I. Хирургическая резекция IB-IVA послеоперационная лучевая терапия при раке желудка
Большинство пациентов с раком желудка на момент постановки диагноза имеют местнораспространенный рак или отдаленные метастазы, и только около трети пациентов имеют шанс на хирургическую резекцию. Особенно для пациентов с местнораспространенным раком желудка, даже после хирургической резекции, местный рецидив и отдаленные метастазы остаются высокими после операции. Поэтому послеоперационная лучевая терапия может улучшить прогноз пациента за счет снижения частоты местных рецидивов.
(i) Показания и доза радиотерапии
В зависимости от степени радикальности операции различают резекции R0, R1 и R2. R0 означает отсутствие остаточной опухоли после операции, R1 — микроскопическая остаточная опухоль, а R2 — визуальная остаточная опухоль. D0 означает отсутствие или неполное иссечение лимфоузла на станции 1, D1 означает полное иссечение лимфоузла на станции 1, D2 означает полное иссечение лимфоузла на станции 2 и D3 или D4 означает иссечение лимфоузла на станции 3 или 4.
1. после резекции R1 и R2
Послеоперационная лучевая терапия должна проводиться в плановом порядке. Доза радиотерапии: 45-50 Гр, 1,8-2 Гр/доза, пять раз в неделю. 45 Гр с последующим облучением области хирургического остатка с уменьшением поля, с доплатой 55-60 Гр.
2.После резекции R0
(1) После резекции D0 или D1 пациенты с T2N0 могут выбрать наблюдение или послеоперационную радиотерапию. Пациенты с T3-4 или любым T,N+ должны пройти послеоперационную радиотерапию в дозе 45 Гр, 1,8-2 Гр/доза, пять раз в неделю.
(2) После резекции D2 нет однозначного заключения о необходимости послеоперационной лучевой терапии. Если назначается радиотерапия, то показания и доза радиотерапии такие же, как (1).
(ii) Принципы одновременной радиотерапии
Одновременная лучевая терапия может быть назначена, если возраст пациента не превышает 75 лет; у него хорошее общее состояние с оценкой KPS 370 баллов и ожидаемой продолжительностью жизни >6 месяцев; у него в основном нормальные показатели крови и функции печени и почек; у него нет аллергии на препараты синхронной химиотерапии; он может обеспечить ежедневное потребление энергии >1500 ккал. Исследований, посвященных только послеоперационной лучевой терапии, меньше, и некоторые исследования не показали, что только лучевая терапия более полезна, чем только операция. Поэтому в настоящее время послеоперационная лучевая терапия рака желудка основана на одновременной лучевой терапии.
(iii) Варианты схем химиотерапии
1. 5FU + CF (формилтетрагидрофолат): 5FU 400 мг/м2/день и LV 25 мг/м2/день, вводятся внутривенно за 4 дня до и 3 дня после радиотерапии.
2. капецитабин (Xyroda): 1600 мг/м2/день, назначается перорально дважды в день (через полчаса после еды) с первого по последний день радиотерапии, с интервалом в 12 часов между приемами.
3. Тегео (S-1): 80 мг/м2/день, принимается перорально в день радиотерапии, без радиотерапии, разделенный на две суточные дозы (через полчаса после еды), с интервалом в 12 часов между приемами.
Первоначальные исследования по синхронной радиотерапии после рака желудка были основаны на 5FU как основе режима синхронной химиотерапии, но с разработкой новых химиотерапевтических препаратов и завершением клинических испытаний капецитабин постепенно вытесняет 5FU в качестве основного препарата для химиотерапии опухолей желудочно-кишечного тракта благодаря меньшим токсическим побочным эффектам и более удобному применению.
(iv) Определение объема 3D конформной радиотерапии (в соответствии с различными стадиями ТН определяются различные объемы радиотерапии)
Перед радиотерапией следует регулярно проводить КТ-исследование, а при наличии возможности можно провести ПЭТ-КТ-исследование (локализация), чтобы уточнить объем целевой области и наличие отдаленных метастазов (некоторые отдаленные метастатические поражения можно лечить радиотерапией одновременно с первичным очагом).
1. если опухоль остается или отмечена интраоперационными серебряными клипсами, ее следует обозначить как GTV; CTV включает GTV, ложе опухоли, анастомоз и зону регионального лимфатического дренажа (зона дренажа лимфатических узлов, подлежащих облучению, должна быть установлена в соответствии с расположением различных первичных опухолей, см. таблицу 1); PTV основывается на CTV, увеличенном на 7 мм в направлении слева направо, 5 мм в передне-заднем направлении и 1 см в направлении голова-ноги.
2. диапазон целевой области варьируется в зависимости от стадии TN опухоли и первичного участка. Поскольку частота рецидивов остатка желудка низкая, а целевая область, включающая остаток желудка, вызовет более тяжелую реакцию пациента на радиотерапию, поэтому не рекомендуется включать остаток желудка.
(v) Защита нормальных тканей и органов
Использование программ 3D-CRT или IMRT может обеспечить лучшую защиту нормальных тканей и органов. Референтные пределы для нормальных тканей и органов: спинной мозг (PRV) ≤45 Гр; остаточные желудок V30<30% (без горячих точек), печень V30<60%, почка V20<30% на стороне, близкой к целевой области; контралатеральная почка V20<50%; тонкая кишка V50<15% (без горячих точек); послеоперационные пациенты с раком поджелудочной железы должны быть ограничены сердцем V30<30% и обоими легкими V20< 20%.
(vi) внедрение методов радиотерапии
1. КТ-симуляция локализации: съешьте небольшое количество пищи перед локализацией, смешайте 20 мл 20% пантопамина с 1000 мл воды и дайте 800 мл перорально за 1 час до локализации для визуализации тонкой кишки. Оставшиеся 200 мл принимаются перорально перед КТ-симуляцией для визуализации остаточного желудка, который сканируется в положении лежа с руками на лбу и фиксированной мембраной тела. Сканирование проводится на расстоянии около 5 см над диафрагмой до уровня пупка (в случае рака поджелудочной железы верхняя граница сканирования предпочтительно должна находиться на уровне угла грудины), толщина слоя составляет 5 мм. КТ-сканирование с усилением выполняется по возможности для более четкого отображения анатомического расположения, но может быть пропущено, если у пациента есть аллергия на контрастные вещества или из-за преклонного возраста или других серьезных основных заболеваний.
2. применять планы 3D-CRT или IMRT с высокоэнергетическим рентгеновским облучением (≥6МВ), насколько это возможно; уменьшить точки большого объема в зоне мишени и ограничить каждую нормальную ткань и орган диапазоном допустимой дозы.
3. IGRT может быть использована при наличии возможности обеспечить точность лечебного центра; если для проверки проводятся рентгенограммы, их следует делать не реже одного раза в две недели. Продолжительность ежедневной радиотерапии фиксирована, чтобы избежать большего влияния приема пищи на размер остаточного желудка.
(vii) Предварительное лечение и симптоматическое лечение побочных реакций до и после лечения
Физический осмотр, оценка токсических и побочных эффектов и рутинные анализы крови должны проводиться раз в неделю во время лечения; если результаты рутинных анализов крови ненормальны, их следует повторять каждые 2-3 дня; функции печени и почек должны проверяться до, во время и после лечения. Профилактика и управление побочными реакциями.
1. лечение тошноты и рвоты, потери аппетита: блокаторы 5-HT3 рецепторов, такие как ондансетрон, гранисетрон, толтесетрон или гастрофлюкан, морфолин и т.д. можно давать перорально вместе с мегестрола ацетатом для уменьшения побочных эффектов и повышения аппетита.
2. лечение стоматита: полоскание горла легкой соленой водой, пероральные таблетки Хуасу, местное распыление пептида голдина или голдтроацзяна; внутривенное противовоспалительное лечение и при необходимости питательная поддержка.
3. лечение болезненного глотания или дисфагии: спрей для горла с пептидом золота; можно сочетать с небольшим количеством местноанестезирующей смеси, принимаемой внутрь за полчаса до еды; при необходимости внутривенная питательная поддержка, можно сочетать с применением небольшого количества гормонов.
4. рефлюкс-эзофагит и гастрит: гастрофлюкан, морфолин или блокаторы H2-рецепторов, такие как циметидин, антациды, такие как гидроксид алюминия, протекторы слизистой желудка, такие как тиогликолят алюминия, и при необходимости противовоспалительное лечение.
5, диарея: пероральный симетикон и эмменагог и т.д. При обезвоживании может быть назначена внутривенная противовоспалительная терапия и нутритивная поддержка в соответствии с конкретной ситуацией.
6. синдром "рука-нога": нейротрофические препараты, такие как вит В1, В12 и др.
7. кожные реакции: местное лечение Биафином, пептидом Голдина и т.д.
8. аллергические реакции: прекращение приема препарата и назначение противоаллергического лечения.
9. чрезмерная потеря веса: при любой причине быстрой или чрезмерной потери веса рекомендуется оперативная внутривенная питательная поддержка или назальное кормление.
10. гематологические побочные эффекты: пероральные препараты, повышающие уровень крови, или подкожные инъекции Г-КСФ, эритропоэтина (ЭПО) или препаратов, стимулирующих образование тромбоцитов (ИЛ-11, ТПО и т.д.).
Предоперационная лучевая терапия при местнораспространенном неоперабельном раке желудка
Целью радиотерапии при неоперабельном раке желудка является увеличение частоты хирургической резекции за счет уменьшения размеров опухоли, что улучшает показатели местного контроля и долгосрочной выживаемости. Перед началом лечения следует провести КТ, визуализацию желудочно-кишечного тракта, гастроскопию и внутриполостное УЗИ для уточнения места и протяженности поражения; при наличии возможности возможно проведение ПЭТ-КТ-исследования (локализация).
(i) Показания и доза радиотерапии.
Пациенты с тяжелой локализованной экстравазацией опухоли или метастазами в регионарные лимфатические узлы, и предполагается, что хирургическое вмешательство является более сложным, подходят для предоперационной одновременной лучевой терапии. Кроме того, пациенты преклонного возраста, с плохой сердечно-легочной функцией; в сочетании с несколькими основными заболеваниями; а также те, кто отказывается от операции, также имеют право на проведение только лучевой терапии. Если пилорическая обструкция тяжелая, требуется операция по устранению обструкции отводящих путей желудочно-кишечного тракта перед радиотерапией для обеспечения питания и энергоснабжения во время радиотерапии.
Доза радиотерапии перед операцией: 45 Гр при 1,8 Гр/доза, пять раз в неделю. Если пациент физически в состоянии (принципы синхронной радиотерапии те же, что и принципы послеоперационной синхронной радиотерапии), рекомендуется синхронная радиотерапия. Схема химиотерапии такая же, как и послеоперационная одновременная лучевая терапия. Радикальная радиотерапия: 45 Гр с последующим облучением области опухоли с уменьшением поля, с дозой 55-60 Гр.
(ii) Определение объема 3D конформной радиотерапии (в зависимости от стадии ТН определяются различные объемы радиотерапии)
Целевая область должна включать визуально видимую первичную опухоль (GTV) и метастатические регионарные лимфатические узлы (GTVnd), а также область дренирования регионарных лимфатических узлов (CTV), требующую профилактического облучения, как определено по данным визуализации до лечения; конкретные области лимфатических узлов для профилактического облучения указаны в целевой области послеоперационной лучевой терапии.
(iii) Защита нормальных тканей и органов, применение методов радиотерапии, предварительное лечение побочных реакций до и после лечения и симптоматическое лечение - все это то же самое, что и одновременная послеоперационная радиотерапия.
Лучевая терапия при местном рецидиве рака желудка после операции
Для пациентов с местным рецидивом рака желудка после операции, большинство из них уже потеряли шанс на повторную операцию, поэтому в это время можно использовать радиотерапию. Радиотерапия может явно облегчить местные симптомы рака желудка, такие как боль и кровотечение, вызванные обструкцией путей оттока из желудка и местной инвазией опухоли; желтуха, вызванная давлением метастатических лимфатических узлов на желчный проток, асцит или отек нижних конечностей, вызванный давлением на нижнюю полую вену, тем самым облегчая симптомы, улучшая качество жизни и продлевая период выживания. Коэффициент усиления лечения может быть увеличен, если одновременная радиотерапия используется для некоторых пациентов с лучшим общим состоянием.
Радиотерапия при рецидиве рака желудка после операции является паллиативной радиотерапией и должна проводиться с облучением вовлеченного поля. Преимущество облучения в вовлеченном поле заключается в том, что область мишени относительно мала, что позволяет увеличить дозу радиотерапии на локальный участок опухоли, а реакция на радиотерапию относительно мягкая. Доза радиотерапии должна составлять 50-60 Гр, 1,8-2 Гр/раз, пять раз в неделю.