаимоотношения. 2 .Результаты У 102 пациентов раны зажили в один этап без инфекции и некроза кости. Послеоперационное наблюдение составило от 12 до 36 месяцев, рецидивов не было. К концу лечения у всех пациентов было нормальное соотношение челюстей, нормальная форма и изгиб зубной дуги, аккуратное расположение зубов, хорошее окклюзионное соотношение, хорошее соотношение губ и зубов, значительное улучшение нижней трети лица, гармоничное соотношение нос — губы — подбородок. 3 .Типичный случай Пациентка 1, женщина, 24 года, поступила в клинику для ортодонтического лечения ортогнатического сустава с «бимаксиллярной протрузией, открытой губой и зубами, ретракцией подбородка». В боковой проекции верхняя и нижняя губы выступали, носогубная борозда была слабо выражена, подбородок втянут, без подбородочно-губной борозды. Во фронтальной проекции верхняя и нижняя губы были толстыми, а подбородок коротким. На боковой цефалометрической пленке измеряли угол SNA >86°, угол SNB >84°, переднюю точку подбородка в сторону от вертикальной линии, проведенной через корневую точку носа к плоскости FH. Был поставлен диагноз: костная бимаксиллярная протрузия с ретракцией подбородка. Через 6 месяцев после предоперационного ортодонтического выравнивания были удалены первые верхнечелюстные и нижнечелюстные бикуспидальные зубы, в этот же период времени была проведена ретракция и поднятие АМО, ретракция АМСО и горизонтальная остеотомия подбородка. Послеоперационное ортодонтическое лечение было начато через 8 недель после операции. Пациентка 2, женщина, 25 лет, поступила в клинику для комбинированного ортодонтического и ортопедического лечения по поводу «билабиальной протрузии». В боковой проекции верхняя и нижняя губы были выпячены, носогубный угол слегка заострен, подбородок слегка втянут, подбородочно-лобная борозда неглубокая, при закрывании рта заметно скопление подбородочных мышц. Во фронтальной проекции соотношение губ и зубов составляло 4 мм, размах улыбки — 3 мм, двустороннее соотношение моляров I класса, глубокое покрытие передних зубов, нормальный overjet. На боковой цефалометрической пленке измерены угол SNA 85°, угол SNB 79°, передняя точка подбородка была немного удалена от вертикальной линии, проведенной через корневую точку носа к плоскости FH. Был поставлен диагноз: псевдобимаксиллярная протрузия (протрузия верхней челюсти с ретракцией подбородка и скоплением подбородочных мышц). Дооперационная ортодонтия была выровнена на 6 месяцев, после чего была проведена операция с экстракцией первого верхнечелюстного бикуспида, одновременной рецессией АМО и горизонтальной остеотомией подбородка в переднем направлении. Послеоперационная ортодонтия была начата через 8 недель после операции. До и после операции, как показано на рис. (2) 4. Обсуждение В настоящее время бимаксиллярное выпячивание в основном подразделяется на дентальное выпячивание и костное выпячивание, под дентальным выпячиванием понимается нормальная основная кость, при этом зубы и альвеолярная кость выступают вперед; под костным бимаксиллярным выпячиванием понимается выступающая вперед основная кость. В целом зубной прогиб является показанием для ортодонтической коррекции, а костный — для ортогнатической хирургии [3]. В данной классификации твердые ткани верхней и нижней челюсти (зубы, альвеолярная и базальная кость) рассматриваются в основном в передне-заднем направлении, и не учитываются взаимоотношения между подбородком и губными мягкими тканями. В данном исследовании, объединив морфологию подбородка и губы, на основании истинного переднего выступа и псевдобимаксиллярного выступа, мы далее классифицировали эти два типа на два подтипа, в которых выступ мягкотканного происхождения, хотя твердые ткани нижней челюсти в норме, у пациента длительное время маскируется передний выступ сомкнутой губы, напряжение подбородочной мышцы накапливается, и нижняя губа кажется толще при поддержке верхних передних зубов; либо имеется больший выступ из-за давления верхних передних зубов на загибающуюся вниз нижнюю губу. При различных типах бимаксиллярной протрузии лучшие результаты лечения могут быть достигнуты при различных методах лечения. Для лечения бимаксиллярной протрузии в настоящее время многие пациенты обращаются к ортодонтам, чтобы избежать риска хирургического вмешательства, надеясь улучшить взаимоотношения губ и зубов путем рецессии передних зубов, и ортодонтические дисциплины также провели большую работу в этой области и достигли определенных результатов [4-6], ортодонтическое лечение уменьшает выступание верхней и нижней губ у пациентов с бимаксиллярной протрузией путем контролируемого перемещения зубов, и объем ортодонтического лечения на зубах очевиден и эффективен, но объем рецессии на кости — нет. Однако объем рецессии на кости ограничен. Поскольку пациентов с бимаксиллярной протрузией больше всего беспокоят изменения в выступе верхней и нижней губы после лечения, мы сравнили и проанализировали литературные данные о лечении бимаксиллярной протрузии с помощью ортодонтического лечения простых удалений и остеотомии и рецессии удаленных верхнечелюстных зубов за последние годы, и большинство из них показали, что улучшение выступов верхней и нижней губы при ортодонтическом лечении не так хорошо, как при хирургических методах, но некоторые считают, что у хирургии нет большого преимущества. Помимо различий в передне-заднем выпячивании, ортодонтическое лечение также недостаточно для решения проблемы десневой улыбки. Хотя верхняя губа корректируется с помощью рецессии зубов, передние зубы трудно опустить вертикально, и трудно добиться решения ситуации с десной при улыбке. Ортодонтическое лечение также мало влияет на морфологию подбородочно-губной борозды, а поскольку у большинства пациентов подбородок западает, то для достижения результата в конечном итоге требуется хирургическая хинопластика. Ортодонтия для взрослых также страдает от длительного времени лечения: обычно 1 год для закрытия экстракционной щели и около 1 года ретенции. Некоторые пациенты первоначально надеялись избежать хирургического вмешательства и использовать ортодонтию экстракции, передний протрузионный ортодонтический эффект не очевиден, и в дальнейшем переходят к хирургическому лечению, но из-за потери экстракционного зазора вместо усугубления сложности операции, может быть использована только верхняя и нижняя челюсть в целом остеотомия рецессии. При вмешательстве ортогнатической хирургии все перечисленные недостатки могут быть устранены. Что касается необходимости предоперационной и послеоперационной ортодонтии, то мы считаем, что предоперационная ортодонтия необходима в следующих трех случаях: 1. Краудинг, малокклюзия или сильный передний наклон в верхнечелюстном и нижнечелюстном фронтальном отделе. 2. 2, Верхнечелюстная плоскость высокая спереди и низкая сзади. 3, При одновременном сочетании с другими ортодонтическими методами необходимо учитывать решение проблемы неправильного прикуса. Однако в реальности многие пациенты имеют целые зубы, в основном ровные, окклюзионные взаимоотношения хорошие, нет скученности или неровных явлений, нет необходимости в предоперационной ортодонтии, эта группа из 102 пациентов в 58 случаях получила предоперационную ортодонтию, 44 случая предоперационную ортодонтию, но 102 пациента все послеоперационную ортодонтию, из-за операции, чтобы избежать повреждения соседних зубов, остеотомии конца двух сторон альвеолярной кости, так что cusp — bicuspid zone Целостность зубной дуги была нарушена; для решения проблемы вертикального роста челюсти была поднята передняя часть костного сегмента, что привело к образованию небольших открытых челюстей в области верхнечелюстных и нижнечелюстных кюстидов и бикуспидов, и все это потребовало дальнейшей ортодонтической координации морфологии зубной дуги и установления точных и стабильных окклюзионных взаимоотношений, поэтому послеоперационная ортодонтия необходима. Исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, также показали, что основное отличие бокового облика пациентов с бимаксиллярной протрузией от нормальной популяции заключается в области губ и подбородка, что подчеркивает важность позиционной морфологии губ и подбородка в общей эстетике бокового облика. При истинной и псевдобимаксиллярной протрузии наблюдается выпячивание верхней и нижней губ, а также в большинстве случаев ретракция подбородка и неглубокая или отсутствующая подбородочно-лабиальная борозда. Вследствие длительного сокрытия или адаптивного закрытия рта пациента, приводящего к накоплению подбородочной мышцы, при закрывании рта подбородочная мышца напрягается, что влияет на нормальное движение подбородочно-губной дуги по кривой красоты подбородка. Ортогнатическое удаление зубов и ортодонтическая коррекция бимаксиллярных выступов для улучшения формы лица в основном направлены на носогубную область и практически не влияют на подбородок, в то время как передняя горизонтальная остеотомия подбородка может сделать миграцию подбородка для достижения идеальной степени выступания подбородка, изменить напряжение подбородочной мышцы, а с помощью передней части нижней челюсти апикальной субтрохантериальной остеотомии можно улучшить боковые отношения губа-подбородок, и в то же время изменить краткость нижней 1/3 лица спереди назад, чтобы нижняя 1/3 лица росла вертикально, что является наиболее важным отличием ортогнатической хирургии от ортогнатической хирургии. В этом заключается выдающееся преимущество ортогнатической хирургии, которая отличается от ортодонтии при удалении зубов. 72% пациентов из этой группы данных одновременно после передней остеотомии верхней и нижней челюстей перенесли горизонтальную остеотомию подбородка и переднюю миграцию, что позволило улучшить подбородочный выступ, а также высоту нижней 1/3 лица. Некоторые ученые в нашей стране и за рубежом также придерживаются мнения, что большинству пациентов с костным бимаксиллярным выступом следует проводить хинопластику. При деформации бимаксиллярного выступа с хорошими взаимоотношениями моляров большинство пациентов предпочитают использовать остеотомию передней части верхнечелюстной и нижней челюсти назад с последующей горизонтальной остеотомией подбородка вперед, что позволяет достичь хороших эстетических и функциональных результатов. Однако эта процедура не может существенно поднять верхнечелюстной зубной ряд, поэтому для пациентов с большой вертикальной длиной верхней челюсти и серьезным обнажением десны для достижения удовлетворительных результатов следует рассмотреть возможность проведения остеотомии Le Fort I для поднятия верхней челюсти в целом и одновременной ретракции передней части верхнечелюстной остеотомии. Другой тип пациентов будет встречаться в клинике, то есть в подростковом возрасте из-за бимаксиллярной протрузии, выбор ортодонтической экстракции, но после лечения верхней и нижней челюсти все еще существует проблема протрузии, из-за верхней и нижней челюсти, первый премоляр был удален, экстракционная щель была закрыта, потеря верхней и нижней челюсти передней части остеотомии, может быть выбран только для максиллярной остеотомии типа Le Fort I в области птеригоидного максиллярного соединения кости назад, в тот же период времени, двусторонняя нижнечелюстная восходящая ветвь сагиттальной остеотомии назад, подбородок горизонтальная остеотомия передней миграции, что позволяет достичь удовлетворительных результатов, но увеличивает сложность операции.