В конце двадцатого века были достигнуты впечатляющие успехи как в фундаментальных, так и в клинических исследованиях мочевых камней, однако клиническая практика была однобоко сосредоточена на хирургическом лечении мочевых камней в ущерб профилактическому лечению камней — лечению, направленному на следствие, а не на причину. По этой причине в данной статье делается акцент на метаболической оценке и профилактическом лечении мочевых камней на основе физиологических и биохимических факторов. 1. оценка метаболизма Большинство мочевых камней обусловлены нарушениями обмена веществ в организме, поэтому пациентов можно оценивать с помощью метаболических методов. Метаболическая оценка пациентов с мочевыми камнями была первоначально предложена Pak в США. Этот метод был усовершенствован и до сих пор является золотым стандартом для диагностики причины мочевых камней. Поскольку общая частота рецидивов мочевых камней в течение 10 лет составляет более 50%, важность метаболической оценки заключается в том, чтобы подобрать профилактическое лечение с учетом причины образования камней и сосредоточить внимание на тех пациентах, у которых риск рецидива камней выше. Хотя зачастую трудно заранее предсказать, у кого из пациентов возникнет рецидив, обычно выделяют две группы пациентов с повышенным риском рецидива камней: 1) пациенты с множественными камнями, рецидивирующими камнями, камнями «оленьего стебля», кальций-фосфатными камнями, камнями мочевой кислоты, аммоний-магний-фосфатными камнями, цистиновыми камнями и камнями в почках у детей; 2) пациенты с семейным анамнезом мочекаменной болезни, хроническим энтероколитом, операциями на коротком замыкании, заболеваниями костей, хроническими инфекциями мочевыводящих путей и подагрой. История подагры. Оценка метаболизма классифицируется в зависимости от сложности на три типа: упрощенная оценка; 2. расширенная оценка; 3. специфическая оценка. Пациентов следует оценивать до начала лечения или через месяц после лечения, чтобы точность оценки не была нарушена изменением диеты пациента. Оценка должна включать 1) анализы сыворотки крови, включая натрий, калий, хлориды, кальций, фосфор, магний, бикарбонат, мочевую кислоту, креатинин, паратиреоидный гормон и 1,25-дигидроксивитамин D. 2) анализ мочи, включая общий анализ мочи, рН мочи, культуру мочи и тест с нитропруссидом натрия. 3) количественный анализ мочи за 24 часа, включая объем мочи, натрий, кальций, фосфор, магний, мочевую кислоту, щавелевую кислоту, цитрат, цистин и креатинин. 4) анализ камней. , анализ камней. Ниже приводится описание оценки состояния пациентов с мочевыми камнями с точки зрения клинической практичности и удобства, основанное на реальной ситуации в Китае. 1.1. Упрощенная оценка Упрощенная оценка включает серологию, анализ мочи и анализ состава камней и обычно используется только для пациентов с камнями, у которых был первый эпизод и низкий риск рецидива. В серологии повышенный паратиреоидный гормон и кальций являются основой диагностики гиперпаратиреоза; пониженный бикарбонат, высокий уровень хлорида в крови и низкий уровень калия в крови характерны для тубулярного ацидоза; пониженный фосфор наблюдается при абсорбционной гиперкальциурии III типа; гиперурикемия является важным диагностическим признаком подагры. При анализе мочи постоянная кислая моча (pH 7,2, предполагает наличие камней фосфата аммония магния; невозможность снизить pH ниже 5,5 предполагает тубулярный ацидоз; тест с нитропруссидом натрия используется для скрининга цистинурии; культура мочи обнаруживает бактерии, продуцирующие детоксицирующие ферменты, что предполагает наличие камней фосфата аммония магния. Анализ состава камней является наиболее прямым способом определения природы камней и дает основу для мер по профилактике камней и выбора литолитических препаратов. Образцы берутся из камней, вышедших естественным путем, после литотрипсии или удаленных пациентом хирургическим путем. Обычно используются два основных вида анализа: физический и химический. Инфракрасная спектроскопия может быть использована для анализа неорганических и органических компонентов камней; микроскопия в поляризованном свете может быть использована для идентификации компонентов камней, а также для наблюдения структуры камней; рентгеновская дифракция является надежным средством обнаружения кристаллической фазы камней. Традиционный химический анализ может быть использован для определения ионов и химических групп в камнях, но за рубежом этот метод в значительной степени исключен из-за недостаточной надежности результатов и большого количества необходимых образцов, тем более что количество каменного порошка, выделяемого после ударно-волновой литотрипсии, невелико и часто не соответствует объему образцов, необходимых для химического анализа. При анализе состава камней, как правило, требуется сочетание обоих методов, чтобы дополнить сильные и слабые стороны друг друга для получения более точных и полных результатов. Кроме того, анализ состава камней помогает сузить метаболическую оценку мочевых камней и избежать ненужных дальнейших исследований, например, диагноз цистинурии может быть подтвержден обнаружением цистинового компонента в камне; обнаружение магний-аммоний-фосфатного компонента может привести к предположению, что камень вызван бактериальной инфекцией; при обнаружении чистого кальций-фосфатного камня следует подозревать тубулярный ацидоз; при высоком содержании фосфатов в ядре камня следует подозревать фосфатный фосфат. Если ядро камня представляет собой чистый фосфат кальция с внешним слоем оксалата кальция, камень, скорее всего, является почечным камнем, вызванным гиперпаратиреозом. Расширенная оценка — это более углубленная оценка состояния пациента с камнями, основанная на упрощенной оценке с помощью количественного анализа мочи за 24 часа. Показаниями к расширенной оценке являются 1) пациенты с первичными камнями с высокой вероятностью рецидива; 2) все пациенты с рецидивирующими камнями; и 3) пациенты, у которых после упрощенной оценки подозревается потенциальная причина образования камней. Количественный анализ мочи за 24 часа является ключевым компонентом расширенной оценки. Он характеризуется сбором 24-часовой мочи и анализом метаболитов и факторов риска в моче, которые влияют на образование камней. Логично, что чем больше дней собирается моча, тем надежнее результаты, но для снижения финансовой и временной нагрузки на пациента обычно проводится только два количественных анализа 24-часовой мочи, один раз в две недели. Для того чтобы анализ был точным, следует заранее провести необходимую подготовку, которая заключается в следующем: 1. Пациент должен максимально придерживаться своей обычной диеты, чтобы анализ мочи был взят таким образом, чтобы точно отразить факторы окружающей среды, вызывающие образование камней; 2. Все лекарства, влияющие на результаты анализа, включая антациды, диуретики, препараты кальция, препараты магния, витамин D, витамин С, аллопуринол и адренокортикостероиды, должны быть прекращены за 5 дней до проведения анализа; 3. Собирать 24-часовые образцы мочи (т.е. случайные диетические образцы мочи) в два дня каждую вторую неделю для отдельного количественного анализа; 4. Приготовить для пациента специальный ограниченный рецепт, т.е. ограничение кальция.