Частота детского травматизма постепенно увеличивается, что, возможно, связано с ростом рискованного и агрессивного поведения детей, которые все чаще играют с игрушками в одиночку и без пристального наблюдения. Травмы остаются убийцей номер один среди детей, причем значительная часть смертей связана с травмами головы. Повреждения мягких тканей Повреждения мягких тканей встречаются чаще, чем переломы, у детей с травмой лица, особенно у детей младшего возраста, у которых лицевые кости устойчивы к переломам. При первичном осмотре любой травмы лица важно выяснить причину и время получения травмы, а также определить, был ли кто-либо свидетелем травмы. Знание причины травмы будет полезно в дальнейшем при исследовании раны, ее дебридменте и прогнозировании последующего заживления. Раны должны быть максимально очищены, а все инородные тела удалены; это необходимо делать под анестезией в операционной. При наличии открытой раны необходимо оценить столбнячный статус ребенка и как можно раньше начать соответствующее лечение. Для прогнозирования качества заживления ран у детей важны несколько ключевых элементов ухода за раной: Устранение загрязнения инородным телом и вызванной им острой воспалительной реакции Защита подкожных структур, если это возможно Использование поддерживающих кожных покровов, таких как раневая повязка, в течение первых 6 недель после заживления раны Предотвращение вторичного повреждения раны, чрезмерной сухости, влажности или изменения температуры Вовлечение родителей в уход за послеоперационной раной, например, очищение раны от остатков и струпа, наложение повязок Привлечение родителей к уходу за послеоперационной раной, например, к очистке раны от остатков корки, наложению покрытий и массажу рубца У детей реакция на заживление раны обычно бывает резкой и быстрой, поскольку они обычно не страдают опасными для жизни соматическими заболеваниями и не склонны к вредным привычкам, таким как употребление алкоголя или курение сигарет. Однако, несмотря на быстрое и предсказуемое заживление у детей, усиленное отложение коллагена в ранах предрасполагает к образованию грубых рубцов. Чистые или только слегка загрязненные раны и раны мягких тканей с минимальным некрозом тканей могут быть очищены и закрыты. Антибиотики, как правило, не используются, если нет проблем с иммунным статусом хозяина. Раны можно закрывать через 24 часа после травмы. Более старые раны перед наложением швов следует тщательно очистить, а края сделать свежими. Детские травматологи должны находиться под наблюдением в течение 3 дней после закрытия раны, чтобы не пропустить ухудшение состояния раны. Травма тупым предметом может привести к обширному, отсроченному повреждению тканей с последующим образованием плотных рубцов и плохим эстетическим видом. Травмы нервов и протоков Как правило, линия проводится от латерального края до средней части нижней челюсти, и раны, расположенные в стороне от этой линии, не требуют исследования и восстановления лицевого нерва. Раны, расположенные близко к этой линии, должны быть исследованы под увеличением на предмет возможного повреждения нерва и необходимости его восстановления. Предоперационная клиническая оценка может показать повреждение нерва и паралич лица. Исследование повреждения подкожно-жировой клетчатки в околоушной области для выявления повреждения околоушного протока. Введение небольшого катетера или слезного зонда через околоушный проток покажет повреждение протока проксимальнее раны. Все повреждения нервных проводников требуют микроскопического восстановления с наложением постоянных швов. Кроме того, введенные катетеры должны сохраняться не менее 2 недель или до восстановления целостности эпителия просвета. Во время установки катетера пациент должен получать антибиотики в течение 7-10 дней, поскольку железа может находиться в состоянии некоторого покоя и быть склонной к обструктивному слюнотечению. В это время можно использовать жевательную резинку или капли от кашля без сахара. Укусы Укусы животных требуют подтверждения статуса бешенства, тщательного исследования и орошения раны, а также немедленного закрытия линейного раневого края. Проникающие раны следует промывать на всю глубину, держать открытыми и часто наблюдать за ними для выявления инфекции. Все укусы животных вызывают сильное, но кратковременное (2-3 дня) воспаление, которое затем проходит. Укусы людей более проблематичны из-за наличия вирусных и резистентных организмов. Если есть опасения по поводу выживаемости тканей, рану следует тщательно очистить, а затем аппроксимировать, а не закрывать полностью. Необходимо определить и задокументировать инфекционный статус укушенного (гепатит, ВИЧ и т.д.) и начать соответствующее лечение. Антибиотикопрофилактика желательна как при укусах животных, так и людей. Золотым стандартом лечения укусов животных и людей являются капсулы амоксициллина. У пациентов с аллергией на пенициллин антибиотикотерапия более противоречива. Для детей целесообразно использовать клиндамицин в сочетании с метотрексатом и сульфаметоксазолом, а для педиатрических пациентов с аллергией на пенициллин можно использовать азитромицин. Авульсионные травмы Авульсионные травмы лица возникают при скоростных видах активного отдыха, таких как езда на велосипеде и скейтборде, или при автомобильных авариях, в том числе на дорожном транспорте. Под общей анестезией в операционной рана требует тщательного осмотра под увеличением, дебридмента, седации антибиотикосодержащими жидкостями, консервативного обрезания краев некротических тканей и, по возможности, раннего наложения швов. Оторванные или обширно поврежденные лоскуты мягких тканей требуют соответствующего дренирования для предотвращения образования гематомы, а также соответствующего давления или дополнительных покрытий для обеспечения притока артериальной и оттока венозной крови. Для определения вероятности некроза тканей необходимо часто наблюдать за раной. Если некроз вызывает опасения, следует принять меры по оптимизации кровоснабжения тканей путем снятия швов, улучшения поддержки тканей или дренирования раны. При ранах с жизнеспособными или гипоксичными краями полезно использовать вспомогательные методы лечения, например гипербарический кислород. При обширных дефектах тканей требуется поэтапная реконструкция. Вначале проводится очистка раны и дебридинг для предотвращения инфицирования и дальнейшей потери тканей. В первые 2 недели после травмы может потребоваться наложение нескольких дебридментных швов и смена накладок. Дренаж под отрицательным давлением помогает удалить обломки, уменьшить окружность раны и стимулировать сосудистое русло для подготовки к окончательному восстановлению. При больших авульсиях волосистой части головы требуется поэтапное разрастание тканей и реконструкция местными лоскутами. Особые раны Особые раны, включая носовые и ушные хрящи, требуют тщательной очистки и удаления инородного материала с последующим тщательным подходом к хрящу и коже. Хрящ требует меньше кислорода, чем кость, но все же нуждается в полном тканевом покрытии и вторичной или поддерживающей накладке для исключения образования гематом и сером. Поддерживающие накладки обычно удаляются через 5-7 дней. Разрушение хряща, особенно хряща носовой перегородки, предрасполагает к нарушениям развития. Повреждения век вначале требуют офтальмологического обследования, а также, возможно, осмотра с помощью щелевой лампы с увеличением для исключения глазной травмы. Окрашивание флуоресцеином покажет повреждение эпителия роговицы и слезных протоков. При повреждении слезного канала может возникнуть непроходимость протоков, застой слезы и инфекция, поэтому необходимо немедленное и тщательное обследование. Если ребенок не может перенести обследование слезных путей и канальцев, то детальное обследование должно проводиться в операционной. Установка силиконового резинового шланга через функционирующий слезный канал обеспечит защиту канальцев и слезной системы. Веко состоит из анатомических слоев, называемых пластинками (передняя, средняя и задняя), каждая из которых должна быть отремонтирована или поддержана для обеспечения нормальной функции века. Под общей анестезией в операционной пациенту дают наркоз, чтобы предотвратить случайные движения, и проводят хирургическое лечение травмы века. Ткани тщательно промываются, лоскуты ослабляются и закрываются. Ссадина роговицы может быть болезненной и вызывать послеоперационные последствия, поэтому для их предотвращения часто используются роговичные щитки. Так же как красный ободок губы и вершина губы являются важными маркерами для восстановления губы, серая линия века является ключом к восстановлению века. Хрящ века — опорная структура века — также должен быть восстановлен. При смещении орбитальной перегородки можно увидеть желтый орбитальный жир, прорывающийся через эту мембрану. Тщательный гемостаз перед закрытием перегородки снижает риск возникновения ретробульбарной гематомы, которая может вызвать чрезмерное давление на глаз и зрительный нерв и привести к слепоте. Хотя этот метод лечения является спорным, некоторые хирурги наблюдают за состоянием орбиты в больнице в течение 24 часов и дают пациенту стероиды для предотвращения нарастания отека и давления. Лечение рубцов Поскольку дети склонны к образованию рубцов, важно наблюдать за раной во время активного заживления. Все постоянные швы следует снимать через 3-5 дней, а на 10-14 дней накладывать поддерживающие рану повязки, чтобы снять напряжение с раны, хотя это может усилить отложение коллагена. В течение этого времени необходимо удалять из раны любую инфекцию и струпья, поддерживая область влажной и прикрытой. После 7 дней местная антибиотическая мазь не применяется во избежание реакции тканей. Обычно через 7-10 дней, когда рана хорошо эпителизируется, в течение нескольких недель можно использовать силиконовую простыню или топический гель для рубцов. Эти препараты не только оказывают небольшое давление на рану, но и поддерживают ее в напряженном состоянии и способствуют уменьшению избыточного отложения коллагена в рубце. В это время необходимо избегать избыточной влажности, сухости, повышенных температур и раздражающих антигенов, которые могут усилить воспалительную реакцию. По возможности пациенты должны пользоваться солнцезащитными кремами с сильным солнцезащитным фактором и носить широкополую шляпу, закрывающую лицо при выходе на улицу, и придерживаться этого до 1 года после травмы, чтобы избежать УФ-стимуляции меланоцитов в ране и сопутствующей гиперпигментации. Дети с темной пигментацией кожи могут быть склонны к избыточному рубцеванию (келоидам) и гиперпигментации. Если рубцы выходят за края раны, то возможно формирование келоида. Для уменьшения келоидов могут быть полезны топический гидрокортизон, инъекционный дексаметазон и даже низкодозное облучение. В конце концов, на увядший келоид можно нанести татуировку с постоянным лекарственным пигментом под цвет окружающей кожи. Ревизию келоида следует отложить до окончательного созревания — примерно через 6-12 месяцев после травмы.