Чжан Лу
Народная больница Чжэнчжоу
Аннотация: Изучение преимуществ и показаний к микроэндоскопии заднего отдела позвоночника при лечении грыжи поясничного диска с целью повышения эффективности хирургического лечения. Методы: Система для хирургии заднего диска использовалась для позиционирования диска под С-армией или рентгеном, был сделан продольный разрез длиной 1,5 см в задней срединной части поясницы. Эндоскоп был введен после вскрытия пластинки, и фиброзно-мягкая или костная ткань, встроенная в твердую мозговую оболочку и нервные корешки, была освобождена под телевизионным наблюдением. Результаты: в общей сложности 216 случаев грыжи поясничного диска были пролечены в этой группе, с последующим наблюдением в течение 3-24 месяцев, из которых 184 были отличными, 21 — хорошими и 9 — приемлемыми, что представляет собой отличный показатель 95% (205/216). Заключение: Эта процедура может полностью освободить фиброзно-мягкие или костные ткани, встроенные в твердую мозговую оболочку и нервные корешки, с небольшим кровотечением и травмой, и сохраняет стабильность позвоночника. Чжан Лу, отделение ортопедии, Народная больница Чжэнчжоу
Ключевые слова: грыжа поясничного диска, эндоскопическое, минимально инвазивное лечение
Грыжа поясничного диска является распространенным и частым заболеванием в ортопедии. Традиционный хирургический метод заключается в удалении пульпозного ядра поясничного диска открытым способом, что приводит к длительному постельному режиму и медленному восстановлению после операции, а также имеет тенденцию вызывать отдаленную нестабильность позвоночника, тем самым влияя на качество жизни людей. Поэтому с мая 2000 года в нашей больнице для лечения грыжи поясничного диска используется микроэндоскопическая хирургическая система для заднего отдела позвоночника немецкой компании Storz, которая дала хорошие результаты. Об этом сообщается следующее.
1 Информация и методы
1.1 Общие данные В этой группе было 216 пациентов, включая 138 мужчин и 78 женщин, в возрасте от 19 до 76 лет, в среднем 50,85 лет, 48 случаев с простой поясничной болью, 52 случая с болью только в одной нижней конечности и 116 случаев с поясничной болью и односторонней болью в нижней конечности. Согласно классификации грыж поясничных дисков, предложенной Carragee(1), было 25 случаев I типа, 56 случаев II типа, 78 случаев III типа и 67 случаев IV типа; 198 случаев признака Lasegue Sign(+), 208 случаев онемения переднебоковой икры, 192 случая уменьшения дорсифлексии пораженной конечности и 15 случаев гипестезии седалищной области. минут, объем кровотечения 50-300 мл.
1.2 Хирургический подход
(1) Положение Положение лежа, живот слегка отвисает, позиционируется под С-образным манипулятором или рентгеном, проводится обычная дезинфекция, укладка полотенца и местная инфильтрационная анестезия 20 мл 0,5% лидокаина.
(2) Разрез В заднем дорсальном пространстве делается продольный разрез длиной 1,5 см в зависимости от стороны поражения, отделяется периостальный нападающий, заполняется марлей для остановки кровотечения, вводится направляющая игла, проводится последовательное расширение, и петлевым сверлом вскрывается дуга перпендикулярно позвоночной пластинке.
(3) Создание рабочего канала Устанавливается конический рабочий канал, очищаются окружающие мягкие ткани, присоединяется спекулярный троакар, настраивается фокусное расстояние и ориентация поля зрения.
(4) Декомпрессия нервных корешков Твердая мозговая оболочка и нервные корешки обнажаются путем разделения и окклюзии связки ligamentum flavum с помощью препаровального крючка. Затем нервный корешок оттягивается с помощью ретрактора нервов для доступа к нервному корешку перед дегенерированным выступающим пульпозным ядром. Пульпозное ядро рассекается ирригатором для рассечения фиброзного кольца, а дегенерированное выступающее пульпозное ядро удаляется щипцами для пульпозного ядра и помещается 1 мл хитозана для предотвращения спаек нервного корешка.
(5) Критерии декомпрессии Пораженный нервный корешок свободно перемещается на 1 см, а центральный канал сужен настолько, что пораженная твердая мозговая оболочка и нервный корешок могут свободно перемещаться.
(6) Послеоперационное лечение Тщательное промывание позвоночного канала для остановки кровотечения. Для пациентов с гипертонией после операции регулярно устанавливаются резиновые дренажные полоски, которые удаляются через 24 часа.
2 Результаты
Согласно шкале Stauffer-Coventry (SC) послеоперационная боль в нижнем поясничном отделе позвоночника ① Оценка эффективности: отлично: полное исчезновение послеоперационной боли в пояснице (>90%), возобновление нормальной работы; хорошо: большая часть исчезновения послеоперационной боли в пояснице (70%-90%), участие в нормальной работе, некоторое ограничение функциональной активности поясницы и ног; нормально: частичное исчезновение послеоперационной боли в пояснице (30%-69%). (30% — 69%), едва может участвовать в работе, с ограниченной функциональной деятельностью нижней части спины, часто требующей анальгетиков; плохо: отсутствие исчезновения или ухудшения боли в пояснице или незначительное улучшение (0 — 29%), не может участвовать в работе, со значительно ограниченной функциональной деятельностью нижней части спины, требующей анальгетиков. После 3-24 месяцев наблюдения 184 случая были отличными, 21 случай — хорошими, 9 случаев — приемлемыми и 2 случая — плохими; показатель отличных результатов составил 95%. В этой группе время операции составило 45 мин-110 мин, в среднем 65,8 мин; объем кровотечения составил 60 мл-300 мл, в среднем 112 мл; пребывание в стационаре составило 5д-7д, в среднем 5,85д; время вставания с постели составило 1д-4д, в среднем 1,2д. Среднее время возвращения к работе составило 3-6 дней, в среднем 3,6 дня; среди них в двух случаях была незначительная утечка спинномозговой жидкости, которая была излечена после постельного режима в положении голова-низ-ноги-высота после операции; в одном случае внезапно возникла боль в пояснице через шесть месяцев после операции, которая была расценена как поясничный метастаз рака мочевого пузыря; в одном случае была сильная боль в пояснице после отдыха через три месяца после операции, которая не снималась пероральным приемом трамадола 100 мг/день, которая была расценена как рак мочевого пузыря. Множественная миелома, ни в одном из случаев в этой группе не было повреждения нервов или смерти.
3 Обсуждение
С развитием науки и техники превосходство «минимально инвазивного» лечения грыжи поясничного диска все больше признается учеными. Небольшой разрез, минимальная травматичность, низкое кровотечение, короткое время операции и минимальное нарушение стабильности позвоночника резко контрастируют с традиционной открытой операцией по удалению поясничного диска с большим разрезом, обширной зачисткой тканей, обильным кровотечением, сильным повреждением задних поясничных структур, длительным постельным режимом, медленным восстановлением и тенденцией к нестабильности поясничного отдела позвоночника. При «минимально инвазивном» лечении полностью удаляются ткани, вызывающие давление вокруг нервных корешков, по возможности избегая вмешательства в позвоночный канал, кровотечения и послеоперационных спаек (3). Микроэндоскопическая система Storz для заднего отдела позвоночника сочетает в себе традиционную хирургию прямого видения с эндоскопической технологией для предотвращения долгосрочных осложнений нестабильности и соскальзывания позвоночника. Чжэнь Ваньсинь считает, что 70% обычных операций подходят для этой процедуры (4).
3.1 Показания к операции
(1) постепенное обострение после начала заболевания, неэффективное нехирургическое лечение в течение более трех месяцев; (2) постепенное обострение нейрогенных симптомов, таких как иррадиирующая боль в нижних конечностях и слабость дорсального разгибания бурсит; (3) гипералгезия в области седла и дисфункция мочеиспускания и дефекации; (4) грыжа поясничного диска в сочетании со стенозом позвоночника; (5) внезапное начало и непрерывное обострение, влияющее на жизнь и работу. Однако те, кто перенес открытую операцию, нестабильное соскальзывание позвонков и огромные центральные грыжи с кальцификацией должны рассматриваться как противопоказания к операции.
3.2 Хирургический опыт
3.2.1 Превосходство задней дискоскопической системы Storz
Задняя дискоскопическая система Storz — это минимально инвазивная и эндоскопическая альтернатива традиционному лечению. В литературе сообщается о прекрасных результатах этой процедуры в последнее время (4, 5). Он имеет: ① четкое зрение, высокое разрешение, 64-кратное увеличение изображения и более четкие анатомические структуры; ② более полную декомпрессию без нарушения нормальной биомеханической структуры позвоночника, эффективно предотвращая и уменьшая послеоперационную нестабильность нижнего поясничного отдела позвоночника; ③ меньше кровотечений, меньше травм, меньше расходов, короче постельный режим и пребывание в больнице; ④ специальное безопасное сверло и поддерживающие хирургические инструменты, более удобное открытие окна, меньше вероятность повреждения твердой мозговой оболочки и нервных корешков; сокращение оперативного времени (5) местная анестезия, послеоперационное питание, шесть часов, чтобы встать с постели (кроме многоэтапного вскрытия); (6) небольшой разрез, хирургическая неотложная помощь и послеоперационная боль, легче принимаются пациентами, чем традиционная хирургия. (vii) В раннем послеоперационном периоде можно выполнять реабилитационные упражнения, чтобы помочь предотвратить образование спаек на нервных корешках. (viii) Эта процедура может быть выполнена односторонне, двусторонне или в несколько этапов декомпрессии, а рабочий канал может быть перемещен в продольном направлении по поверхности позвоночной пластинки для расширения объема редукции зуба.
3.2.2 Осложнения и их профилактика
Поскольку эта процедура нарушает традиционную хирургическую схему и разделяет глаз, мозг и руку, вызывая операционные неудобства, при проведении этой процедуры на ранней стадии следует обратить внимание на следующие моменты: ① Ошибки позиционирования: внимательно читайте КТ или МРТ и рентгеновские пленки, внимательно осматривайте пациента, обращайте внимание на сторону поражения и наличие крестцовой люмбализации и поясничной сакрализации для предотвращения ошибок позиционирования; ② Травма твердой мозговой оболочки: в результате ранней стадии, на которой проводится эта процедура, происходит повреждение твердой мозговой оболочки. Твердая мозговая оболочка может быть легко повреждена при неправильной зрительно-моторной координации и кровоточащих спайках, образуя утечки спинномозговой жидкости и влияя на хирургический процесс. Поэтому очень важно поддерживать чистое операционное поле и проводить операции осторожно. У нас был случай разрыва внутрипозвоночного сплетения, приведшего к геморрагическому шоку в начале операции, который был быстро прерван и реанимирован без последствий; ④ Повреждение превертебральных сосудов: сообщается, что частота повреждения крупных сосудов в брюшной полости во время операции на межпозвоночном диске составляет 1,6%, и операционный протокол должен строго соблюдаться при удалении пульпозного ядра, глубина зажима должна быть менее 3 см, и ткани диска не должны быть зажаты слишком глубоко. ⑤ Безопасная дрель должна использоваться для открытия окна рядом с дугообразной пластиной, чтобы войти в позвоночный канал с равномерным усилием и минимизировать экструзию нервных корешков для предотвращения усугубления отека нервных корешков; ⑥ чрезмерное растяжение нервных корешков должно быть предотвращено во время операции, чтобы искусственно усугубить повреждение нервных корешков; ⑦ во время декомпрессии позвоночного канала, жир позади дурального мешка и связки flavum должны быть сохранены как можно больше, чтобы предотвратить чрезмерное обнажение твердой мозговой оболочки для уменьшения кровотечения и послеоперационных спаек. Поэтому мы считаем, что эту процедуру должен выполнять хирург, имеющий опыт традиционных операций на открытом сердце и знакомый с местной анатомией, а также знакомый с используемыми инструментами и прошедший формальное обучение.
Ссылки
1 Lu Yu P, Shi KJ, Huang YT et al. Хирургическое лечение грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника (на примере 238 случаев). [J] Китайский журнал ортопедии, 1981.1(2):24-25
2 Yuan ZG, Fang Y. Лечение стеноза латеральной подкожной ямки поясничного позвоночного канала гепатикозидом натрия . Китайский журнал спинного мозга . [J] 2002.10(5):334
3 Zhang Z, Lu KW, Wang Y, et al. Сравнение эффективности двусторонних расширенных отверстий и тотальной ламинэктомии в лечении поясничного спинального стеноза. [J] Китайский журнал спинного мозга, 2002, 12(6):462
4 Zhen Wanxin, Wang Yucai, Ma Lequn, et al. Микроэндоскопическое лечение грыжи поясничного диска в задней части позвоночника. [J] Китайский журнал ортопедии, 1999.9(8):460-462
5 DeAntoni DJ, CLARO ML, poehling GG, et al. Translaminal lumbar epidural endoscopy: техника и клинические результаты [J]. Jsouth Orthop Assoc, 1998.7(1):6-12
[Примечание]
Чжан Чуньлинь, доктор медицины, Первый филиал больницы Университета Чжэнчжоу, руководитель группы малоинвазивного лечения позвоночника Ортопедического общества Хэнань
Чжан Тиелян, президент Народной больницы провинции Хэнань, председатель Академического комитета ортопедии провинции Хэнань
Рисунок 1 Предоперационная МРТ Рисунок 2 Предоперационная КТ