Поскольку гистероскопическая хирургия значительно отличается от обычной гинекологической открытой хирургии, существуют определенные оперативные навыки в том, как разрезать, останавливать кровотечение и справляться с некоторыми специфическими повреждениями, которые кратко описаны ниже.
1. шаги для разрезания ткани
(1) Поместите электрическое режущее кольцо на дистальную сторону иссекаемой ткани, на поверхность иссекаемой ткани, при перемещении электрического режущего кольца для начала резки, первым шагом является запуск ножного переключателя и ощущение режущего эффекта в руке, затем перемещение ручки или пружины резака, электрическое режущее кольцо врезается в ткань в соответствии с требованиями к иссечению, и ткань будет срезана в соответствии с глубиной иссечения, скорость перемещения обычно составляет 1 см/сек. Важно помнить, что кольцо не следует оставлять в одном фиксированном месте более 1 секунды, иначе электрическое тепловое излучение вызовет перфорацию матки.
(2) В конце каждого иссечения должно быть видно, что ткань вырезается из раны, но только после того, как электроды будут перемещены в ножны и отпущен ножной переключатель, можно полностью вырезать ткань.
(3) Разрезанная ткань обычно имеет форму полоски, немного тоньше на концах и толще в центре, как маленькая лодка. Толщина среза ткани пропорциональна глубине размещения кольца разреза, а его длина определяется расстоянием, на которое перемещается кольцо и ножны прицела.
(4) Толщина рассеченной ткани регулируется с помощью внутреннего шейного отверстия в качестве точки опоры.
(5) Если разрезаемая ткань толстая, головку электрохирургического ножна следует слегка наклонить вперед, чтобы кольцо могло врезаться в ткань, затем кольцо следует продвинуть немного глубже по дуге до конца разреза, а затем ножны следует слегка приподнять, чтобы ткань разрезалась плавно.
2. Метод резки
(1) Метод задней тяги: это наиболее часто используемый метод ножа с использованием пассивного резака. То есть, увидев дистальное поражение, отпустите курок, режущее кольцо выдвигается вперед, чтобы достичь цели, например, цель для полипов будет полипов в кольцо, отпустите курок, курок назад, когда режущее кольцо от дистального конца к проксимальному концу движения, то есть, назад тянуть, в это время, оператор в соответствии с глубиной, чтобы быть вырезаны, внутреннее отверстие шейки матки в качестве точки опоры, давление вниз или вверх поднять резак, режущее кольцо через ткань будет разрезана и разделена, режущее кольцо после вытягивания к устью ножны, о том. Когда кольцо оттягивается к ножнам, ткань отсекается, а базальная поверхность среза становится желтовато-белой из-за электрокоагуляции.
(2) Метод продвижения вперед: объект, подлежащий иссечению, направляется на переднюю часть эндоскопа, курок отводится назад, и выдвигающееся вперед режущее кольцо разрезает объект.
(3) Метод поперечной зачистки: для удаления поражений у основания матки, резец устанавливается сбоку от цели, режущее кольцо направляется к цели, резец отводится назад так, чтобы кольцо достигло цели, удерживается курок, резец перемещается вбок и поражение рассекается в поперечном направлении, этот метод используется для удаления внутриматочных спаек и маточной перегородки.
(4) Метод боковой резки: резка боковой кромкой режущего кольца предотвращает слишком глубокую резку.
3. полость матки не видна и ее ведение неясно, что обычно наблюдается в следующих двух ситуациях
(1) Полость матки белая и мутная, потому что полость матки слишком мало заполнена водой и матка не может полностью расшириться, что видно по: (1) гипертрофии и отеку эндометрия, которые выступают в полость матки и не могут полностью расшириться и распространиться. (2) Давление закачки воды ниже требуемого давления 13,3 кПа (100 мм рт. ст.), что приводит к недостаточному расширению служебной полости. (3) Давление всасывания выходящей жидкости превышает требуемое давление 13,3 кПа (100 мм рт. ст.), и давление всасывания выходящей жидкости может сдуть инфундибулум и опорожнить полость матки от жидкости.
(2) Красное пятно крови в полости матки можно увидеть в следующих ситуациях: ① мелкие сосуды во внутренней стенке полости матки обильно сочатся кровью, в этот момент эндоскоп следует извлечь несколько раз, чтобы смыть кровь; ② сгусток крови или цервикальная слизь в полости матки всасывается, блокируя нижнее отверстие наружной оболочки, в результате чего кровь не выходит; ③ передний конец гистероскопа завешен сгустком или тканевым блоком; ④ передний конец гистероскопа упирается в дно или боковую стенку матки.
4. специальные требования к удалению различных повреждений
(1) Подслизистые фиброиды: из-за узкого микроскопического поля зрения невозможно увидеть всю фиброидную ткань и трудно уловить направление, поэтому следует чаще смотреть на экран УЗИ, чтобы понять степень и направление разреза и предотвратить разрез стенки матки.
(2) Резекция эндометрия
(1) Иногда в глубине полости матки обзор нечеткий, поэтому можно сначала сделать разрез в нижней части матки.
Лучше всего за один раз сделать достаточно глубокий разрез: если разрез будет слишком мелким, базальный слой эндометрия все еще будет существовать, позже регенерировать и все еще кровоточить, и независимо от глубины, пока разрез был сделан один раз, основание будет желтовато-белым, и при повторном разрезе будет трудно определить место и глубину.
(iii) Поскольку полость матки имеет форму перевернутого треугольника, нижняя часть матки иногда выступает внутрь, а сокращение матки, вызванное электродетекцией, делает это выпячивание более очевидным.
(iv) Если основание матки шире, чем нижняя часть матки, и если полость матки имеет коническую форму или основание после иссечения смещено в одну сторону, поищите на противоположной стороне необрезанные рога матки.
(v) Если основание разреза волосатое, это ткань эндометрия, которая была прижжена электрокаутером и не достигла миометрия.
(6) Матка стимулируется электрокаутерией и сокращается, вызывая слипание передней и задней стенок матки.
(vii) Рог матки тонкий и легко перфорируется, поэтому при рассечении эндометрия следует соблюдать особую осторожность. Лучше всего, если операция может проводиться под руководством ультразвука. В некоторых случаях рог матки расположен глубоко, и режущее кольцо слишком велико, чтобы войти в него, поэтому вместо этого можно прижечь эндометрий, подавая на него роликовый шарик с электрокоагуляцией.
5. для новичков в гистероскопической хирургии гемостаз является основной операцией, которая может быть сложнее, чем знакомство с разрезом, но ее необходимо осваивать постепенно. Степень кровотечения при электродеструкции сильно варьируется в зависимости от состояния и опыта оператора: от нескольких капель крови в легких случаях до даже переливания крови в тяжелых случаях. Поэтому быстрый и точный гемостаз во время операции является ключом к предотвращению чрезмерной кровопотери.
Как уменьшить интраоперационное кровотечение и остановить его полностью? Следует обратить внимание на следующие моменты.
(1) Постарайтесь сделать эндометрий как можно тоньше, чтобы облегчить его удаление, например, предоперационной медикаментозной терапией или интраоперационным кюретажем с последующим удалением эндометрия.
(2) Убедитесь, что ирригационная жидкость течет с достаточной скоростью для поддержания чистоты операционного поля.
(3) Глубина резекции эндометрия должна быть на 2-3 мм ниже эндометрия. Сосудистый слой стенки миометрия находится на 5-6 мм ниже эндометрия. При слишком глубоком иссечении повреждение сосудистого слоя может привести к массивному кровотечению, которое нелегко контролировать.
(4) Эксцизионная рана должна быть гладкой и ровной, чтобы кровеносные сосуды были хорошо видны. Для кровоточащих точек, которые нелегко увидеть за или между тканями, слепая электрокоагуляция часто не является идеальной. Перед остановкой кровотечения следует иссечь поднятые ткани, чтобы четко выявить кровоточащие точки.
(5) Последовательная резка, каждое иссечение одной части должно быть доведено до совершенства после гемостаза, затем разрезается следующая часть. Избегайте слишком сильных травм и чрезмерного кровотечения. Множественные кровотечения могут легко вызвать помутнение операционного поля и повлиять на ход операции.
(6) При кровотечении из крупных артерий или кровотечении, которое брызжет прямо в приемную линзу, отведите электродиссекционный прицел немного назад, чтобы избежать кровоточащей артерии, при этом внимательно наблюдая, а затем выдвиньте электродиссекционное кольцо или электрический роликовый шарик, чтобы сжать рану вовремя и четко увидеть место кровотечения. Некоторые мелкие артерии кровоточат с большим давлением, распыляясь в сторону боковой стенки матки, а затем отскакивая назад, что делает реальное место кровотечения нелегким для обнаружения, поэтому необходимо повернуть гальваноскоп на 180 градусов и искать место кровотечения на противоположной стороне. Иногда место кровотечения оказывается за нерассеченной тканью, и когда выбухающая ткань удаляется, можно увидеть место кровотечения.
(7) В случае кровотечения под сгустком крови необходимо соскоблить сгусток крови электрохирургическим кольцом, чтобы увидеть место кровотечения.
(8) Если сосуды глубоко в миометрии перерезаны и электрокоагуляцией трудно остановить кровотечение, можно установить катетер Фолея с отрезанным передним концом, оставив только баллон, который наполняется водой. Объем нормальной полости матки составляет 5-10 мл, при сильном кровотечении в большую матку можно ввести 15-30 мл, для пациенток с фибромиомой необходимо 30-60 мл, так как баллон расширяется и плотно соприкасается со стенкой матки, стенка матки равномерно напрягается и давление для остановки кровотечения в основном эффективно. Как правило, баллон может быть установлен на 12-24 часа для достаточной остановки кровотечения. Обратите внимание, что антибиотики следует вводить одновременно, чтобы предотвратить инфекцию.
(9) Как правило, цервикальное кровотечение нелегко остановить из-за слабого сокращения шейки матки. Для остановки кровотечения можно использовать марлю, пропитанную разведенным задним гипофизарным прессором (20 ЕД заднего гипофиза + 30 мл физраствора), который также стимулирует сокращение, и удаляется через 8-12 часов после операции.
(10) Цервикальная инъекция 20 мл гормона задней доли гипофиза в концентрации 0,05 Ед/мл может способствовать местной вазоконстрикции. Этот препарат оказывает возбуждающее действие на небеременную матку, но слабее действует на беременную матку. Нет существенной разницы в сократительном действии на тело матки или шейку матки.
(11) Если все методы гемостаза неэффективны после гистероскопической операции, возможно проведение экстренной блокады сосудов матки или гистерэктомии. Основными методами блокады сосудов матки являются эмболизация маточных артерий, трансвагинальная или лапароскопическая перевязка маточных артерий.
(12) Если все методы гемостаза не помогают, рассматривается вопрос о гистерэктомии.