Так называемая вагинальная хирургия — это использование влагалища в качестве естественной полости для проведения операции 1, вагинальная тотальная гистерэктомия 2, вагинальная фибромиома 3, вагинальная субтотальная гистерэктомия 4, вагинальная широкая гистерэктомия 5, вагинальная широкая резекция шейки матки 6, вагинальная остаточная гистерэктомия Гистерэктомия является наиболее распространенной гинекологической операцией Распространенными методами гистерэктомии являются: абдоминальная гистерэктомия, вагинальная гистерэктомия, лапароскопическая гистерэктомия, лапароскопическая ассистированная вагинальная гистерэктомия, лапароскопическая ассистированная вагинальная гистерэктомия. Лапароскопическая гистерэктомия и лапароскопически-ассистированная вагинальная гистерэктомия. Каждая процедура имеет свои ограничения, преимущества и недостатки и подходит для разных пациентов. Сторонники индивидуального подхода При выборе метода хирургического лечения для пациентки важно выбрать более эффективный и менее инвазивный метод в пределах возможностей пациентки по его безопасной переносимости и возможностей хирурга. Вместо того чтобы слепо придерживаться «минимально инвазивного» метода без учета его эффективности. Это связано с тем, что иногда неправильное малоинвазивное лечение может принести и огромную травму. Успешная операция на 25% состоит из хирургической техники и на 75% — из принятия хирургических решений. Условия для индивидуализации лечения Есть старая пословица: «Когда твой единственный инструмент — молоток, любая проблема выглядит как гвоздь». Как врач, вы можете решить проблему только одним способом, и этого недостаточно. Недостаточно говорить об индивидуальном подходе к лечению. Поэтому при одном и том же заболевании необходимо иметь различные методы лечения. Важно выбрать оптимальный план лечения для каждой пациентки в соответствии с ее конкретной ситуацией. Ситуация пациентки включает в себя размер, расположение, количество фиброидов, клинические симптомы, возраст, требования к фертильности и наличие сопутствующих заболеваний, пожелания пациентки и т.д. На основании всего этого врач должен провести комплексный анализ, чтобы составить оптимальный план лечения для пациентки. Трансабдоминальная гистерэктомия и трансвагинальная гистерэктомия Обе процедуры имеют свои преимущества и недостатки. Преимущество абдоминальной гистерэктомии заключается в том, что операционное поле относительно велико, и эта процедура широко используется акушерами-гинекологами на протяжении многих лет. Однако признано, что если гистерэктомия может быть выполнена вагинально, а не трансабдоминально, то она имеет следующие преимущества: Преимущества вагинальной гистерэктомии 1. При трансвагинальной гистерэктомии брюшина вскрывается минимально, минимально нарушая проходимость кишечника, и частота послеоперационной кишечной непроходимости значительно меньше, чем при трансабдоминальной гистерэктомии. 2. Трансвагинальная гистерэктомия позволяет избежать осложнений, связанных с разрезом брюшной полости, таких как раневая инфекция и дискомфорт, а пациентки довольны отсутствием рубцов на животе. Кроме того, отказ от разреза брюшной полости позволяет уменьшить глубину и продолжительность анестезии. Поскольку операция менее инвазивна, пациенты могут раньше спуститься на пол после операции и лучше ухаживать за собой. Также снижается потребность в сестринском уходе, быстрее восстанавливается функция кишечника, пациенты могут раньше принимать пищу, реже проводится внутривенная регидратационная терапия. Частота послеоперационной инфекции составляет лишь половину от таковой при трансабдоминальной тотальной гистерэктомии, снижается потребность в послеоперационных антибиотиках, а также в применении послеоперационных обезболивающих препаратов, сокращается время пребывания пациентки в стационаре. 4. после трансвагинальной гистерэктомии реже возникают спайки. 5. Пожилые пациентки и пациентки с сопутствующими заболеваниями лучше переносят трансвагинальную гистерэктомию. 6. Чрезмерное ожирение повышает техническую сложность трансвагинальной или трансабдоминальной гистерэктомии, однако выполнение трансвагинальной гистерэктомии будет менее сложным. 7. трансвагинальная гистерэктомия может быть выполнена одновременно с устранением дряблости стенок влагалища. Превосходство усовершенствованного метода проявляется в следующем: 1. В связи с усовершенствованием хирургического метода расширены показания к операции, расширены показания, и традиционный метод, как правило, считается оптимальным для нераспространенной матки, подлежащей вагинальной резекции, и матки оптимального размера в третьем триместре беременности. Однако показания к применению усовершенствованного метода не ограничиваются размерами матки. Самая большая матка, удаленная в нашем отделении, весила 2600 г. 2. Хирургический метод прост и легко осваивается населением. 3.Не нужны специальные инструменты, не нужно вкладывать больше отрицательных тотальная гистерэктомия хирургический метод 1.Кольцевидный разрез стенки влагалища шейки прикрепления слизистой оболочки 2.Выдвинуть мочевой пузырь до маточно-пузырного везико-перитонеального рефлекса 3.Вскрыть задний свод, в брюшную полость 4.Разрезать главную крестцовую связку 5.Выдвинуть разорванные концы главных связок (парамедианные ткани) до обнажения маточных артерий 6.Зажим, сшивание, отсечение маточных артерий. 7.Поднимаем разорванный конец маточной артерии над аваскулярным участком широкой связки 8.Достаточно рассекаем переднюю и заднюю доли широкой связки 9.Если матка слишком велика для прямого выворачивания, ее можно разрубить на части и вынуть по частям. 10.Выверните матку, отрежьте рога матки с обеих сторон и дважды сшейте отрезанные концы 11.Проверьте гемостаз и выполните еще один шов двусторонних маточных артерий. 12.Ушивание разорванного конца влагалища Ушивание разорванного конца влагалища Почему нельзя перевязать главную крестцовую связку без кровотечения? Три основных преимущества ушивания разорванного конца влагалища 1. перитонеализация 2. гемостаз 3. профилактика опущения влагалища. Указания по проведению операции 1. При надавливании на мочевой пузырь обязательно рассекайте пузырно-цервикальные связки с обеих сторон, чтобы можно было отвести мочеточники. 2, Обратить внимание на положение при вскрытии заднего купола матки. 3, Гемостаз должен быть полным, и при повторной перевязке маточных артерий лучше их перевязывать, а не сшивать. 4, Передняя и задняя доли широкой связки должны быть адекватно рассечены. 5, Шов рассеченного конца влагалища не должен быть слишком тесным. Советы по проведению большой гистерэктомии 1.Предварительное понимание расположения фиброидов и аденомиом, способствующее проведению операции во время хирургического вмешательства. 2.Шейка матки может быть удалена первой, чтобы уменьшить загрязнение. 3.Разрезание на части. 4.Рог матки иссекается с одной стороны. Миомэктомия по типу Инь В настоящее время широко используется 1.Абдоминальная миомэктомия: подходит для пациенток с множественными фибромиомами и относительно большим объемом фибромиомы. 2.Лапароскопическая миомэктомия: подходит для пациенток с фиброидами, расположенными в нижней части матки, особенно для фиброидов шейки матки. Фиброиды могут быть одиночными или множественными, но располагаться в одной из боковых стенок матки (передней или задней). Пациентки с большим размером подслизистых фиброидов (пациентки с относительно длительным сроком и трудной операцией гистероскопического вмешательства). 3.Гистероскопическая миомэктомия: применяется при подслизистых фибромиомах. 4.Лапароскопическая миомэктомия: подходит для фиброидов тела и дна матки, а также для субплазматических фиброидов и одиночных фиброидов. Сравнение лапароскопического, гистероскопического, трансвагинального и трансабдоминального удаления фибромиомы: каждый из четырех методов имеет свои преимущества и недостатки. Абдоминальное удаление фибромиомы: трансабдоминальное удаление фибромиомы не ограничено расположением, размером и количеством фибромиомы, а поле зрения хирурга велико, что было широко принято и освоено пациентами. Однако это не малоинвазивная операция, и боль после операции будет более сильной, чем при других трех методах, а время восстановления — более длительным. Кроме того, на животе пациентки остается большой шрам. Лапароскопическое удаление фибромиомы Лапароскопическая операция — это инструментально-зависимая операция, которая лучше всего применяется при фибромиомах, расположенных в дне матки, субплазматических фибромиомах или интерстициальных фибромиомах, выступающих в плазматическую мембрану. Размер фибромиомы лучше всего не превышает 10 см и зависит от хирургических способностей и навыков хирурга, а количество фибромиомы не должно быть слишком большим. Трансвагинальная миомэктомия Трансвагинальную миомэктомию лучше всего выполнять, если фибромиома расположена с одной стороны матки (по передней или задней стенке), является одиночной и наиболее легко удаляется из нижнего сегмента матки или шейки матки. Это процедура II класса по сравнению с первыми двумя, и относительная вероятность послеоперационной инфекции выше, поэтому влагалище должно быть хорошо подготовлено перед операцией. Трансвагинальный подход к удалению подслизистой фибромиомы также предпочтителен при фибромиомах, расположенных близко к шейке матки, или при фибромиомах, расположенных в виде цветоноса. Из-за повреждения шейки матки, связанного с этой процедурой, лучше всего выбирать пациенток, которым больше не нужно иметь детей. Или пациенткам, у которых фиброиды расширили цервикальный канал Гистероскопическая миомэктомия Гистероскопическая миомэктомия также является инструментально-зависимой процедурой и применяется только для удаления подслизистых фиброидов. Метод влагалищной миомэктомии: 1. Перед операцией необходимо уточнить расположение и количество фиброидов. 2. При фиброидах передней стенки влагалища выполняется продольный разрез, при фиброидах задней стенки — поперечный разрез на задней стенке в области заднего купола влагалища. 3. Поскольку матка должна быть сохранена, необходимо максимально уменьшить повреждение стенки матки, вскрыть стенку матки для обнажения ядра фиброида и постепенно разделить фиброиды путем их растяжения для доставки фиброидов и матки. 4. 4.Рана матки должна быть тщательно ушита, не оставляя мертвого пространства и уменьшая послеоперационную реакцию. 5. сохранить дренажную трубку после операции. 6. использовать утеротоники во время и после операции. Негативное иссечение подслизистой фибромиомы 1. Произвести разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища, продольный и поперечный разрезы. Выдвинуть мочевой пузырь. Брюшину можно не вскрывать. 2. Сделайте продольный разрез на передней стенке шейки матки, верхний конец должен выходить за пределы эндоцервикса. 3, Зажим и перекрут для удаления фибромиомы, или блок удаления фибромиомы, 4, Разрез матки прерывистым швом. 5. наложить шов на слизистую оболочку влагалища. Наиболее частой причиной выполнения субтотальной гистерэктомии является желание снизить операционный риск. Она показана молодым или пожилым пациенткам без поражения шейки матки. Преимуществом является сохранение анатомии, поддерживающей верхний конец влагалища, что снижает вероятность травмы мочеиспускательного канала. Недостатком является некоторое нарушение лимфатического возврата шейки матки после гистерэктомии, что может усугубить имеющееся воспалительное состояние шейки матки и не предотвратить возникновение рака шейки матки. В нашем отделении этот вид операции применяется редко. Методика субтотальной гистерэктомии такая же, как и миомэктомии. 2. После родов матки субтотальная гистерэктомия выполняется сверху вниз. 3. При закрытии брюшины необходимо следить за тем, чтобы передняя часть брюшины была подшита к задней стенке шейки матки, чтобы остаток шейки матки находился вне брюшины. Подвешивание верхушки влагалища с помощью сакроспинальной связки При тяжелом опущении матки, опущении верхушки влагалища после гистерэктомии. Уменьшает количество послеоперационных рецидивов. Крестцово-остистая связка расположена в задней половине таза, имеет постоянное положение, прочная и крепкая, хорошо прощупывается через влагалище и прямую кишку, обеспечивая прочную и надежную основу для подвешивания культи влагалища. Способ операции 1. После резекции выпавшей матки или вскрытия верхушки выпавшего влагалища брюшину справа от задней стенки влагалища рассекают вверх по правой стороне прямой кишки и отводят прямую кишку в левую сторону. 2, обнажается крестцово-остистая связка, при надавливании рукой на крестцово-остистую связку может возникнуть легкое покачивание правой нижней конечности. Подвесьте на крестцово-копчиковую связку под руководством пальца рассасывающийся шов для подвешивания культи влагалища. После наложения шва потянуть его с натяжением, при этом можно наблюдать легкое дрожание правой нижней конечности. 4.После окончания восстановления влагалища зашейте нитью правую сторону верхней части влагалища. При завязывании узла обязательно туго натяните нить.