Перфорация матки — наиболее частое осложнение, встречающееся в 0,25-25% случаев за рубежом, при средней частоте 1,3% и 2,25% при травмах кишечника; в Китае частота осложнений составляет 0,03% при гистероскопии и 0,4% при операциях. Факторы, влияющие на возникновение перфорации матки, связаны с опытом оператора, анатомическим местом, воздействующими электродами, типом операции и предшествующей травмой матки в анамнезе. При перфорации матки в брюшную полость поступает большое количество перфузата, а обычные инструменты или инструменты с источниками энергии проходят через перфорированную матку и травмируют соседние органы. Сложная перегрузка жидкостью, повреждение пищеварительного и мочевыводящего трактов, разрыв крупных сосудов приводят к таким фатальным осложнениям, как перитонит, свищи, кровотечение и воздушная эмболия. Распознавание перфорации матки: субплазматическая гематома, видимая на УЗИ, переливание перфузата в брюшную полость; гистероскопия, переходящая в лапароскопию; лапароскопия, показывающая просвечивание и помутнение плазматических мембран, кровоизлияние, гематому или перфоративную травму, или внезапное увеличение количества перитонеальной жидкости; прогрессирующее растяжение брюшной полости; химический перитонит. Лечение перфорации матки: Перфорация дна матки: утеротоники, антибиотики, тщательное наблюдение Перфорация боковой стенки и перешейка матки: немедленное открытое вмешательство Перфорация неизвестна: лапароскопия Кровотечение: лапароскопическая электрокоагуляция для остановки кровотечения Перфорация: в больших случаях требуется наложение швов Необходимо быть внимательным к боли в течение 24 часов после операции Профилактика перфорации матки: выбрать наиболее подходящий метод мониторинга в зависимости от различных процедур. Хирургическая техника не должна использовать источники энергии при плохом поле зрения, TCRE в принципе предусматривает только один разрез на участок, шариковый или пневматический электрод должен быть прокатан, TCRM позволяет избежать повреждения прилегающей и контралатеральной мышечной стенки, а TCRS дно матки склонно к перфорации. Перфорация матки осложняет повреждение соседних органов: повреждения кишечника встречаются наиболее часто и могут быть ушиты лапароскопически; при перфорации толстой кишки необходимо тщательное орошение и установка дренажа; повреждения мочевого пузыря имеют хороший прогноз при своевременном ушивании; повреждение магистральных сосудов может привести к гемоперитонеуму, гематоме и внезапной смерти; для оценки возможных последствий перфорации матки лапароскопия недостаточна! Долгосрочный прогноз перфорации матки включает инфекцию, спаечный процесс и разрыв матки после беременности. ТУРП-синдром ТУРП —- Перегрузка жидкостью (определяемая как поглощение >1500 мл тумесцентной жидкости) — специфическое для гистероскопии осложнение, частота которого составляет 0,2% и которое возникает в зависимости от гидростатического давления, продолжительности процедуры и характера тумесцентной жидкости. Чрезмерное поглощение тумесцентной жидкости приводит к дилюционной гипонатриемии, лизису эритроцитов в неизотонических жидкостях, неврологическим нарушениям в виде судорог и комы, отеку головного мозга, грыже головного мозга и смерти. Клинические проявления синдрома ТУРП Дилюционная гипонатриемия, острая гиперволемия. Увеличение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления; снижение артериального давления, тошнота, рвота, головная боль, нечеткость зрения, возбуждение; одышка, отек легких; аритмия, замедление сердечного ритма, повышение ЧСС, сердечная недостаточность; гемолиз; затруднение дыхания, избыточная продукция молочной кислоты тканями, метаболический ацидоз; усугубление сердечной недостаточности: шок, тяжелые желудочковые аритмии, смерть; спутанность сознания, летаргия, смерть. Лечение синдрома ТУРП Основными моментами лечения ТУРП являются: мониторинг жизненных показателей; лечение гипонатриемии; лечение сердечной недостаточности; лечение отека легких; лечение отека головного мозга; коррекция нарушений электролитного и кислотно-основного баланса. При гипонатриемии следует проводить сильный диурез и вводить препараты натрия. При сильном диурезе следует обращать внимание на дозу, передозировка легко приводит к недостаточности объема крови. Можно измерить содержание гемоглобина и удельный вес мочи, также можно измерить центральное венозное давление, чтобы определить целесообразность применения диуретиков, одновременно обратить внимание на электролиты сыворотки крови, чтобы предотвратить гипокалиемию, необходимое количество добавки натрия = (нормальное значение натрия крови — измеренное значение натрия крови) × 52% × кг массы тела (52% означает отношение общего количества жидкости в организме человека к массе тела). 3% NaCl препарат: 10% NaCl30 мл (содержит.) Na: 1г/10мл) добавить 0,9% NaCl100мл100мл (содержащий Na: 0,9г/100мл) после перемешивания конфигурация 3% NaCl состав: содержащий Na3,9г/пакет, 130мл/пакет. Правила введения натрия (1) Избегайте быстрого внутривенного введения натрия высокой концентрации (2) В острой фазе гипонатриемии введение ионов натрия со скоростью 1-2 мэкв/л в час может облегчить симптомы (3) Увеличение осмоляльности плазмы в течение 24 часов не должно превышать 12 мОсм/л (4) Динамический мониторинг электролитов крови и мочеиспускания. Обычно нет необходимости использовать высокосолевой раствор для коррекции гипонатриемии, дополнительный солевой раствор чрезвычайно эффективен (5) Обычно сначала вводят 1/3 или 1/2 объема, чтобы осмоляльность внеклеточной жидкости повысилась, внутриклеточная вода перешла во внеклеточную, восстановилась клеточная функция, наблюдение ведется в течение получаса, а оставшийся гипертонический солевой раствор вводят по усмотрению человека в зависимости от его состояния, психического статуса, артериального давления, кардиореспираторной функции и уровня натрия в крови (6) Восполнение натрия способно поддерживать уровень натрия в крови При 130 мэкв/л (умеренный дефицит натрия) Лечение острой сердечной недостаточности: полусидячее положение, в дополнение к приему диуретиков, применение препаратов дигиталиса с целью повышения сократительной способности миокарда, увеличения сердечного выброса, замедления частоты сердечных сокращений, придания периферической вазоконстрикции и печеночной веноконстрикции, уменьшения венозного возврата. Дозировка: Силденафил — 0,4 мг внутривенно медленно; дигиталисные препараты — 1,0-1,2 мг внутривенно медленно. Лечение отека легких: лечение гипоксемии, кислород через назальный катетер, скорость потока 6 л/мин, путаница, кислород через маску, вышеуказанное лечение неэффективно, PO2 ниже 50 мм рт.ст., интубация трахеи, начало временных интервалов положительного давления дыхания, по-прежнему неэффективно, использование положительного давления дыхания в конце вдоха, чтобы увеличить количество функционального остаточного воздуха, эффективно предотвращая атрофию альвеол во время выдоха. Применение пеногасителей, 75-95% спирта в фильтрованном баллоне с кислородом для оксигенации через носовую канюлю и 20-30% спирта для оксигенации через маску. Применение морфина, морфин можно использовать при сердечной недостаточности и других причинах отека легких, но не следует применять при отеке легких, вызванном ТУРП, морфин стимулирует выделение антидиуретического гормона, который уменьшает мочеотделение и усугубляет водную интоксикацию Лечение отека головного мозга: применение высокой концентрации мочевино-осмотического диуретика, кортикостероидов-дексаметазона стабилизирует клеточные мембраны, уменьшает проницаемость капилляров, уменьшает проницаемость капилляров, уменьшает отек головного мозга. Коррекция электролитного баланса: гипокалиемия, интенсивное применение диуретиков, приводящее к гипокалиемии, нарушениям сердечного ритма, поэтому необходимо измерять калий, проводить кардиомониторинг; измерять PH при метаболическом ацидозе, вводить внутривенно 4% NAHCO3 для профилактики синдрома ТУРП Время операции желательно <30 минут, применять диуретики, использовать изотонические жидкости, перфузия под низким давлением ≤100 мм рт. ст. или ≤ среднего артериального давления, измерять отрицательные арреары, чтобы избежать резекции слишком большого количества мышечной ткани ≤ 3-4 мм. мышечной ткани ≤ 3-4 мм, а выходной патрубок перфузионной системы подключить к отсосу под отрицательным давлением. Венозная воздушная эмболия Венозная воздушная эмболия - медицинское осложнение, связанное с попаданием воздуха в вены после травмы. Обычно она обусловлена расширением СО2 маточных сред, попаданием воздуха в водопровод, а также попаданием воздуха, образующегося при испарении тканей, в организм через открытые вены и венозные синусы у края разреза матки. Отрицательное давление, создаваемое диастолой сердца, разницей в высоте между маткой и сердцем в положении модифицированной цистотомии, градиентом давления между маткой и корпусом, может приводить к всасыванию воздуха в кровообращение. Клинические симптомы Клинические проявления связаны с объемом воздуха. Важными ранними симптомами являются задержка дыхания, удушье и кашель, цианоз, резкое снижение давления СО2 в конце выдоха, брадикардия, снижение артериального давления, снижение SPO2, шум водяного колеса - крупные машинообразные булькающие звуки в прекордиальной области. Это приводит к сердечно-легочной недостаточности и остановке сердца, быстро развивающемуся циркуляторному шоку и внезапной смерти. ВАЭ возникает внезапно, быстро прогрессирует, трудно поддается лечению и часто приводит к тяжелым травмам или смерти. Интраоперационный непрерывный прекордиальный допплеровский ультразвуковой мониторинг необходим для контроля давления CO2 в конце выдоха и уровня CO2, измерения SpO2, эхокардиографии, центральной венозной канюляции и отсасывания газа. Неотложная помощь Остановить операцию сразу после установления диагноза, чтобы предотвратить дальнейшее всасывание воздуха, перевернуть голову в положение "низ-бедро-высота", левая боковая спина, вскрыть вены, ввести дексаметазон, ввести кислород под положительным давлением, интубировать трахею у пациентов с явным нарушением дыхания или рецидивирующей гипоксемией, провести катетеризацию центральных вен в воздушном бассейне для контроля внутрисердечного давления и давления в легочной артерии, а затем отсосать воздух и провести гипербарическую оксигенотерапию. Профилактика Отказаться от использования методов введения газа, уменьшить воздействие на края сосудистой травмы, снизить внутриматочное давление, усилить мониторинг, избегать головного предлежания, осторожно расширять цервикальный канал, применять осмотические дилатационные стержни для нерожавших или имевших в анамнезе предыдущие операции на шейке матки, предоперационно удалять воздух из всасывающей трубки, закрывать влагалище после расширения шейки матки или блокировать шейку матки влажной марлей - не подвергать шейку матки воздействию воздуха, использовать минимальное эффективное давление дилатации интраоперационно, контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений, SPO2 и парциальное давление CO2 в конце выдоха, неоднозначно: центральная венозная канюляция, ультрасонография. При расширении матки с помощью устройства для внутривенной инфузии, если жидкость для расширения находится в стеклянной посуде, иглу следует вводить в жидкость через крышку. Если две иглы расположены слишком близко друг к другу (≤5 мм), в трубке может оказаться достаточно газа, чтобы он поступил в полость матки и стал источником газа для ВАЭ. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) К факторам риска ТГВ относятся: возраст, длительность операции, перенесенный ранее ТГВ, лучевая нагрузка, отек коленного сустава, тяжелый флебит, изменение положения тела. Критериями диагностики ТГВ с помощью ультразвуковой допплерографии являются наличие изображения тромба, прерывистость стенки вены и отсутствие компрессии венозного просвета Лечение ТГВ После подтверждения диагноза ТГВ проводится торможение, фармакологический тромболизис: антитромботические препараты, такие как гепарин, фаварин, урокиназа, низкомолекулярная декстроза и аспирин, хирургический разрез для удаления эмбола и установка сетки в крупную вену для ее растворения, чтобы вытесненный мелкий эмбол не последовал за током крови и не вызвал тромбоэмболию легочной артерии.