Болезнь Грейвса — наиболее частая причина гипертиреоза, а офтальмопатия Грейвса (ОГ, известная как проптоз) — наиболее важное и распространенное экстратиреоидное клиническое проявление болезни Грейвса, распространенность которого составляет 16/100 000 и 2,9/100 000 у мужчин и женщин соответственно. Оно может предшествовать гипертиреозу Грейвса или совпадать с ним, а в некоторых случаях возникает через несколько лет после начала гипертиреоза. В редких случаях она может возникать и у пациентов с тиреоидитом Хашимото. Поскольку заболевание отражается на внешнем виде пациента, а в тяжелых случаях даже на зрении, многие пациенты часто испытывают сильное раздражение и страх по этому поводу, настолько, что становятся подавленными и нерешительными в выборе методов лечения гипертиреоза. В профилактике и лечении проптоза профилактика более ценна, чем лечение. В последние годы отечественные и зарубежные ученые добились значительного прогресса в изучении ГО, сформировав более последовательную и обоснованную программу профилактики и лечения. В данной статье описаны факторы риска, показатели клинической активности и градация тяжести возникновения и ухудшения состояния ГО. На этой основе предложены профилактические и лечебные мероприятия, а также рекомендован наиболее рациональный план лечения пациентов с гипертиреозом и проптозом. I. Факторы риска По современному уровню знаний к признанным медиками факторам риска возникновения и развития ГО относятся курение, предшествующая лечению гиперТ3аемия (≥325 нг/дл или ≥5 нмоль/л), высокий уровень Траб (TSI>8,8 МЕ/л), лечение 131I и обусловленный им гипотиреоз. Нет необходимости говорить о том, что распознавание этих факторов риска чрезвычайно важно для профилактики проптоза. Балл активности и градация тяжести Клинически ГО можно разделить на неактивный ГО и активный ГО в зависимости от его активности, а последний в зависимости от тяжести можно разделить на легкий, умеренный, тяжелый и угрожающий зрению. Рекомендации по диагностике и лечению гипертиреоза ATA и AACE 2011 г. по оценке клинической активности и степени тяжести ГО приведены в табл. 1 и 2 соответственно; разумеется, офтальмологи могут консультировать врачей ядерной медицины или эндокринологов для оказания помощи в диагностике и лечении ГО. ПРИМЕЧАНИЕ: Легкая ГО: мало влияет на жизнь и обычно не требует иммуносупрессивного или хирургического лечения. ГО средней степени тяжести: оказывает значительное влияние на жизнь и требует иммуносупрессивной терапии (активной) или хирургического вмешательства (неактивной). Угрожающая зрению ГО: пациенты с нейропатией зрительного нерва и/или разрывом роговицы III. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 1. Строгий контроль курения Курение является наиболее важным фактором, который, как было доказано, приводит к возникновению и развитию ГО, поэтому пациентам с гипертиреозом следует как можно раньше отказаться от курения (в том числе пассивного). 2.Лечение селенитом В литературе имеются данные о том, что лечение селенитом (200 Виккерс/сут. в течение 6 месяцев) помогает предотвратить обострение заболевания у пациентов с легкой формой синостоза. 3.Активное лечение гипертиреоза Поскольку как гипертиреоз, так и гипотиреоз могут приводить к появлению выпячивания глаз или усугублять его, для пациентов с гипертиреозом и ГО или гипертиреозом с риском ГО необходимо как можно скорее скорректировать функцию щитовидной железы и поддерживать ее в пределах нормы, что чрезвычайно важно для профилактики и лечения выпячивания глаз. При выборе метода лечения гипертиреоза у таких пациентов нет доказательств превосходства терапии 131I, антитиреоидных препаратов (метимазола) или тиреоидэктомии. Другими словами, не существует метода лечения, который был бы изначально более благоприятным для лечения проптоза. В целом, если у пациента с гипертиреозом синофтальм неактивный (балл клинической активности менее 3), то выбор терапии 131I, антитиреоидных препаратов (метимазол) или тиреоидэктомии является приемлемым; если у пациента с гипертиреозом синофтальм активный, то выбор методики должен основываться на тяжести синофтальма и наличии или отсутствии факторов риска развития и прогрессирования синофтальма. Конкретные принципы таковы: для пациентов с гипертиреозом, сопровождающимся умеренно или сильно активным ГО или угрожающим зрению ГО, в настоящее время рекомендуется выбирать обоснованный метод лечения проптоза наряду с антитиреоидными препаратами или хирургическим лечением гипертиреоза. В отличие от этого, пациенты с легкой степенью активности ГО могут выбрать любой из вариантов терапии 131I, антитиреоидных препаратов (метимазол) или тиреоидэктомии. Сопутствующая терапия глюкокортикостероидами может быть рассмотрена при наличии слабоактивной ГО и отсутствии факторов риска, в то время как сопутствующая терапия глюкокортикостероидами должна применяться у пациентов со слабоактивной ГО и факторами риска ухудшения глазного заболевания. Таким образом, легко убедиться, что соблюдение принципов и учет деталей чрезвычайно важны для прогноза пациентов с гипертиреозом при выборе 131I-терапии. Поскольку и 131I-терапия, и возникновение гипотиреоза после ее проведения в настоящее время рассматриваются как факторы риска развития и прогрессирования проптоза, при выборе 131I-терапии гипертиреоза с мягкой активностью ГО целесообразно рутинное назначение глюкокортикоидной терапии. Это позволяет предотвратить обострение проптоза, предупредить и облегчить дискомфорт пациента, вызванный радиационным тиреоидитом, индуцированным 131I-терапией, контролировать и предотвратить риск развития гипертиреоидного криза, а также обеспечить и улучшить однократное излечение пациентов со значительным увеличением щитовидной железы. Глюкокортикостероиды следует применять следующим образом: преднизон 0,4-0,5 мг/кг массы тела в сутки, начиная в тот же день, что и начало лечения 131I, продолжая в течение 1 месяца, а затем снижая дозу каждые 2 месяца.