Тригеминальная невралгия встречается у людей среднего и пожилого возраста и представляет собой кратковременную, периодическую, сильную боль в области тройничного нерва на лице, длящуюся несколько секунд или минут. Интервалы между эпизодами такие же, как у нормальных людей. Пациенты с невралгией тройничного нерва часто боятся вытирать лицо или чистить зубы, много говорить и даже нормально есть, что серьезно ухудшает качество их жизни.
I. Патогенез
Тригеминальную невралгию можно разделить на два типа: вторичную и первичную. Вторичная невралгия тройничного нерва относится к лицевой боли, вызванной явной причиной, например, опухолью, которая сдавливает или стимулирует тройничный нерв. При вторичной невралгии тройничного нерва лечение основано на принципе устранения опухоли и других причин. Более распространенным патогенезом первичной невралгии тройничного нерва является микрососудистая компрессия сенсорных корешков тройничного нерва в стволе мозга, т.е. теория микрососудистой компрессии нервных корешков.
Яннетта отметил, что ближайшие к стволу мозга 5-10 мм, где тройничный нерв входит в ствол мозга, являются миграционной зоной, где формирование оболочки часто не завершено и особенно чувствительно к пульсирующей и поперечной компрессии соседними сосудами. Было обнаружено, что у пациентов с первичной невралгией тройничного нерва «псевдосинапсы» образуются между нервными волокнами в корешке тройничного нерва, при этом некоторые соседние выше- или нижележащие неболевые стимулы проходят через «псевдосинапсы», формируя болевые ощущения.
Диагноз
Типичные симптомы невралгии тройничного нерва включают.
(1) Пароксизмальная, «молниеподобная» боль в области тройничного нерва на одной стороне лица;
(2) Эта типичная боль возникает при стимуляции триггерной зоны;
(3) У него бывают периоды ремиссии и обострения;
(4) Боль обычно более интенсивна по утрам, но не возникает во время сна;
(5) Боль может быть уменьшена экспериментальным лечением адекватным количеством карбамазепина.
Визуализация должна проводиться в каждом случае «лицевой боли». МРТ черепа — это первый вариант. МРТ черепа должна включать обычную МРТ и сканирование основания черепа с усилением TOF. Обычная МРТ используется для выявления любых вторичных нарушений при невралгии тройничного нерва, таких как опухоли понтоцеребеллярного рога. Усиленное TOF-сканирование основания черепа может показать, есть ли тесный сосудистый контакт у корешка тройничного нерва на стороне боли, предоставляя ценную информацию для выбора лечения (нужно ли проводить микрососудистую декомпрессию).
III. Лечение
Лечение первичной невралгии тройничного нерва включает медикаментозное лечение (в основном карбамазепин), чрескожные методы разрушения корешка тройничного нерва (чрескожная радиочастотная абляция рассечение нервного корешка, глицериновая блокада нервного корешка, баллонная компрессия), облучение гамма-ножом, микрососудистую декомпрессию и др. Принципы лечения первичной невралгии тройничного нерва обычно начинаются с медикаментов. Если эффект от медикаментозного лечения становится плохим или возникают серьезные осложнения и медикаментозное лечение не может быть продолжено, обычно выбирают микрососудистую декомпрессию, если сердечно-легочная функция приемлема и продолжительность жизни еще велика; при наличии серьезных заболеваний, не переносящих общий наркоз, или преклонного возраста (продолжительность жизни невелика), может быть выбран метод чрескожной деструкции корешка тройничного нерва или лечение гамма-ножом.
1. медикаментозное лечение (в основном карбамазепин).
Карбамазепин (Делойт) является препаратом выбора для лечения невралгии тройничного нерва. Начальная доза для среднего взрослого человека составляет 200 мг в день, увеличиваясь на 200-300 мг ежедневно до достижения облегчения боли (крайняя доза — 1200 мг в день). Классическая доза для контроля боли составляет 800-1200 мг/сутки, и постепенное увеличение до терапевтической дозы позволяет минимизировать побочные эффекты, связанные с ранней дозой. После нескольких недель лечения может потребоваться увеличение дозы карбамазепина, так как он вызывает его распад под действием ферментов печени.
Побочные эффекты лечения карбамазепином: Ранние побочные эффекты, связанные с дозой, включают сонливость, головокружение, тошноту и нистагм. У 5-10% пациентов развивается сыпь, многоформная эритема или даже редкий эксфолиативный дерматит. Другие побочные эффекты включают апластическую анемию, гепатотоксичность, гипонатриемию и застойную сердечную недостаточность. Поэтому необходимо регулярно (раз в 2-3 месяца) проводить анализы крови и исследования функции печени и почек.
Другие препараты, обычно используемые для лечения невралгии тройничного нерва, включают окскарбазепин и баклофен.
Чрескожные методы разрушения корешка тройничного нерва (чрескожная радиочастотная абляция нервной ризотомии, глицериновая блокада нервного корешка, баллонная компрессия)
В группе из 1 600 пациентов, перенесших 2 138 радиочастотных абляций, непосредственный уровень обезболивания составил 97%, но при 5-летнем наблюдении уровень обезболивания составил только 58% среди пациентов, прошедших однократное лечение. Осложнения включали снижение роговичных рефлексов (6%), слабость или паралич окклюзионных мышц (4%), притупление чувствительности (1%), потерю болевой чувствительности (1%) и некоторые другие редкие осложнения.
Глицериновая блокада нервного корешка приводит к меньшим нарушениям чувствительности лица, чем лечение радиочастотной абляцией, при этом уровень немедленного послеоперационного обезболивания составляет 80-90%, а среднее время рецидива — 16-36 месяцев.
Баллонная компрессия, при которой сдавливание тройничного нерва баллоном вызывает разрушение полулунного ганглия, имеет недавнюю эффективность 78-100% с медианой времени до рецидива 3,5 года. У 20% пациентов наблюдается легкая сенсорная тупость, а у большинства пациентов может возникнуть преходящая слабость прикуса[4].
1. облучение гамма-ножом
Гамма-излучение фокусируется на области входа корешка тройничного нерва в ствол мозга, и однократное облучение высокой дозой разрушает ноцицептивный проводящий путь и блокирует ноцицептивную передачу для достижения анальгезии. Облегчение боли обычно наступает через 1-8 недель после лечения, причем более 60% пациентов испытывают облегчение боли [5]. Лечение гамма-ножом невралгии тройничного нерва больше подходит для пациентов преклонного возраста и пациентов с системными заболеваниями, которые не подходят для хирургического вмешательства. У небольшого числа пациентов после лечения будет наблюдаться онемение лица, и если оно возникает, то обычно исчезает через некоторое время.3.
3. микрососудистая декомпрессия
Микрососудистая декомпрессия была впервые предложена и выполнена профессором Джаннеттой в 1967 году. Теория микрососудистой компрессии корешка тройничного нерва является теоретической основой микрососудистой декомпрессии. Микрососудистая декомпрессия является радикальным методом лечения причины невралгии тройничного нерва.
Микрососудистая декомпрессия выполняется путем разреза за пораженным ухом, в пределах линии волос, под общей анестезией, с отверстием в черепе около 2-3 см в диаметре, с последующими микроскопическими манипуляциями: исследуются внутричерепные корешки тройничного нерва, полностью расслабляется арахноидальная мембрана вокруг тройничного нерва, разделяются все сосуды, которые могут сдавливать корешки тройничного нерва, и вставляются тефлоновые прокладки между этими сосудами и прилегающим стволом мозга, так чтобы удалить ответственный сосуд (называемый сдавливающим корешок тройничного нерва). Тефлоновый спейсер вставляется между этими сосудами и прилегающим стволом мозга, изолируя ответственный сосуд (сосуд, который сдавливает нерв и вызывает боль, называется «ответственным сосудом») от нервного корешка.
У подавляющего большинства пациентов боль исчезает сразу после операции, а нормальная чувствительность и функции лица сохраняются. Jannetta (1997) сообщил, что у 1204 пациентов с первичной невралгией тройничного нерва, перенесших микрососудистую декомпрессию, через неделю после операции обезболивание было полным в 82% случаев, частичным в 16% и неэффективным в 2%. Через год после операции полное облегчение боли наблюдалось у 75%, а частичное — у 9%. Через 10 лет после операции обезболивание было полным в 64% случаев и частичным в 4% [6]. Микрососудистая декомпрессия является минимально инвазивной, безопасной, эффективной и имеет низкий процент рецидивов и осложнений, особенно при сохранении функции тройничного нерва, что делает ее методом выбора при первичной невралгии тройничного нерва, когда медикаментозное лечение неэффективно.
4. выявление сходных заболеваний
1. зубная боль: боль, вызванная стоматологическим заболеванием, постоянная, в основном ограничена областью десны, с локализованным отеком десны, и диагноз может быть подтвержден стоматологическим осмотром.
2. вторичная невралгия тройничного нерва: боль при ней более слабая, с большей продолжительностью болевых эпизодов, или постоянная боль с пароксизмальным обострением. Обычно триггерная точка отсутствует, а провоцирующие факторы не очевидны.
3.Темпоромандибулярный артрит: боль ограничена полостью височно-нижнечелюстного сустава, носит постоянный характер, имеется давящая боль в области сустава, движение сустава нарушено, боль тесно связана с движением челюсти, рентген и осмотр специалиста могут помочь в диагностике.
4. глоссофарингеальная невралгия: боль локализуется в мягком нёбе, миндалинах, стенке глотки, корне языка и наружном слуховом проходе. Боль возникает при глотательных движениях. Боль может исчезнуть после опрыскивания области глотки поверхностным анестетиком, таким как 1% пантокаин или кокаин.
5.Параназальный синусит: такие как фронтальный синусит, гайморит и т.д. Боль ограниченная и постоянная, может быть лихорадка, заложенность носа, густой насморк и локальная давящая боль.
6.Мигрень: болезненные участки за пределами тройничного нерва, с визуальной аурой перед приступом, например, затуманенным зрением, и может сопровождаться рвотой. Приступы боли длительные, часто продолжаются от полусуток до 1-2 дней.
7. тригеминальный неврит: чаще всего развивается после простуды или параназального синусита и т.д. Краткая история болезни, постоянная боль, повышенная чувствительность или гипералгезия в области распространения тройничного нерва, может сопровождаться двигательными нарушениями.
8. опухоли гемимелии тройничного нерва (например, ганглионеврома, хордома, менингиома fossa maix): может присутствовать постоянная боль, и у пациента имеются значительные сенсорные и моторные нарушения тройничного нерва. Магнитно-резонансная томография может помочь в дифференциации.
9. лицевая невралгия: чаще всего встречается у молодых людей, боль распространяется за пределы тройничного нерва на заднюю часть уха, макушку головы, затылочную часть шеи и даже плечо. Боль может быть постоянной, до нескольких часов, не связана с движением, не боится прикосновений, может быть двусторонней и усиливаться ночью.