Изучить распространенные осложнения гипертрофической остеотомии угла нижней челюсти при внутриротовом доступе, их профилактику и лечение. Методы С июля 2007 г. по август 2012 г. был обобщен 121 случай гипертрофированной остеотомии угла нижней челюсти при внутриротовом подходе, из которых в 75 случаях одновременно проводилась пластика подбородка (в том числе 61 случай горизонтальной остеотомической хинопластики, 9 случаев увеличения подбородка с помощью протеза Medpor и 5 случаев хинопластики с использованием сэндвич-метода остеотомии угла нижней челюсти), в 19 случаях одновременно проводилось низведение высокой скуловой кости и скуловой дуги, в 3 случаях одновременно проводилось удаление буккального жирового мата. На основании анализа симптомов и клинического наблюдения за пациентами с осложнениями были проанализированы причины осложнений, определены эффективные профилактические меры и обобщены результаты лечения различных осложнений. Результаты Среди 121 пациента 56 пациентов страдали от травмы лица, 42 — от онемения кожи губ и подбородка нижней челюсти, 28 — от гематомы операционной области, 15 — от инфекции операционной области, 9 — от появления второго угла нижней челюсти, 6 — от асимметрии двух сторон лица, 2 — от случайного перелома после операции. Заключение При лечении гипертрофии угла нижней челюсти методом внутриротовой остеотомии необходимо до операции составить подробный план лечения, во время операции строго соблюдать технические условия и принцип асептики, а после операции с помощью дренажа под отрицательным давлением и надежной компрессионной повязки можно попытаться избежать возникновения серьезных осложнений [1], а при некоторых из них после соответствующего лечения можно получить удовлетворительные результаты. Форма мандибулярного угла является важным анатомическим стандартом, определяющим ширину и форму нижней 1/3 лица, и гипертрофия мандибулярного угла приводит к широкой нижней части лица квадратной или даже трапециевидной формы, что серьезно несовместимо с эстетическим стандартом лица в виде дыни или гусиного яйца, который уважают жители Китая. Деформация гипертрофии угла нижней челюсти на Западе в основном связана с гипертрофией кусательных мышц, а в восточных этнических группах — с гипертрофией костной ткани. С постоянным развитием и совершенствованием хирургических методик, внедрением новых современных инструментов, преимуществами внутриротового подхода без рубцевания кожи, повышением уровня потребления и информированности населения все больше молодых людей выбирают пластическую операцию по улучшению контура лица с гипертрофией челюстного угла для трудоустройства, знакомства, погони за звездами и по другим причинам. С ростом числа пациентов и увеличением количества операций растут и различные хирургические осложнения, которые высоко ценятся, а серьезные осложнения могут привести даже к смерти пациента. Поэтому понимание и анализ причин хирургических осложнений, разработка соответствующих профилактических мер и обоснованное лечение после их возникновения являются основой успешной хирургии. 1, постельные данные С июля 2007 г. по август 2012 г. был выполнен 121 случай остеотомии гипертрофии угла нижней челюсти внутриротовым доступом, 109 пациентов женского пола и 12 пациентов мужского пола; возраст пациентов составлял 18-40 лет, средний возраст — 24,6 года. Всем пациентам была выполнена остеотомия при гипертрофии угла нижней челюсти внутриротовым доступом, из них в 75 случаях одновременно проводилась операция на подбородке, в 19 случаях одновременно проводилась операция по уменьшению скуловой кости высокой скуловой дуги, в 3 случаях одновременно проводилась операция по удалению буккальной жировой подушки. Среди 121 пациента было 56 случаев травмы губы, 42 случая онемения кожи губы и поднижнечелюстно-подбородочной области, 28 случаев гематом в оперированной области, 15 случаев инфекций в оперированной области, 9 случаев второго угла челюсти, 6 случаев асимметрии обеих сторон лица и 6 случаев второго угла нижней челюсти. В 9 случаях наблюдался второй нижнечелюстной угол, в 6 случаях — асимметрия лица, в 2 случаях — случайный перелом. 2, Хирургические методы 2.1, Анестезия: Всем пациентам проводилась общая анестезия путем трансназальной интубации, во время операции проводилась контролируемая гипотензивная анестезия. 2.2 Разрез: слизистая надкостницы рассекалась вдоль латеральной деснево-буккальной борозды от проксимальной середины второго премоляра нижней челюсти до переднего края восходящей ветви нижней челюсти. 2.3 Этапы операции ① Субпериостальное снятие мягких тканей до нижнего края нижней челюсти (декортикация), чтобы полностью обнажить часть тела нижней челюсти, область нижнечелюстного угла и передний край восходящей ветви нижней челюсти, снятие всего процесса необходимо проводить под надкостницей, чтобы не повредить мягкие ткани щеки. Широкий остеотом использовался для полного рассечения прикрепления окклюзионной мышцы, а изогнутый крючковидный периостальный пиллер — для отслаивания части прикрепления внутренней птеригоидной мышцы вдоль нижнего края нижней челюсти. С помощью осциллирующей пилы выполняли изогнутую остеотомию от нижней 1/3 заднего края восходящего отростка нижней челюсти до первого моляра нижней челюсти, соответствующую нижней границе нижней челюсти, сохраняя часть медиальной костной коры изогнутым костным долотом, зажимали свободный участок кости щипцами Кохера, отслаивали прикрепление птеригоидной мышцы, соединенное со свободным участком кости, и затем выводили участок кости в целости. Второй нижнечелюстной угол был обрезан, а шаг остеотомии был обрезан с помощью шлифовальной головки с защитным экраном. (iii) У некоторых пациентов в соответствии с предоперационным планом можно отделить часть наружной пластинки кости или удалить часть буккальной жировой прокладки. После операции необходимо тщательно остановить кровотечение в области операции, наложить дренаж с отрицательным давлением и наружный эластичный бинт с давлением. 3. Осложнения и лечение Статистика сопутствующих осложнений (всего 121 пациент) Осложнения операции по поводу угла нижней челюсти Количество случаев Частота встречаемости Повреждение губы 56 46,3% Онемение в области операции 42 34,7% Кровотечение и гематома 28 23,1% Инфекция в области операции 15 12,3% Второй угол нижней челюсти 9 7,4% Асимметрия обеих сторон лица 6 4,96% Случайный перелом 2 1,7% 3.1 Повреждение губы Трансоральный подход Трансоральный подход к остеотомии угловой гипертрофии нижней челюсти стал основным при проведении ангиопластики нижней челюсти благодаря своему преимуществу — отсутствию поверхностных рубцов, однако трансоральный подход имеет и свои недостатки, а именно — узкое операционное поле. Трансоральный подход к остеотомии гипертрофии угла нижней челюсти требует оттягивания угла рта в течение всей операции, а некоторые операции могут чрезмерно оттягивать угол рта, особенно у пациентов с небольшими расщелинами или инволюционным углом нижней челюсти, что может легко привести к растяжению мягких тканей губ и онемению угла рта, появлению язвочек и язв в области угла рта после операции, а в некоторых серьезных случаях угол рта может быть асимметричным после операции, в области угла рта может остаться рубец и т.д. Операция выполняется высокоскоростной осциллирующей пилой или пилой с высокой скоростью, и операция проводится без образования рубцов на поверхности тела. Если мягкие ткани вокруг полости рта не защищены во время работы высокоскоростной вращающейся осциллирующей пилы или шлифовальной головки, то они могут быть обожжены или абразированы вращающейся осью. В указанных случаях наиболее часто возникают эрозии и гиперпигментация в области роговицы, а от травм мягких тканей и нервов, вызванных чрезмерным вытягиванием, можно защититься, нанося эритромициновую мазь вокруг рта и губ во время операции и используя рукав из полиэтиленовой пленки для защиты слизистой оболочки околоротовой области. После операции можно наносить эритромициновую мазь вокруг рта и губ, а для защиты слизистой оболочки рта использовать рукав из полиэтиленовой пленки. После операции можно продолжать наносить эритромициновую мазь для ускорения снятия отека и заживления травмы, давать гормональные препараты или выполнять упражнения по открыванию рта. 3.2 Онемение в операционной области Послеоперационное онемение в операционной области включает в себя онемение губ, подбородка и мягких тканей, расположенных над нижней челюстью. Основной причиной является интраоперационное повреждение сосудистого пучка нижнего альвеолярного нерва или сосудистого пучка подбородочного нерва, а у некоторых пациентов онемение мягких тканей околоротовой области может быть вызвано чрезмерным растяжением рта и губ во время операции. Основными причинами повреждения нижнего альвеолярного нерва являются: ① слишком высокая конструкция линии остеотомии нижнечелюстного угла; ② слишком высокое расположение поворотной пилы во время остеотомии; ③ во время шлифовки шариковым сверлом нижнее сверло слишком тяжелое и слишком глубокое; ④ непосредственное травмирование нижней челюсти при расщеплении наружной пластинки. Основными причинами повреждения подбородочного сосудисто-нервного пучка являются: ① интраоперационное насильственное вытягивание; ② процесс шлифовки шаровидным сверлом, сопровождающийся разрывом подбородочного нерва; ③ линия остеотомии нижнечелюстного угла слишком далеко продвинута вперед и вниз, чтобы достичь области подбородочного отверстия. Высота линии остеотомии нижнечелюстного угла и положение окончания линии остеотомии у нижнего края нижней челюсти должны быть обоснованно рассчитаны с помощью компьютерной и поверхностной томографии до операции, а позиционирование должно осуществляться в поле зрения во время операции, и пила не должна перемещаться вслепую. Для пациентов, которым необходимо одновременно расщепить наружную пластинку кости, перед операцией следует с помощью компьютерной томографии определить расположение нижнего альвеолярного нерва и кровеносных сосудов, а костный резец при расщеплении кости должен быть слегка буккальным, чтобы снизить вероятность повреждения нижнего альвеолярного нерва. При полировке поверхности кости следует обращать внимание на глубину погружения сверла и амплитуду колебаний, а также защищать подбородочный нерв. 3.3 Кровотечение и гематома Из-за ограниченности операционного пространства и поля зрения при внутриротовом подходе основной причиной кровотечения является случайное повреждение хорошо известных кровеносных сосудов. Неправильно поврежденные кровеносные сосуды обычно располагаются в сосудистом пучке нижнего альвеолярного нерва, сосудистом пучке подбородочного нерва, лицевой артерии и задней нижнечелюстной вене. Второе — это кровотечение при удалении кусательной мышцы или удалении буккальной жировой подушки, кровотечение из остеотомического разреза и кровотечение при отсечении периостальной мышцы. При недостаточном гемостазе после интраоперационного повреждения сосудов в ближайшие сроки после операции может появиться очевидная гематома, а в тяжелых случаях она может сдавить дыхательные пути и вызвать серьезные последствия. Медленное оттекание крови из участка кости после операции является основной причиной образования длительной гематомы после операции, которая обычно не требует специального лечения и может рассосаться самостоятельно после местного давления на гематому. Разумная предоперационная проработка положения линии остеотомии, томографическое позиционирование важных кровеносных сосудов, стандартизированная интраоперационная операция, обеспечивающая проведение операции в безопасном диапазоне и завершение ее под надкостницей, применение пиления и сверления с защитным кожухом, а не слепого углубления, своевременная и эффективная гемостатическая операция, а также послеоперационный дренаж с отрицательным давлением и давящая повязка являются залогом предотвращения повреждения важных кровеносных сосудов, вызывающего кровотечение и образование послеоперационной гематомы. Кровотечение из важных хорошо известных кровеносных сосудов часто не удается хорошо остановить, поэтому при определенном повреждении сосудов следует немедленно заполнить желатиновую губку, гемостатическую марлю и провести давящий гемостаз, а при необходимости прекратить операцию и перевязать ипсилатеральную наружную сонную артерию. При удалении кусательной мышцы или буккальной жировой подушки важно провести адекватную шовную перевязку и электрокоагуляцию для остановки кровотечения, иначе при усилении кровотечения и плохом дренаже возможны серьезные последствия в виде сдавления боковой стенки глотки. Если из остеотомированного участка сочится кровь, то для остановки кровотечения можно использовать костный воск или другие гемостатические материалы, а в месте кровотечения, образовавшегося после периостальной окклюзионной зачистки, необходимо своевременно провести электрокоагуляцию для остановки кровотечения. 3.4 Инфицирование расщелины операционной области Наиболее частой причиной возникновения послеоперационной инфекции в настоящее время является вторичное образование гематомы. Во-вторых, операция внутриротового подхода — это операция с загрязненным разрезом, что может привести к инфицированию и растрескиванию послеоперационной раны, если не будет строго соблюдаться принцип асептики, своевременно не будет убрано большое количество обломков, образовавшихся при остеотомии или шлифовке кости, не будет соблюдена гигиена полости рта после операции, не будет проведено профилактическое лечение антибиотиками. Рутинная предоперационная чистка зубов, адекватный интраоперационный гемостаз, тщательное промывание области операции, герметичное закрытие разреза, установка дренажа с отрицательным давлением, послеоперационный уход за полостью рта (смена повязок и полоскание рта), рутинная профилактическая антибиотикотерапия и предоперационный желудочный зонд для пациентов с имплантатами могут эффективно предотвратить и избежать возникновения возможных инфекций и дегисценции хирургической раны. При интраоперационной костной травме кровоточащая поверхность, если количество просочившейся крови невелико, старается не использовать костный воск и другие гемостатические материалы с покрытием, чтобы уменьшить возникновение послеоперационной инфекции. Если гематома, возникшая в результате нагноения жидкости, вызывает инфекцию в области операции и растрескивание раны, то на начальном этапе можно удалить часть шва из области операции и поместить в полость раны резиновую дренажную полоску для отвода гнойного секрета, а когда гнойный экссудат уменьшится и исчезнет, можно поместить в полость раны йодоформную марлю, менять ее положение каждые два дня или через день, и рана постепенно заживет. 3.5 Второй нижнечелюстной угол Появление второго нижнечелюстного угла связано с мастерством хирурга и выбором операции. При остеотомии нижнечелюстного угла чем меньше угол нижнечелюстного угла пациента или чем больше объем удаляемой кости нижнечелюстного угла, тем больше вероятность появления второго нижнечелюстного угла после остеотомии. В некоторых случаях появление второго угла нижней челюсти не очевидно, но пациенты отмечают, что при прикосновении угловатость очевидна, что может вызывать психологическое беспокойство. После перехода от многолинейной остеотомии к изогнутой появление второго угла нижней челюсти значительно уменьшилось, но все же имело место. После удаления нижнечелюстного угла во время операции оператор и ассистент должны вместе прикоснуться к области нижнечелюстного угла, чтобы почувствовать наличие и положение второго нижнечелюстного угла, и второй нижнечелюстной угол можно обрезать шлифовальной головкой подъемного типа с защитным кожухом, чтобы в целом удалить второй нижнечелюстной угол и обеспечить естественную обтекаемость и изогнутость нижнего края нижней челюсти. 3.6 Асимметрия между двумя сторонами Поскольку большинство внутриротовых остеотомий при гипертрофии угла нижней челюсти имеют узкое операционное поле и должны выполняться в условиях полуслепого или слепого зрения, очень трудно обеспечить одинаковый объем остеотомий с обеих сторон угла нижней челюсти [5], и хирург, хотя и определяет местоположение остеотомий с помощью предоперационной визуализации, все же должен уловить симметрию между двумя сторонами остеотомий на собственном опыте во время операции. Поэтому для проведения обрезки хирург часто оценивает расстояние между двумя сторонами остеотомии по удаленным костным блокам нижнечелюстного угла. Предоперационное проектирование диапазона остеотомии с помощью спиральной трехмерной компьютерной томографии является более интуитивным и точным, чем раннее использование поверхностной томографии, что повышает безопасность и точность операции. В случаях, когда необходимо удалить часть наружной пластинки кости, можно сначала удалить часть наружной пластинки кости, чтобы расширить операционное поле, что способствует повышению точности остеотомии нижнечелюстного угла. 3.7 Непреднамеренный перелом Необоснованный дизайн интраоперационной линии остеотомии, насильственное расщепление коры кости до полного расщепления, неправильное направление расщепления кости — все это причины, приводящие к непреднамеренному перелому при остеотомии угла нижней челюсти. Наиболее распространенной ситуацией является расщепление кости, когда медиальная пластинка еще не расщеплена, в результате чего может возникнуть проблема, когда сначала расщепляется латеральная пластинка, а медиальная остается. Когда это происходит, это довольно сложно, и исправить это можно только путем максимального сошлифовывания части медиальной пластинки, но чаще всего часть медиальной пластинки все равно остается, что сказывается на внешнем виде в послеоперационном периоде. Неадекватная остеотомия задней границы восходящего отростка нижней челюсти также может привести к случайному перелому с продолжением линии перелома вверх на шейку мыщелка. В этом случае необходима интраоперационная фиксация перелома титановой пластиной. 4. Результаты: 121 пациенту была выполнена остеотомия по поводу гипертрофии угла нижней челюсти внутриротовым доступом, у 56 пациентов после операции появились симптомы травмы губы и рта: отек губы и рта, гиперпигментация углов рта, везикулы в углах рта, несоответствие высоты углов рта в обе стороны и т.д. Хотя область губы и рта была покрыта мазью во время операции и область губы и рта была защищена в процессе остеотомии, в послеоперационном периоде все равно появились вышеуказанные симптомы из-за большой продолжительности операции, чрезмерного вытяжения во время операции и т.д. Эти осложнения могли быть только смягчены, но теперь во время операции требуется фиксация места перелома титановой пластиной. Осложнения можно только смягчить, но полностью избежать их на данном этапе невозможно. У 42 пациентов наблюдалось онемение губ, подбородка и кожи нижней челюсти. Хотя нижний альвеолярный и подбородочный нервы были должным образом защищены во время операции, перетягивание или задевание этих сенсорных нервов тракционными инструментами все же привело к неврологическим или сенсорным нарушениям в послеоперационном периоде, но большинство из них восстановилось самостоятельно в течение 3 месяцев после операции. У 28 пациентов были послеоперационные гематомы, при этом кровотечения из-за повреждения важного кровеносного сосуда не было. Адекватный интраоперационный гемостаз и применение наружного дренажа с отрицательным давлением позволили значительно уменьшить послеоперационную гематому и ускорить уменьшение отека. У 15 пациентов наблюдалась послеоперационная раневая инфекция и симптомы растрескивания, из них у 12 пациентов — растрескивание раны из-за явного сочащегося из операционной области и несвоевременного дренирования, у 2 пациентов — раневая инфекция из-за чрезмерного расхождения линий швов и попадания остатков пищи в операционную область, у 1 пациента — растрескивание раны из-за раннего послеоперационного выпячивания щек. У одного пациента произошел частичный разрыв раны из-за чрезмерного внутриротового натяжения, вызванного надуванием и полосканием щек в раннем послеоперационном периоде. Девяти пациентам, у которых во время операции был обнаружен второй нижнечелюстной угол, обрезание было выполнено одновременно во время операции и дало хорошие послеоперационные результаты. 6 пациентам с асимметрией лица обрезание было выполнено дважды во время операции и дало хорошее послеоперационное восстановление внешнего вида лица. У 2 пациентов были случайные переломы, у 1 пациента после расщепления наружной пластинки кости нижнечелюстного угла осталась медиальная пластинка, которая была обрезана во время операции, но имела плохой послеоперационный боковой вид, и у 1 пациента был перелом мыщелка, возникший в процессе расщепления кости во время операции. В одном случае перелом мыщелка произошел в процессе расщепления кости во время операции, и сразу же была проведена внутренняя фиксация титановой пластиной и титановым гвоздем. 5. Обсуждение 5.1 Остеотомия угла нижней челюсти требует поднадкостничной операции В ходе хирургического вмешательства требуется полное снятие надкостницы, т.е. «стриппинг», полное снятие надкостницы с очень небольшим кровотечением, а остеотомия и шлифовка кости выполняются под надкостницей, что позволяет значительно снизить вероятность повреждения внечелюстных артерий, задней вены и других хорошо известных кровеносных сосудов, сделать поле операции чистым и ясным, уменьшить интраоперационное кровотечение и снизить риск травмы. Поле операции становится чистым и прозрачным, что уменьшает интраоперационное кровотечение и сокращает время операции, что, в свою очередь, сокращает период послеоперационного отека. 5.2 Удаление или не удаление кусательной мышцы В настоящее время некоторые ученые по-прежнему выступают за частичное удаление кусательной мышцы у пациентов с чрезмерной гипертрофией кусательной мышцы с целью коррекции гипертрофии мягких тканей в области нижнечелюстного угла. Сам процесс пластики гипертрофии нижнечелюстного угла включает в себя полное иссечение кусательной мышцы в области прикуса и иссечение части внутренней птеригоидной мышцы, после операции иссеченные сегменты кусательной мышцы выглядят атрофичными, частично утратившими функцию, мышечные волокна значительно сужены, и уже наблюдается эффект похудения лица. Интраоперационное иссечение кусачей мышцы может увеличить объем интраоперационного кровотечения, удлинить время операции, в некоторых случаях из-за недостаточного интраоперационного гемостаза может возникнуть послеоперационная гематома в области операции, асимметрия мягких тканей лица слева и справа, а в тяжелых случаях чрезмерное ослабление нисходящей группы челюстных мышц вызывает симптом ограниченного открывания, сохранение кусачей мышцы позволяет избежать ряда осложнений, и в то же время не окажет большего влияния на послеоперационную морфологию лица. 5.3 Удаление буккальной жировой подушки Более популярные процедуры ангиопластики нижней челюсти включают частичное удаление буккальной жировой подушки. Удаление буккальной жировой подушки имеет лучший ближайший эффект и позволяет более существенно уменьшить лицо, что является глазурью на торте костных операций, но в то же время имеет и определенные недостатки. Процесс удаления буккальной жировой подушки приводит к увеличению кровотечения во время операции, а неадекватный гемостаз или отсутствие шовной перевязки для остановки кровотечения может привести к образованию послеоперационной буккальной гематомы. Во-вторых, недостаточная смазка буккальной жировой подушки может повлиять на подвижность мышц в соответствующей области. В долгосрочной перспективе щеки могут стать впалыми и деформированными, что нарушит нормальную улыбку и ускорит процесс старения. Поэтому необходимо учитывать объем удаляемой во время операции буккальной жировой прокладки. На современном этапе требования молодого поколения к внешнему виду растут, и пациенты нескончаемым потоком приходят на пластику гипертрофии угла челюсти. Остеотомия угла нижней челюсти при интраоральном подходе имеет безусловное преимущество — на лице не остается шрамов, что вызывает уважение у большинства пациентов и хирургов, а повышение квалификации хирургов, сокращение времени операции, использование новых хирургических инструментов, осторожное и щадящее проведение операции гарантируют избежание и снижение вероятности возникновения хирургических осложнений. Повышение квалификации хирургов, сокращение времени операции, использование различных новых хирургических инструментов, осторожное и щадящее проведение операций способствуют предотвращению и уменьшению количества осложнений. Однако появление различных осложнений также напоминает пластическим хирургам о необходимости иметь полное представление о тех или иных осложнениях. Операция остеотомии угла нижней челюсти при внутриротовом подходе окружена более важными анатомическими структурами, операционное поле ограничено, операция сложна и травматична, что может вызвать ряд осложнений, поэтому клиницистам необходимо придавать большое значение возникновению различных осложнений, точно разрабатывать план операции до ее начала, хорошо использовать трехмерную спиральную компьютерную томографию и другие данные визуализации, строго и бережно проводить операцию, тщательно ухаживать за больным после операции, чтобы снизить частоту осложнений и обеспечить целенаправленную помощь после их возникновения. Целенаправленное лечение осложнений позволяет уменьшить боль, которую испытывают пациенты, и избежать возможных медицинских споров.