I. Эпидемиология и факторы риска развития рака желудка
До 1930 года рак желудка был первой причиной смерти в большинстве стран мира. Распространенность рака желудка начала снижаться после 1930-х годов в связи с широким распространением холодильников, что привело к изменению метода консервирования продуктов от солевого вяления к охлаждению.
В 2008 году в мире было зарегистрировано 990 000 новых случаев рака желудка (7,8% всех раковых заболеваний) и 738 000 смертей. Китай — страна с высоким уровнем заболеваемости раком желудка, где ежегодно регистрируется около 400 000 новых случаев, и, согласно статистике 2013 года, заболеваемость раком желудка у мужчин и женщин занимала второе и четвертое место среди всех злокачественных опухолей соответственно, с тенденцией к более молодому возрасту пациентов.
Нитрозосоединения были первыми канцерогенами, которые считались тесно связанными с развитием рака желудка. Инфекция H. pylori была связана с развитием рака желудка и была включена в список канцерогенов категории 1 для рака желудка человека Международным агентством ВОЗ по изучению рака в своем ежегоднике за 1994 год.
Факторами риска развития рака желудка в настоящее время считаются мужской пол, наличие родственников первой степени родства с раком желудка, возраст 40-45 лет и старше, аномальный статус пепсиногена, длительная инфекция H. pylori и т.д. Курение, чрезмерное потребление консервированных, копченых или пересоленных продуктов, чрезмерное потребление красного мяса и низкое потребление овощей, ожирение — все это возможные факторы риска.
Предраковые изменения в желудке
Стадирование по Лорену, которое было введено в 1951 году и уточнено в 1965 году, классифицирует рак желудка на кишечный рак желудка и диффузный рак желудка в зависимости от происхождения опухоли. Для более распространенного кишечного типа рака желудка до сих пор используется знаменитая теория Корреа, которая рассматривает предраковое состояние (т.е. предраковые заболевания, такие как хронический атрофический гастрит) и предраковые поражения (в основном это относится к гетерогенной гиперплазии, т.е. интраэпителиальной неоплазии) как предраковые изменения в желудке. В настоящее время западные ученые часто рассматривают хронический атрофический гастрит (с гиперплазией кишечного эпителия или без нее) как предраковое поражение в широком смысле рака желудка.
Клиническое значение типирования кишечной эпителиальной метаплазии также претерпело взлеты и падения, когда неполный колоректальный тип кишечной эпителиальной метаплазии считался более вероятным канцерогенным, а затем было установлено, что типирование кишечной эпителиальной метаплазии не так клинически значимо, как диапазон кишечной эпителиальной метаплазии; и мета-анализ группы Корреа, показавший, что большинство клинических данных поддерживают ценность типирования кишечной эпителиальной метаплазии в прогнозировании риска рака желудка.
III. Скрининг и последующее наблюдение
В Японии с 1970-х годов в качестве первичного скрининга, за которым следует эндоскопия, используется бариевая мука или тесты на пепсиноген I и II в сыворотке крови. Хотя использование эндоскопии в качестве инструмента скрининга постепенно расширяется как в Японии, так и в Корее, ее стоимость по-прежнему является проблемой для персонала и местных властей. Другие маркеры, которые могут быть использованы для скрининга или раннего предупреждения и ранней диагностики, перечислены в таблице 1. В последние годы исследования показали, что в образцах крови, кала или тканей можно обнаружить больше микроРНК (микроРНК) для скрининговых и прогностических целей, но они еще не созрели.
IV. Диагностика
В 1923 году британские врачи начали диагностировать раннюю стадию рака желудка, измеряя концентрацию кислоты в желудочном соке и заставляя пациентов употреблять молоко, содержащее древесный уголь, чтобы определить, нарушено ли опорожнение желудка. В 1940-х годах бариевая мука начала созревать, и был накоплен опыт, как улучшить обследование путем изменения положения тела.
В то же время стали предприниматься попытки цитологического исследования желудочной жидкости. Только после изобретения гастроскопа в Японии в 1950 году начало развиваться использование эндоскопии для диагностики рака желудка. Сегодня, помимо эндоскопии в белом свете, появились разнообразные эндоскопы, включая пигментную эндоскопию. Использование конфокальной микроэндоскопии имеет большое клиническое значение, но, к сожалению, в современном состоянии она еще не получила широкого распространения, так как более широко используется узкополосная эндоскопия с увеличением изображения.
В 2005 году Международная группа по изучению атрофии предложила следующие критерии стадирования степени воспалительной реакции и атрофии слизистой оболочки желудка, которые отличались от Новой Сиднейской системы гастрита и с тех пор были обобщены Международной рабочей группой как Система оценки степени и стадирования OLGA. По этой системе атрофический гастрит III и IV стадии требует эндоскопического и патологоанатомического наблюдения.
Для патологической диагностики новая редакция ВОЗ 2010 года «Стадирование рака желудка» классифицирует рак желудка на шесть типов: аденокарцинома, аденосквамозная карцинома, медуллярная карцинома, гепатоцеллюлярная карцинома, плоскоклеточная карцинома и недифференцированная карцинома.
V. Профилактика
Только в последние 40 лет реальное внимание уделяется профилактике рака желудка. Эндоскопическое иссечение тяжелой предраковой слизистой является эффективным средством профилактики рака желудка. Другим более простым средством профилактики остается эрадикация H. pylori, особенно в районах с высокой заболеваемостью раком желудка. Недавние исследования продемонстрировали долгосрочный профилактический эффект эрадикации H. pylori. Ингибиторы эпоксигеназы-2 также являются потенциально эффективным химиопрофилактическим средством, но их применение ограничено тем, что они могут вызывать неблагоприятные последствия в виде сердечно-сосудистых событий. Однако исследования показали, что эрадикация H. pylori в сочетании с ингибиторами циклооксигеназы-2 не усиливает профилактический эффект.
О профилактическом действии витаминов спорят уже несколько десятилетий, но есть и более позитивные мнения. Использование препаратов аллицина и поливитаминов, согласно литературным данным, оказывает долгосрочный профилактический эффект.
VI. Комбинированная терапия
Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) ежегодно публикует клинические рекомендации по различным злокачественным опухолям, и ученые из Китая перевели и опубликовали китайскую версию клинических рекомендаций NCCN по диагностике и лечению рака желудка. В определенной степени они направляли клиническую работу. В настоящее время лечение в основном проводится в модели мультидисциплинарной команды (MDIF) в соответствии с патологическим типом и клинической стадией опухоли, в сочетании с общим состоянием пациента и функциональным статусом органов.
1. Эндоскопическое лечение.
Концепция раннего рака желудка была впервые введена японскими учеными в 1962 году. При ранней стадии рака желудка без признаков метастазирования в лимфатические узлы рассматривается возможность эндоскопического лечения или хирургического вмешательства в зависимости от глубины инвазии опухоли. По сравнению с традиционной хирургией эндоскопическое лечение не только сопоставимо по эффективности, но и менее инвазивно, имеет меньше осложнений и относительно недорого. Поэтому он рекомендуется в качестве метода выбора при ранней стадии рака желудка. Основные методы лечения включают эндоскопическую резекцию слизистой оболочки (EMR) и эндоскопическую подслизистую диссекцию (ESD).
Эндоскопическое лечение полипоподобных новообразований впервые началось в 1968 году, а эндоскопическая резекция и иссечение слизистой оболочки стали применяться в Японии после 1983 года. ESD имеет более высокий показатель целой и полной резекции, чем EMR, и более низкий показатель местного рецидива, но имеет высокую частоту осложнений, таких как перфорация. Недавно эндоскописты попытались выполнить эндоскопическую резекцию раннего рака желудка с помощью роботизированной руки, при этом одна рука отделяет слизистую, а другая удаляет ее, что имеет определенные перспективы применения.
2. Хирургическое лечение.
На основе гастрэктомии по Биллроту в 1881 году и тотальной гастрэктомии по Ру в 1908 году хирургические подходы постоянно совершенствовались. В настоящее время распространенными хирургическими методами являются редукционная операция, стереотипная гастрэктомия и расширительная операция, а контурирование лимфатических узлов D2 считается хирургическим стандартом при раке желудка.
3. лучевая терапия.
Лучевая терапия рака желудка началась в 1896 году, сначала с помощью рентгеновских лучей, но оказалась неэффективной из-за большого количества окружающих органов, которые были бы повреждены высокими дозами радиации, и нечувствительности опухоли к низким дозам. Последние мета-анализы показали, что при сочетании с химиотерапией пациенты могут получить пользу как от предоперационной неоадъювантной радиотерапии, так и от послеоперационной адъювантной радиотерапии. Наши рекомендации рекомендуют использовать КТ-симуляцию для определения зон высокого риска рецидива первичной опухоли и зон лимфатических узлов в качестве мишеней для радиотерапии.
4. Химиотерапия.
Схемы химиотерапии на основе митомицина С, 5-фторурацила и адриамицина были популярны в 1970-х годах, а схемы на основе этопозида и цисплатина (CDDP) были введены в 1987 году. лечение.
Мета-анализ 2010 года, проведенный исследовательской группой GASTRIC (Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research International Collaboration), показал, что адъювантная химиотерапия значительно улучшает выживаемость без болезни и общую выживаемость (HR=0,82), увеличивая 5-летнюю выживаемость примерно на 50%, а схемы химиотерапии, включающие флуороурацил, значительно снижают смертность. Химиотерапия в настоящее время классифицируется как паллиативная, адъювантная и неоадъювантная химиотерапия.
5. Биологическая терапия.
Это совершенно новый метод лечения рака желудка, который в основном включает использование неспецифических иммуноусилителей, цитокиновой терапии и молекулярной таргетной терапии. Неспецифические иммуноусилители в меньшей степени подавляют иммунную функцию, и репрезентативными препаратами являются БЦЖ (бацилла Кальметта-Герина) и лиофилизированный порошок Су-стрептококка (ОК-432). Цитокиновая терапия включает IL-2, IFN, TNF, колониестимулирующий фактор и лимфокин-активированные клетки-киллеры (LAK-клетки).
Молекулярно-направленная терапия сегодня является популярным методом лечения. Он подходит для удаления субклинических поражений или небольших остаточных поражений после операции, чтобы уменьшить рецидив и метастазирование рака желудка. Основные методы включают.
① Таргетная терапия против рецептора эпидернального фактора роста (EGFR), наиболее распространенными из которых являются анти-EGFR моноклональные антитела, включая моноклональное антитело цетуксимаб и моноклональное антитело пани. Также доступны ингибиторы EGFR, такие как гефитиниб.
(2) 7-34% раковых опухолей желудка являются рецепторами эпидермального фактора groWth человека2 (HER2), и моноклональные антитела против них часто оказываются эффективными, наиболее показательным является трастузумаб, который, как было показано в клинических испытаниях III фазы, значительно улучшает медиану выживаемости.
Наиболее показательным моноклональным антителом является трастузумаб, который, как было показано в клинических испытаниях III фазы, улучшает медиану выживаемости пациентов.
В заключение следует отметить, что в последние годы клиническое лечение рака желудка претерпело значительные изменения и быстро прогрессировало как на международном, так и на национальном уровне. Хотя цель излечения и полного предотвращения рака желудка еще далека от решения, она указала путь для будущих исследований.