Традиционно используемая для устранения паховых грыж методика Бассини имеет множество недостатков, поиск причин которых не дает покоя хирургам и привел к переосмыслению и пересмотру анатомии передней брюшной стенки, особенно в паховой области. Такое переосмысление анатомии брюшной стенки как с морфологической, так и с функциональной точки зрения не только помогло улучшить понимание хирургом развития грыж, но и, что более важно, дало хирургу рекомендации и советы по разработке и проведению операции, особенно при лечении некоторых грыж с вариациями. Историческая эволюция лапароскопической техники Историю хирургического лечения грыж можно проследить до древнеегипетского периода, когда доктор Бассини открыл новый век современной хирургии грыж. В настоящее время методы хирургического лечения грыж включают в себя открытые и лапароскопические методики, при этом преобладает использование синтетических заплат. Разумеется, развитие хирургии грыж неразрывно связано с развитием анатомии и хирургической техники. В начале 1990-х годов появились лапароскопические методы малоинвазивного лечения грыж. Первоначально лапароскопия использовалась для холецистэктомии, затем появились другие лапароскопические методики. Самой первой лапароскопической операцией при грыжах была методика IPOM (intraperitoneal placement of mesh) DD — прямое внутрибрюшинное размещение заплаты. Эта методика изначально была привлекательной и широко рекомендовалась исследователями. Хирурги сочли процедуру легкой для освоения. Однако результаты последующего наблюдения оказались не очень благоприятными: процедура была сопряжена с большим количеством осложнений и частотой рецидивов. После первоначального наблюдения в течение 41 месяца частота рецидивов составила 41% в группе, где применялась методика IPOM с люмпэктомией, по сравнению с 15% в контрольной группе, где использовался традиционный передний подход [ 1 ]. Последующим появлением лапароскопического хирургического подхода стало трансабдоминальное преперитонеальное грыжесечение — TAPP ( transabdominal preperitoneal approach). Эта техника имитирует этапы и методы лапароскопических операций, выполняемых в других областях хирургии. DDTEP (the totally extraperitoneal technique) — новая техника, разработанная после техники TAPP. При этой методике для проведения манипуляций и разделения органов брюшной полости в брюшную полость не заходят, что позволяет избежать риска случайной травмы органов брюшной полости в краткосрочной перспективе, а в долгосрочной перспективе — снизить вероятность образования спаек и кишечника. По статистике, паховые грыжи составляют около 75% всех грыж брюшной стенки. По данным эпидемиологических исследований, риск развития паховой грыжи в течение жизни составляет 27% у мужчин и 3% у женщин, что говорит о том, что операция по удалению паховой грыжи является одной из наиболее часто выполняемых в мире [ 2 ]. Ежегодно в США операции по удалению грыжи выполняются примерно 800 000 пациентам. На основании результатов большинства рандомизированных контролируемых исследований открытых и лапароскопических операций были обобщены преимущества и недостатки лапароскопического метода лечения грыж, которые перечислены ниже: Преимущества: l. Уменьшение послеоперационной боли 2. Более раннее возвращение к работе Недостатки: l. Увеличение стоимости операции 2. Более длительное время операции 3. Более длительная кривая обучения 4. Более высокая частота рецидивов и осложнений в первые годы лапароскопической карьеры хирурга Хотя открытая операция без натяжения по-прежнему является стандартным методом лечения паховых грыж, при условии, что хирург обучен использованию лапароскопической операции, она остается наиболее распространенным методом хирургии грыж. Хотя открытая операция без натяжения до сих пор является стандартным методом устранения паховых грыж, лапароскопическая хирургия грыж может быть выполнена с такими же хорошими результатами, как и открытая, при условии, что хирург имеет соответствующую подготовку [ 4 ]. В ходе пятилетнего наблюдения за пациентами, перенесшими открытую и телескопическую операции по удалению грыжи (ТЭП), Eklund et al. установили, что частота хронических болей составила 1,9% у пациентов, перенесших телескопическую операцию, по сравнению с 3,5% у пациентов, перенесших открытую операцию [ 5 ]. Определения Под лапароскопическим лечением грыж понимается одна из следующих трех методик: тотальное внебрюшинное лапароскопическое лечение грыж (TEP): эта хирургическая техника подробно описана в данном разделе. Трансперитонеальное переднее забрюшинное лапароскопическое вправление грыжи (TAPP): при этой методике используется стандартная лапароскопическая техника для получения пневмоперитонеума, что позволяет задействовать брюшное пространство. Брюшина в паховой области резко рассекается с последующей тупой диссекцией, в результате чего обнажается предбрюшинное пространство. Техника наложения и фиксации заплаты аналогична технике ТЭП. Завершающим этапом является ушивание удаленной брюшины и возвращение ее в нормальное анатомическое положение. Внутрибрюшинное лоскутное внутреннее грыжесечение (IPOM): с помощью лапароскопической техники на область мышечно-пузырного отверстия накладывается и фиксируется двухслойная антиадгезионная заплата. При этом не требуется рассечение предбрюшинного пространства, а манипуляции по разделению очень незначительны. Методики TEP и TAPP Наиболее часто при лапароскопических грыжесечениях используются методики TEP и TAPP [ 6, 7 ]. Ger et al. первыми в 1990 году сообщили о методе устранения люмпэктомической грыжи, при котором сетчатая заглушка просто помещалась в дефект в паховой области [ 8 ]. В последующие годы эта методика развилась в две основные лапароскопические техники: тотальное экстраперитонеальное грыжесечение (TEP) и трансперитонеальное переднее перитонеальное грыжесечение (TAPP), последняя из которых будет подробно описана в данном разделе. Техника TEP предполагает использование пневмоперитонеумной иглы Veress или надувного баллона, которые создают переднее перитонеальное пространство позади пахового канала, а процедура установки заплаты такая же, как и в технике TAPP. Процедура установки заплаты такая же, как и при использовании методики TAPP. При сравнении методик TEP и TAPP преимущество TEP заключается в меньшей послеоперационной боли и меньшем количестве осложнений, связанных с внутрибрюшными манипуляциями, однако TEP требует более высокого уровня квалификации и более длительного обучения. В силу своей простоты многие хирурги при выполнении лапароскопических операций по поводу грыж предпочитают технику TAPP. Эта техника также является прямым эволюционным развитием техники IPOM. Появление таких методик, как диссекция надувным баллоном, привело к созреванию методики TEP, которой отдают предпочтение все больше хирургов, и которая позволяет избежать прямого доступа в брюшную полость, что значительно снижает риск адгезии заплаты к кишечнику. Некоторые врачи предпочитают технику TAPP из-за простоты процедуры, четкого анатомического обзора, отсутствия специального оборудования и инструментов. Процедура TAPP может быть выполнена в любом отделении, где освоена техника лапароскопического удаления желчного пузыря. Значительное число исследований продемонстрировало преимущества лапароскопического удаления грыж перед открытой операцией с точки зрения минимальных послеоперационных болей и более раннего возвращения к работе и привычной деятельности. Несмотря на это, многие врачи не выполняют лапароскопические операции при грыжах по ряду причин: во-первых, освоение лапароскопической техники грыжесечения требует сложной подготовки по сравнению с техникой Лихтенштейна. Большинство врачей, не прошедших специальный курс обучения, включающий квалификацию и подробное консультирование, с трудом переходят на лапароскопическую технику, поэтому в настоящее время только около 30% операций по поводу паховых грыж выполняются по методике TAPP или TEP. Во-вторых, по экономическим причинам лапароскопическая хирургия дороже традиционной открытой. Конечно, обе методики дешевле, чем другие хирургические лапароскопические вмешательства. Это мотивирует хирургов вкладывать больше времени и сил в освоение данной техники. В настоящее время большинство хирургов имеют значительный опыт лапароскопической хирургии желчного пузыря, достаточный для выполнения методики TAPP. Частота рецидивов как при открытой операции грыжесечения, так и при люмпэктомии очень низкая, и в результатах рандомизированных контролируемых исследований нет разницы между ними. Исследования показали, что большие заплаты способствуют снижению частоты рецидивов в долгосрочной перспективе. Благодаря опыту и технологическому прогрессу осложнения после операции люмпэктомии грыжи встречаются очень редко. Многочисленные последующие исследования показали, что частота осложнений при открытой и люмпэктомической операциях практически одинакова. Осложнения открытой операции чаще всего проявляются в виде гематомы в паховой области и отека вульвы. Метод люмпэктомии при грыжах изначально требует приобретения оборудования, что увеличивает расходы [ 1 ], однако с экономической точки зрения он более выгоден для пациента и общества, так как пациент быстрее возвращается к работе. Преимуществом люмпэктомии при грыжесечении является также возможность одновременного проведения операции и устранения контралатеральной паховой грыжи с незначительным увеличением оперативного времени. Как и в случае с лапароскопической операцией на желчном пузыре, освоение лапароскопической хирургии грыж требует определенного времени для обучения, а освоение техники TEP требует более длительного обучения, чем TAPP. Врачи, имеющие опыт выполнения других лапароскопических операций, с большей вероятностью пройдут через период обучения и смогут снизить количество осложнений в процессе работы. В некоторых первых исследованиях был сделан вывод о том, что люмпэктомированные грыжи имеют более высокий процент рецидивов, и ставились под сомнение дополнительные расходы, которые они приносят. Однако за последние несколько лет появляется все больше доказательств того, что хирурги, имеющие опыт и знакомые с люмпэктомией, добиваются явных преимуществ при выполнении операции по удалению грыжи с помощью люмпэктомии. Люмпэктомия требует определенных затрат, но они с лихвой компенсируются двумя преимуществами: более быстрым восстановлением общего состояния здоровья и одновременным выполнением операции по удалению контралатеральной паховой грыжи. Новые методики и подходы позволяют постепенно отказаться от интраоперационного использования дорогостоящих инструментов (например, дилатационных баллонов и устройств для отсоединения) и тем самым снизить стоимость операции. Некоторые из новых методик используют одноотверстную технику и робототехнику и уменьшают количество троакаров, необходимых для проведения операции. Эти сообщения свидетельствуют о том, что новые методики не уступают по эффективности традиционным методам удаления грыж при люмпэктомии. Однако достижение значительных преимуществ этих методик требует подтверждения в ходе клинических исследований в нескольких центрах.