Знакомство с болезнью
Понятие амблиопии первоначально происходит от греческого слова «amblyopia», что означает притупление зрения. Поскольку эксперты со всего мира развивали и дополняли эту концепцию, существует основной консенсус в том, что амблиопия — это состояние низкой остроты зрения на одном или обоих глазах из-за нарушений в зрительной депривации и бинокулярном взаимодействии, без выявляемой органической патологии в глазу.
Однако определение амблиопии не является единым во всем мире. В Китае определение и диагностические критерии амблиопии были впервые сформулированы в 1985 году Группой профилактики и контроля косоглазой амблиопии отделения офтальмологии Китайской медицинской ассоциации, которая классифицировала амблиопию как амблиопию без явной органической патологии глаза, но со зрением вдаль ниже 0,9, вызванную в основном функциональными факторами, которые не поддаются коррекции. В нем также подчеркивается необходимость обращать внимание на возрастной фактор при диагностике детей до 6 лет.
Амблиопия также классифицируется как легкая, умеренная или тяжелая в зависимости от уровня исправленной остроты зрения. Острота зрения 0,8-0,6 — легкая амблиопия; острота зрения 0,5-0,2 — умеренная амблиопия; острота зрения ≤0,1 — тяжелая амблиопия.
В 2010 году Группа по профилактике и лечению косоглазой амблиопии отделения офтальмологии Китайской медицинской ассоциации дополнила определение амблиопии новым консенсусом на основе постоянного применения и обобщения в клинической практике в течение более 20 лет, а также на основе некоторых зарубежных диагностических критериев амблиопии. Амблиопия определяется как состояние, при котором острота зрения с наилучшей коррекцией в одном или обоих глазах ниже соответствующей возрасту остроты зрения, или острота зрения обоих глаз отличается на два или более ряда, вследствие монокулярного косоглазия, неисправленных рефракционных аберраций и высоких ошибок рефракции и форменной депривации во время зрительного развития. Он также дает более низкое референсное значение остроты зрения в каждом возрасте для развивающихся детей, т.е. не менее 0,5 для возраста 3-5 лет и не менее 0,7 для возраста 6 лет и старше.
Распространенность
Распространенность амблиопии среди населения в разных странах колеблется от 1 до 4 процентов, а обследование почти 40 000 детей в Китае в 1985 году показало, что распространенность амблиопии составляет 2,8 процента. Это означает, что из 400 миллионов детей в Китае более 10 миллионов страдают амблиопией.
Патогенез и классификация
Классификация амблиопии в мире различна, но более клинически и научно значимой и принятой является классификация косоглазой амблиопии, рефракционной амблиопии, амблиопии с ошибками рефракции и амблиопии с депривацией формы.
Страбизматическая амблиопия
У пациента косоглазие или было косоглазие. Чтобы устранить или преодолеть двоение в глазах, вызванное косоглазием, зрительные центры коры головного мозга подавляют зрительные импульсы, идущие от косоглазого глаза. Длительное торможение макулярной функции в косоглазом глазу приводит к амблиопии. Эта амблиопия является следствием косоглазия и вторична по отношению к нему.
Рефракционная амблиопия
Рефракционная амблиопия (анизометропическая амблиопия) — это состояние, при котором рефракция обоих глаз неодинакова, и называется рефракционной амблиопией. Из-за большой разницы в рефракции двух глаз, макулярные изображения в двух глазах отличаются по четкости, или, даже после ношения линз для коррекции рефракции, макулярные изображения в двух глазах значительно отличаются по размеру, в результате чего изображения не могут слиться в единое изображение, и зрительный центр мозга может подавлять только изображение из глаза с большей рефракцией, что со временем приводит к амблиопии этого глаза. Амблиопия возникает, когда разница между сферическими линзами двух глаз составляет ≥1,5D, а разница между колоночными линзами — ≥1,0D.
Рефракционная амблиопия (аметропическая амблиопия)
Амблиопия возникает у пациентов с высокой рефракцией, которые не носили корректирующие линзы, особенно у пациентов с высокой дальнозоркостью или астигматизмом. Обычно она бывает двусторонней, с одинаковой остротой зрения на обоих глазах. Прогноз хороший, так как острота зрения постепенно улучшается при использовании соответствующих очков. Амблиопия чаще возникает при дальнозоркости ≥ 3,0D, близорукости ≥ 6,0D и астигматизме ≥ 2,0D.
Амблиопия с депривацией формы
Депривационная амблиопия вызвана неадекватным использованием или стимуляцией макулы сетчатки. Это происходит у детей с помутнениями роговицы, птозом, врожденной катарактой или длительным неправильным охватом одного глаза. Амблиопия возникает, когда макула глаза не получает нормальной световой стимуляции для формирования четкого изображения, потому что свет недостаточно проникает в глаз. Морфологическая депривационная амблиопия может быть односторонней или двусторонней и часто сочетается с косоглазием или нистагмом. При этом типе амблиопии не только ухудшается зрение, но и ухудшается прогноз.
Патофизиология
До настоящего времени не было обнаружено четких гистологических отклонений в структурах глаза, включая сетчатку, но доказательства гистологических отклонений на уровне коры головного мозга и латерального геникулярного тела были обнаружены в животных моделях амблиопии с нарушением формы и при вскрытии человека с амблиопией. Исследование патогенеза амблиопии будет оставаться темой для изучения специалистами по зрению.
Клинические особенности
(a) Острота зрения ниже нормы не только на невооруженном глазу, но и при коррекции зрения и соответствие диагностическим критериям амблиопии.
(ii) Зрительная «теснота», когда амблиопичный глаз значительно лучше распознает отдельные буквы, чем ряды букв. Например, амблиопичный глаз может легко распознать один и тот же ряд букв Е в 0,3, если ребенку показывают только одну букву, но как только буквы Е показывают в ряд, амблиопичный глаз испытывает трудности с определением направления открытия.
(iii) Амблиопичный глаз имеет пониженную контрастную чувствительность
(iv) Электрофизиологические изменения в амблиопичном глазу, с удлиненной латентностью и уменьшенной амплитудой волны P100 зрительных вызванных потенциалов.
(v) Ненормальный характер взгляда. У нормального человека объект попадает в макулярную фовеа обоих глаз, создавая четкое зрение. У пациентов с амблиопией некоторые пациенты не фиксируют центрально-вогнутый взгляд, и проекционная микроскопия может выявить парацентрально-вогнутый взгляд, макулярный взгляд и периферический взгляд. Чем больше точка взгляда отклоняется от макулярной борозды, тем ниже острота зрения и тем сложнее лечение.
(vi) Аномальная зрительная функция обоих глаз. Амблиопия не только вызывает низкую остроту зрения, но и ставит под угрозу нормальное развитие бинокулярного зрения, что приводит к третичным дефектам зрительной функции. Например, аномалии стереопсиса вблизи, такие как Titmus или TNO, или после обследования зрительных функций с помощью аппарата одновременного зрения у ребенка обнаруживается отсутствие стереопсиса III класса, небольшой диапазон слияния II класса или отсутствие слияния, или даже отсутствие одновременного зрения I класса. Бинокулярное зрение — это передовая зрительная функция, которой обладают люди и которая гарантирует, что два глаза работают в тандеме друг с другом, чтобы функционировать так, как это необходимо в трудовой жизни. Нарушение или потеря этой функции влияет на качество обучения, жизни и работы.
Клинический осмотр
Исследование остроты зрения
Обнаженная и скорректированная острота зрения — это первая информация, которую должен получить врач. На первичной консультации проверяется зрение невооруженным глазом. После того, как были надеты корректирующие очки, на повторной консультации обычно указывается только исправленное зрение.
Исследование положения глаз и окуломоторной функции
Это используется для исключения косоглазия и аномалий глазных мышц.
Осмотр переднего отрезка глаза и глазного дна
Это обычное офтальмологическое обследование для исключения органической патологии глаза. Исследование глазного дна особенно полезно для изучения характера взгляда.
Обследование рефракционного статуса
В основном это осмотр с расширенным зрачком. Цель дилатационного исследования глаз — определить характер и степень аномалии рефракции, наличие рефракционных аберраций и скорректированную остроту зрения пациента. Для пациентов с корригирующими нарушениями рефракции необходимым условием лечения амблиопии является правильный рецепт на очки и подбор соответствующих очков.
Другие обследования глаз
Сюда входят все экзамены по офтальмологии. После основного обследования, описанного выше, если необходимо дополнительно исключить другие проблемы с глазами, могут быть выбраны другие офтальмологические тесты для более детального изучения. Примеры включают измерение внутриглазного давления, фотографирование фундуса, флуоресцентную ангиографию фундуса, ОКТ, топографию роговицы и т.д.
Системное обследование и визуализация
Осмотр всего тела.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагностика амблиопии требует строгого соблюдения наших критериев определения и классификации амблиопии и внимания к выявлению органической патологии, вызывающей слабое зрение. Особое внимание следует уделять дифференциации пигментного ретинита, вителлиформной макулярной дегенерации, болезни Стагарда, дистрофии клеток зрительного конуса, болезни Лебера, увеита, дисплазии зрительного нерва или макулы до постановки диагноза амблиопии у детей. В клинической практике мы иногда сталкиваемся с детьми, зрение которых не повысилось или даже прогрессивно снижалось после длительного лечения амблиопии в сторонних больницах, но у которых после тщательного обследования в нашей больнице диагностируются болезнь Стагарда, пигментный ретинит и другие патологии глазного дна.
Лечение заболевания
Амблиопию следует лечить как можно раньше, и эффективность лечения зависит от возраста начала заболевания и возраста, в котором начато лечение. Существует риск рецидива после излечения амблиопии. Необходимо стремиться к раннему выявлению и лечению, а наблюдение должно продолжаться в течение 2-3 лет после излечения.
Первым шагом в лечении амблиопии является обследование глаз с расширенным зрачком и подбор соответствующих очков. Затем следует маскировка и другие варианты лечения в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
Принципы рефракционной коррекции
1. для пациентов с внутренним косоглазием первым рецептом для дальнозорких глаз должна быть полная коррекция, в то время как близоруким глазам следует назначать низкий рецепт для достижения наилучшего зрения.
Для пациентов с экзотропией при гиперметропии ≤ +2,5D обычно не требуется выписывать рецепты на низкие дозы для получения наилучшей остроты зрения; при гиперметропии >+2,5D выписываются рецепты на низкие дозы для получения наилучшей остроты зрения с уменьшением не более чем на 1/3. Миопические глаза полностью корректируются в соответствии с результатами оптометрии.
3. для пациентов без косоглазия рецепт на очки обычно определяется путем уменьшения ошибки рефракции на 1/3 — 1/4 в соответствии с наилучшей исправленной остротой зрения.
Маскирующая терапия
Прикрытие здорового глаза и принуждение амблиопичного глаза к взгляду. Это предпочтительный метод лечения амблиопии, который подходит для пациентов с центральным и парацентральным взором.
1.Регулярная маскировка: маскировка на весь день, при этом количество дней между маскировкой и открытием определяется возрастом и остротой зрения.
2. Частичное покрытие: Покрытие здорового глаза в течение нескольких часов в день.
3.Неполное покрытие: полупрозрачная пленка накладывается на линзу здорового глаза так, чтобы зрение здорового глаза было более чем на 2 линии ниже зрения амблиопичного глаза.
Выбор метода маскировки определяется специалистом в зависимости от конкретной ситуации пациента.
Маскирующее лечение может быть дополнено тонкими тренировками, такими как вдевание нитки в иголку, прослеживание, лансинг, использование устройств для амблиопии или обучающих компакт-дисков, тонкая визуальная работа в программном обеспечении и т.д., все это может помочь улучшить зрение амблиопичного глаза.
Терапия визуальной стимуляции (лечение визуальным стимулятором CAM)
1. обычно не покрывают, покрывают только здоровый глаз во время лечения, или покрывают оба амблиопичных глаза отдельно для тренировки непокрытого глаза. Обычно 7-10 минут тренировки за один раз.
2. подходит для пациентов с амблиопией центральной макулярной борозды, амблиопией легкой и средней степени и амблиопией с близорукими глазами. Наилучшие результаты достигаются при амблиопии с бинокулярной рефракционной ошибкой.
Другие методы лечения
1. супрессивная терапия: использование линз с избыточной или недостаточной коррекцией и ежедневных капель атропиновой глазной мази для подавления функции здорового глаза, в то время как амблиопичный глаз носит нормальные корректирующие линзы для зрения вдаль или линзы с избыточной коррекцией для зрения вблизи. Преимущество этого метода лечения заключается в том, что он предотвращает маскирующую амблиопию, устраняя необходимость прикрывать глаз; он также подходит для пациентов с оккультной нистагмной амблиопией, но недостатком является то, что это длительное и дорогостоящее лечение и оно не так эффективно, как традиционная маскировка.
2. терапия заднего изображения: сетчатку периферической части глаза с парацентральным взором, включая область парацентрального взора, ослепляют сильным светом, чтобы вызвать торможение, а макулу защищают от слепящего сильного света черным диском, а затем тренируют под мигающим светом в помещении, чтобы улучшить макулярную функцию амблиопичного глаза; эта терапия называется терапией улучшения зрения. Во время лечения амблиопичный глаз также должен быть прикрыт в будние дни, чтобы предотвратить консолидацию парацентрального взора. Во время лечения здоровый глаз закрыт. В конце каждой процедуры глаз с парацентральным взором все еще прикрыт, а после того, как амблиопичный глаз переключился на центральный взор, лечение продолжается традиционным методом прикрытия. Терапия обратного образа была очень популярна примерно в 1950 году, но сейчас используется редко, потому что она трудоемка, требует много времени, стоит дорого и не подходит для детей дошкольного возраста. Также очень трудно добиться результатов без надлежащего обращения.
3. терапия красным фильтром: в основном больше не используется.
Комплексное лечение амблиопии
В зависимости от типа и степени амблиопии, характера взора, возраста пациента и предыдущего лечения, комплексный подход к лечению часто может быть более эффективным, чем одно лечение. Разработка и эффективность комплексного подхода зависит от профессионального опыта врача, стандарта оказания помощи в больнице и комплаентности пациента и родителей.
Лекарства
В последние годы предпринимались попытки лечения амблиопии с помощью лекарств, и сообщалось о некоторых успехах, особенно у пожилых пациентов с амблиопией, когда некоторые врачи готовы попробовать пероральные препараты в качестве дополнения к лечению амблиопии. Для определения точной эффективности и механизма лечения необходимы дальнейшие исследования.
Соображения по лечению
1. Прикрытие глаз: Это очень специфический и практический вопрос, который влияет на эффективность терапии прикрытия. Прежде всего, важно, чтобы здоровый глаз был строго и тщательно закрыт, а щиток для глаз был непроницаем для света. Лучше всего использовать нераздражающие глазные пластыри, которые плотно прижимают кожу вокруг глаза, не оставляя зазоров, чтобы здоровый глаз ребенка не проглядывал. Также важно, чтобы при использовании щитка для глаз щель вокруг глаза была как можно меньше.
2. быть начеку в случае возникновения маскированной амблиопии: необходимо проводить последующие обследования в период маскировки. Важно проверять остроту зрения здорового глаза при каждом последующем посещении и быть начеку в случае возникновения маскированной амблиопии. В младенчестве и раннем детстве кратковременная односторонняя маскировка одного глаза также может вызывать сходную по форме депривационную амблиопию, и ей следует уделять особое внимание.
3. косоглазие: у людей, у которых до лечения не было косоглазия или было только периодическое косоглазие, после маскирующей терапии может возникнуть постоянное косоглазие (острое косоглазие). После некоторого периода открывания обоих глаз внутреннее косоглазие может исчезнуть само по себе. После короткого периода маскировки здорового глаза оба глаза можно поддерживать в ортотропном положении, и острота зрения улучшается.
4. Рецидив амблиопии: Самая большая проблема в лечении амблиопии — как закрепить эффект от лечения и предотвратить рецидив. Каждый пациент, вылечившийся от амблиопии, подвергается риску ее повторного возникновения до достижения зрительной зрелости. Всех вылеченных пациентов следует наблюдать до наступления визуальной зрелости. Мы считаем, что три года — это подходящий период наблюдения за вылеченной амблиопией.
Основные причины рецидива амблиопии заключаются в том, что пациент не выполняет предписания врача по регулярному наблюдению, или в том, что полученное нормальное зрение не закрепляется и глаз открывается сам по себе; также рецидивы возникают из-за спешки при проведении коррекции косоглазия и закрытии оперированного глаза (амблиопичного глаза) после операции.
Для поддержания эффекта можно постепенно открывать глаз после излечения амблиопии или закрывать глаз полупрозрачной пленкой на некоторое время, чтобы зрение в глазу было более чем на 2 линии ниже, чем в амблиопичном глазу, для поддержания зрения, полученного в амблиопичном глазу.
Если острота зрения амблиопичного глаза снова снизится, здоровый глаз можно снова закрыть и постепенно улучшить остроту зрения амблиопичного глаза до первоначального уровня. В то же время следует усилить тренировку монокулярной функции для закрепления эффекта от лечения.
5. сотрудничество с родителями: забота родителей и активное сотрудничество имеют решающее значение для успеха или неудачи лечения амблиопии. Родители должны быть проинформированы об опасностях амблиопии, ее обратимости, методах лечения и возможных ситуациях во время первичной консультации, чтобы они могли получить вдвое больший результат при вдвое меньших усилиях. Соблюдение рекомендаций врача, регулярное посещение приемов, контроль за выполнением ребенком домашних заданий и своевременное сообщение о любых проблемах — все это полезные и необходимые меры для успешного лечения.
Прогноз заболевания
Амблиопия возникает на ранних этапах развития зрения в результате дисбаланса в поступлении зрительных стимулов от обоих глаз, при этом доминантный глаз становится здоровым, а отстающий глаз — амблиопичным. Результат лечения амблиопии тесно связан с возрастом: чем моложе глаз, тем лучше результат и выше вероятность функционального излечения. Кроме того, исход амблиопии также тесно связан с природой, степенью и характером взгляда амблиопии. Раннее начало, позднее лечение, высокая степень тяжести и парацентральный взгляд ассоциируются с длительным курсом лечения и плохим прогнозом. Плохая приверженность лечению также является распространенной причиной плохих результатов. При лечении амблиопии особое внимание уделяется раннему выявлению, своевременному и рациональному лечению, при этом надежды на излечение в зрелом возрасте практически нет. Для достижения наилучшего результата лечение должно активно проводиться в дошкольном возрасте, в период высокой пластичности зрительного развития.
Профилактика заболеваний
Раннее выявление, диагностика и лечение амблиопии — единственный способ добиться наилучшего результата и создать шанс на полное излечение. Поэтому популяризация знаний о развитии зрения, проведение раннего и регулярного скрининга зрения в учреждениях охраны здоровья матери и ребенка и в системе дошкольного образования, а также создание разумного и стандартизированного механизма направления к специалистам, чтобы дети с низким зрением могли своевременно проходить обследование и лечение, являются важными мерами и эффективными средствами профилактики и лечения амблиопии.