Инфантильная гемангиома (ИГ) — это распространенная доброкачественная опухоль, состоящая из активно пролиферирующих эндотелиоподобных клеток. Скорость ее роста сильно варьирует у разных людей: у одних она растет медленно, у других — быстро и непредсказуемо. Хотя большинство гемангиом не требуют лечения, примерно в 12% случаев наблюдается сложная картина и ряд осложнений, включая пороки развития, язвы, кровоизлияния, нарушения зрения, блокаду дыхательных путей, застойную сердечную недостаточность и даже смерть, что требует агрессивного лечения. К сожалению, не существует общепринятых рекомендаций по лечению гемангиомы, и выбор лечения в основном основывается на мнении экспертов и обсервационных исследованиях. Существует недостаток информации о проспективных исследованиях, оценивающих эффективность и безопасность лекарственной терапии, и отсутствие консенсуса по критериям лечения и объективным показателям для оценки эффективности. В настоящее время основными препаратами, используемыми для лечения гемангиомы, являются кортикостероиды, альфа-интерферон, винкристин и, с недавних пор, пропранолол, который стал использоваться в клинической практике. С момента первого сообщения о пероральном применении пропранолола для лечения гемангиомы в 2008 году, большое количество клинических исследований (отчеты о случаях и серии отчетов) оценили его эффективность и безопасность и обнаружили, что он быстро эффективен при гемангиоме, хорошо переносится пациентами и превосходит другие методы лечения в вызывании регрессии гемангиомы. Однако большинство исследований были ретроспективными и не включали проспективные клинические рандомизированные контролируемые исследования I, II и III фаз, а сроки применения, дозировка, режим и мониторинг побочных эффектов были очень противоречивыми в разных подразделениях. В декабре 2012 года 28 экспертов из 12 отделений и 5 различных специальностей собрались в Чикаго для проведения консенсус-совещания. Присутствовавшие эксперты имели большой клинический опыт и пролечили более тысячи случаев. На основании имеющихся литературных данных был достигнут консенсус по вопросам, связанным с лечением гемангиомы пропранололом, который представлен ниже. 1. Сроки лечения При развитии у пациентов с гемангиомой осложнений, таких как изъязвление, кровотечение, ухудшение зрения или деформация, их следует лечить незамедлительно. Лечение синдрома PHACE: Синдром PHACE — это кожный нейроваскулярный синдром, который встречается примерно у 1/3 пациентов с большими гемангиомами лица и характеризуется большими сегментарными гемангиомами головы и шеи, врожденными пороками развития мозга, сердца, глаз и/или грудной стенки. Применение пропранолола у таких пациентов может вызвать острый ишемический шок, поэтому перед началом лечения следует провести МРТ или МРА головы и шеи, а также визуализацию сердца. Если польза перевешивает риск, рекомендуется использовать наименьшую дозу, постепенно увеличивать дозу и госпитализировать для тщательного наблюдения. 2. противопоказания и сбор анамнеза Перед началом лечения следует оценить потенциальные риски и тщательно собрать анамнез, чтобы проверить частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сердечно-легочную функцию. При сборе анамнеза следует обратить внимание на состояние питания и наличие одышки, одышки, потливости, крупа, шумов в сердце, блокад сердца или семейного анамнеза аритмии. Относительные противопоказания включают сердечную недостаточность, кардиогенный шок, синусовую брадикардию, гипотензию, блокаду проводимости первой степени или более, бронхиальную астму и аллергию на лекарственные препараты. 3. Электрокардиограмма (ЭКГ) ЭКГ не рекомендуется для всех детей, но должна рассматриваться в следующих случаях: (i) частота сердечных сокращений <70 ударов/мин у новорожденных (<1 месяца), <80 ударов/мин у младенцев (1-12 месяцев) и <70 ударов/мин у детей (>12 месяцев); (ii) врожденный анамнез; (iii) аритмия в анамнезе или аускультация аритмии. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от возраста и получали лечение либо в стационаре, либо амбулаторно. Младенцев в возрасте ≤ 8 недель с плохим социальным обеспечением или другими сопутствующими заболеваниями, влияющими на сердечно-сосудистую систему, дыхательную систему (включая респираторную ангиодисплазию) или требующими поддержания уровня глюкозы в крови, рекомендуется госпитализировать.1 Младенцев в возрасте > 8 недель с хорошим социальным обеспечением и отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний можно лечить амбулаторно с регулярным наблюдением. 5. Мониторинг сердечно-сосудистой системы Изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления наиболее заметны через 1-3 ч после перорального приема пропранолола. Изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления следует контролировать до начала лечения, через 1 ч и 2 ч после начала приема препарата и при каждом повышении дозы (0,5 мг/кг?сут), включая по крайней мере 1 тест при достижении целевой дозы. Если частота сердечных сокращений и артериальное давление имеют отклонения от нормы, их следует контролировать до тех пор, пока они не придут в норму. Эффект от лечения обычно наиболее выражен после приема первой дозы, поэтому повторный мониторинг сердечно-сосудистой системы не требуется без изменения дозы или при отсутствии сопутствующих заболеваний. Брадикардию необходимо выявлять на ранней стадии, поскольку у детей нелегко определить артериальное давление, в то время как измерить частоту сердечных сокращений относительно легко, и определение брадикардии может быть сделано на основе вариабельности сердечного ритма, которая определяется по следующим критериям: (1) <70 ударов/мин у новорожденных (<1 месяца), <80 ударов/мин у младенцев в возрасте от 1 до 12 месяцев и <70 ударов/мин у детей старше 12 месяцев. Артериальное давление у младенцев сильно варьируется в возрасте от 1 до 6 месяцев, и нет никаких стандартизированных данных. стандартизированных данных. Кроме того, большинство форм нормального артериального давления у детей основаны на аускультативных измерениях и используются для оценки гипертонии или гипотонии. Осциллометрические приборы просты в использовании, но их показания не совпадают с результатами аускультации, что затрудняет получение точных значений артериального давления у новорожденных и грудных детей и требует помощи опытного специалиста. Младенцев следует поместить в теплое помещение, в состоянии покоя, бодрствования или сна. Следует использовать манжету соответствующего размера с надутой частью, охватывающей более 75% верхней конечности и не менее 2/3 длины верхней конечности. Систолическое артериальное давление ниже следующих значений следует считать ненормальным (i) новорожденный: <57 мм рт. ст. (5-точечное осциллометрическое значение) или 64 мм рт. ст. (2 аускультации); (ii) 6 месяцев: <85 мм рт. ст. (5-точечное осциллометрическое значение) или 65 мм рт. ст. (2 аускультации); (iii) 1 год: <88 мм рт. ст. (5-точечное осциллометрическое значение) или 66 мм рт. ст. (2 аускультации). Дети, у которых частота сердечных сокращений и систолическое артериальное давление падают ниже этих уровней во время начала приема препарата или повышения дозы, должны находиться под тщательным наблюдением как группа высокого риска. Частоту сердечных сокращений и артериальное давление следует контролировать через 1-2 часа после каждого повышения дозы. 6. профилактика гипогликемии Хотя при появлении признаков или симптомов гипогликемии необходимо раннее вмешательство, следует принять меры для снижения риска гипогликемии. Поскольку возникновение гипогликемии сильно варьируется у разных людей и является непредсказуемым, не рекомендуется проводить регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови. Пропранолол следует давать после дневного приема пищи и не реже одного раза в 4 часа для младенцев младше 6 недель, одного раза в 5 часов для младенцев от 6 недель до 4 месяцев и одного раза в 6-8 часов для младенцев от 4 месяцев. Если во время приема препарата развивается серьезное заболевание, особенно при ограничении перорального питания, прием препарата следует прекратить. Если седация требует голодания для проведения хирургических операций или визуализации, следует вводить глюкозосодержащие жидкости. С особой осторожностью следует применять пропранолол у недоношенных детей или у тех, кто одновременно принимает другие препараты, влияющие на уровень глюкозы в крови.