Вирусные инфекции во время беременности могут привести к трем различным перинатальным исходам — отсутствие эффекта, спонтанный аборт и врожденный вирусный синдром. В настоящее время в пренатальной медицине отсутствуют четкие критерии пренатального лечения вирусных инфекций, кроме тех, которые известны как TORCH-инфекции (включая Toxoplasma gondii, другие микроорганизмы, вирус краснухи, цитомегаловирус и вирус простого герпеса). Хотя все эти рекомендации касаются диагностики инфекции, не существует эффективных стратегий профилактики или лечения для предотвращения неблагоприятных исходов беременности.
В связи с возрастающим риском эпидемий и серьезным влиянием на безопасность матери и ребенка, стало особенно важно понять механизмы развития вирусных инфекций во время беременности, а также профилактические и лечебные меры. Далее мы остановимся на распространенных вирусных инфекциях.
I. Вирус простого герпеса
HSV-1 и HSV-2 относятся к числу восьми ДНК-вирусов, инфицирующих человека. HSV-1 и HSV-2 проникают в организм через эпителиальные клетки слизистой оболочки и поврежденную кожу, а затем мигрируют и поселяются в нервной ткани. HSV-2 часто обнаруживается в пояснично-крестцовом нерве. Обе инфекции могут вызывать поражение половых органов и дермоид.
NHANES утверждает, что заболеваемость HSV-2 значительно выше у женщин, чем у мужчин. Факторы, влияющие на риск инфицирования женщины до беременности, включают расу, бедность, злоупотребление кокаином, раннее начало половой жизни, количество половых партнеров, сексуальное поведение и наличие бактериального вагинита.
Уровень серопозитивности HSV у беременных женщин составил 72%. Это говорит о том, что любой контакт с HSV-1 или HSV-2 может привести к вирусной инфекции и выработке антител. Во время беременности инфекция HSV ассоциируется с самопроизвольным абортом, внутриутробным ограничением роста, преждевременными родами, врожденными и неонатальными герпесвирусными инфекциями. Однако клиническое лечение направлено на снижение передачи вируса от матери к ребенку и, таким образом, на снижение риска неонатальной герпесвирусной инфекции.
Риск перинатальной передачи наименьший, когда антитела к HSV-1 и HSV-2 присутствуют на ранних стадиях беременности. Напротив, риск неонатальной инфекции составляет 30%-50% при первичной или начальной генитальной HSV-инфекции на поздних сроках беременности и <1% на ранних сроках беременности. Если первичная инфекция HSV происходит на поздних сроках беременности, антитела не успевают подавить репликацию и передачу вируса к моменту родов. Трансплацентарная или эпизодическая трансмембранная передача между матерью и ребенком встречается редко; 80-90% перинатальной передачи происходит во время родов. Однако рецидивирующий герпес может возникать и у новорожденных с HSV-инфекцией.
Неонатальные герпетические инфекции делятся на три категории: локализованные поражения кожи, глаз и рта (SEM); поражения центральной нервной системы (ЦНС) с или без SEM; и диффузное заболевание (без лечения, со смертностью более 80%). У инфицированных новорожденных наблюдается значительная умственная отсталость, слепота, судороги и проблемы с обучением.
Применение противовирусной супрессивной терапии в последний месяц беременности снижает вероятность бессимптомной вирусной инфекции, клинического рецидива HSV и рецидива заболевания, приводящего к кесареву сечению. Если очаги или продромальные симптомы развиваются до родов, рекомендуется кесарево сечение, чтобы снизить риск воздействия вируса на плод, даже если используется АРТ.
Во время родов у бессимптомных HSV-инфицированных женщин следует избегать инвазивных методов лечения, таких как ручное разрывание мембран, электроды на кожу головы плода и хирургические вагинальные роды. Минимизируйте воздействие на плод вагинальных выделений, которые могут содержать вирус. В случае преждевременного разрыва мембран в срок (PPROM), риск преждевременных родов должен быть сопоставлен с риском инфицирования HSV. Это, как правило, зависит от срока беременности и клинической картины. Нет единого мнения об оптимальном времени родоразрешения при преждевременном преждевременном разрыве мембран у беременных женщин с HSV в анамнезе.
Вирус Varicella-zoster
Ветряная оспа - это острое первичное заболевание, вызываемое вирусом varicella-zoster, распространенное, высококонтагиозное, самоограничивающееся заболевание, чаще всего встречающееся у детей. Она передается через дыхательные секреции или при тесном контакте, при этом на коже появляется макулопапулезная, волдырчатая сыпь, начинающаяся на лице и туловище и распространяющаяся на конечности. Инкубационный период вируса составляет 15 дней, и он заразен с двух дней до появления сыпи до тех пор, пока все поражения не покроются корочкой и не исчезнут. После первого эпизода ветряной оспы вирус поселяется в заднем корешковом ганглии спинного мозга. Рецидив может вызвать опоясывающий герпес и часто встречается у взрослых.
Первичная инфекция ветряной оспы во время беременности приводит к значительно более высокой материнско-плодовой заболеваемости и смертности. У детей начало заболевания часто бывает самоограничивающимся и легким, но если пневмония при ветряной оспе возникает во время беременности, то течение часто бывает фульминантным. Примерно у 10-20% беременных женщин с ветряной оспой развивается пневмония, смертность при этом достигает 40%.
Заболеваемость и смертность плода связаны с развитием синдрома врожденной ветряной оспы. Этот синдром характеризуется гипоплазией конечностей, микроцефалией, гидроцефалией, катарактой, внутриутробным ограничением роста и умственной отсталостью. Риск развития врожденного синдрома ветряной оспы составляет 0,4-2%, если мать инфицирована ветряной оспой до 20 недель беременности. Считается, что этот синдром возникает в результате реактивации вируса ветряной оспы внутриутробно и резистентности плода к первичной инфекции.
Опоясывающий герпес во время беременности встречается реже, его частота составляет примерно 0,1%. Риск врожденного синдрома ветряной оспы незначителен, поскольку антитела в материнской крови не позволяют вирусу заразить плод через плаценту. Острая инфекция матери вирусом до 5 дней после родов или в течение 2 дней после родов приводит к 10-20% случаев заражения новорожденного. Это связано с отсутствием антител к вирусу в крови матери в момент распространения вируса через плаценту. У младенца симптомы начинают проявляться через 5-10 дней после родов. Клиническая картина варьируется от кожных поражений до системных заболеваний, смертность составляет около 30%.
Поскольку не существует лечения, способного уменьшить передачу вируса, основной целью лечения беременных женщин является снижение материнской заболеваемости.
Цитомегаловирус
Цитомегаловирус (ЦМВ) - широко распространенный вирус с разнообразными клиническими проявлениями. Распространенность инфекции ЦМВ среди женщин детородного возраста составляет 60% в развитых странах и 90% в развивающихся странах. Серопозитивные результаты являются наиболее важным фактором в борьбе с врожденной CMV-инфекцией. Оставшиеся 40% женщин в развитых странах уязвимы к инфекции; если заражение происходит во время беременности, это может иметь пагубные последствия для беременности.
Передача инфекции от человека к человеку происходит при контакте с выделениями из закрытых глаз, мочой, слюной, спермой, цервикальным и вагинальным секретом, грудным молоком, тканями или кровью инфицированного человека. Первичная материнская инфекция составляет приблизительно 1-4% восприимчивого населения, а частота рецидивов у серопозитивных женщин составляет приблизительно 10%. Большинство материнских CMV-инфекций не распознаются до родов, но может наблюдаться легкая лихорадка и неспецифические клинические симптомы, такие как усталость, миалгия, ринит, фарингит и головная боль. Кроме того, похоже, что беременность не влияет на тяжесть клинических проявлений инфекции.
Вертикальная передача обычно следует за первичной материнской инфекцией, часто через такие механизмы, как трансплацентарная передача после вирусной инфекции, транссекреторная передача во время родов через влагалище матки, послеродовая передача через грудное вскармливание и передача через материнский половой тракт (редко).
По влиянию материнской инфекции на плод, ЦМВ является наиболее распространенной врожденной вирусной инфекцией, распространенность которой при рождении составляет около 0,5%. CMV в основном поражает желудочки мозга, орган Корти и восьмой мозговой нерв, что объясняет, почему инфекция CMV вызывает врожденную глухоту. Кроме того, клетки нейронов человека могут быть инфицированы CMV in vitro, что объясняет, почему центральная нервная система поражается вирусом во время развития плода.
Скорость инфицирования плода, по-видимому, увеличивается с увеличением срока беременности. Однако тяжесть заболевания, по-видимому, противоположна гестационной неделе. У большинства матерей с первичной инфекцией и почти у всех матерей с непервичной инфекцией новорожденные изначально бессимптомны. У 10-15% изначально бессимптомных новорожденных к трем годам появляются признаки нарушения нейроразвития. Приблизительно 5-20% новорожденных, родившихся у матерей с первичной CMV-инфекцией, имеют симптомы при рождении. Смертность среди таких новорожденных составляет около 5%. У 5-15% бессимптомных новорожденных в будущем будут наблюдаться последствия.
Пренатальная диагностика плода с ЦМВ требует амниоцентеза, который проводится на 6 неделе предполагаемой инфекции и после 21 недели беременности. Результаты УЗИ часто указывают на плохой прогноз, и нормальное УЗИ не гарантирует нормального исхода. Количественное определение ДНК CMV в амниотической жидкости и эффективность пренатального лечения не доказаны. Учитывая этот фактор и распространенность вируса в природе, общий скрининг беременных женщин в настоящее время не рекомендуется.
IV. Вирус краснухи
Вирусы краснухи - это РНК-вирусы, которые передаются через респираторные выделения и чаще всего встречаются у детей. У взрослых краснуха - это самоограничивающееся заболевание, характеризующееся сыпью. Вначале сыпь появляется на лице и шее и быстро распространяется на туловище и конечности. Инкубационный период составляет 12-23 дня. Инфекционный период составляет семь дней до и семь дней после появления сыпи. 25-50% пациентов протекают бессимптомно. Материнская краснушная инфекция на ранних сроках беременности приводит к 50% инфицированию плода, которое снижается до 1% после 12 недель гестации. Диагноз первичной материнской инфекции должен быть поставлен с помощью серологических тестов. Диагноз инфекции плода включает тестирование IgM сыворотки плода или культуру вируса амниотической жидкости.
Риск развития CRS зависит от срока беременности. Поэтому консультирование по вопросам риска для плода и лечения должно быть индивидуальным. Было предложено два механизма цитопатологии краснухи - вызванное вирусом торможение деления клеток и прямое цитопатическое воздействие.
Вакцина против краснухи стала доступна в 1960 году, а проведение общего скрининга и вакцинации до зачатия привело к значительному снижению риска заражения врожденной краснухой.
V. Вирус иммунодефицита человека
По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ежегодно в США ВИЧ-инфекцией заражаются около 50 000 человек. 80 процентов из них передаются половым путем, 20 процентов - через зараженные иглы, а остальные - через кровь и от матери к ребенку.
У большинства людей, инфицированных ВИЧ, в конечном итоге развивается СПИД, и они умирают от оппортунистических инфекций или злокачественных опухолей. Без лечения у 90% людей, живущих с ВИЧ, через 5-10 лет развивается СПИД. Лечение АРВ-препаратами увеличивает продолжительность жизни, и среднее время выживания составляет более 15 лет даже после развития СПИДа.
Наиболее распространенными клиническими проявлениями острого ретровирусного синдрома являются лихорадка, лимфаденопатия, боль в горле, сыпь, миалгия/артралгия и головная боль. Диагноз подтверждается иммуноферментным анализом на ВИЧ (ELISE или Вестерн-блот) и тестированием вирусной РНК ВИЧ. Без лечения уровень CD4 T-клеток снижается, а оппортунистические инфекции могут привести к смерти. Однако, как уже упоминалось выше, лечение антиретровирусными препаратами приводит к значительному увеличению продолжительности жизни.
Снижение передачи ВИЧ от матери ребенку считается наиболее эффективной инициативой. Беременность не влияет на течение заболевания, а ВИЧ-инфекция во время беременности включает риск вертикальной передачи. точный механизм передачи ВИЧ от матери к ребенку не известен. Передача может произойти внутриутробно, во время родов или при грудном вскармливании. Наибольший риск передачи возникает при прогрессировании заболевания матери, что может быть связано с высокой вирусной нагрузкой ВИЧ у матери. Без лечения риск вертикальной передачи достигает 25%. Уровень передачи вируса от матери ребенку снижен до 1% благодаря пропаганде пренатального тестирования на ВИЧ, консультированию, использованию антиретровирусных препаратов матерью, постэкспозиционной профилактике новорожденных, использованию кесарева сечения при родах и отказу от грудного вскармливания.
Гормональный статус организма, регуляция слизистой оболочки женской репродуктивной системы и морфологические изменения в женском репродуктивном тракте связаны с восприимчивостью к ВИЧ во время беременности.
VI. Вирус гепатита В
Вирусный гепатит В (ВГВ) является наиболее распространенной формой хронического гепатита. Хронические носители могут передавать заболевание много лет подряд до появления симптомов. Заражение часто происходит в раннем детстве, часто без клинических проявлений, и человек становится хроническим носителем. Хроническая HBV-инфекция приводит к повышенному риску развития хронической печеночной недостаточности, цирроза и гепатоцеллюлярного рака печени.
Население, наиболее подверженное этому заболеванию, - новорожденные, особенно в районах с высокой распространенностью заболевания и отсутствием диагностики у инфицированных женщин, а младенцы уязвимы к тому, чтобы стать хроническими носителями. С другой стороны, в районах с пренатальным скринингом и адекватной неонатальной профилактикой основной причиной передачи вируса среди молодого населения является контакт с зараженными продуктами крови и жидкостями организма или передача при половом контакте.
Острая HBV-инфекция во время беременности обычно протекает менее симптоматично и не связана с тератогенностью или смертностью. Лечение заключается в основном в поддерживающей терапии и мониторинге биохимических тестов функции печени и протромбинового времени. Противовирусная терапия не требуется, если у пациента нет острой печеночной недостаточности или персистирующего тяжелого гепатита. Пациенты, у которых нет прогрессирования заболевания печени, хорошо переносят хроническую инфекцию гепатита В, но им необходимо проводить тесты функции печени во время всех триместров беременности и в послеродовой период из-за эпизодических эпизодов гепатита.
Снижение риска перинатальной передачи инфекции имеет первостепенное значение. Общий материнский скрининг выявляет женщин, положительных на поверхностный антиген гепатита В. Биохимическое тестирование функции печени и вирусной нагрузки позволяет определить схему лечения. Младенцы от матерей с гепатитом В должны получить активную и пассивную иммунизацию прививкой против гепатита В в течение 12 часов после рождения.
VII. Вирус гриппа
Общие симптомы гриппа включают кашель, лихорадку, ринит, миалгию, головную боль, озноб и боль в горле. Такие симптомы, как тошнота и рвота, а также ушные инфекции, встречаются относительно редко. Общие признаки включают лихорадку, тахикардию, гиперемию лица, насморк и транслимфаденопатию.
Вирусы гриппа, заражающие человека, делятся на три основные группы (А, В и С). Типы А и В являются основными причинами заболеваний людей и оба тесно связаны с сезонными эпидемиями; тип А может приводить к пандемиям. На основе антигенности нуклеопротеина вирусы гриппа А подразделяются на различные подтипы, основанные на гемагглютинине (H) и нейраминидазе (N). H1N1 является специфическим подтипом вирусов гриппа А. Микромутации приводят к постоянному антигенному дрейфу, в результате чего он полностью отличается от антигенности предыдущего вируса, поэтому вакцина против гриппа должна обновляться ежегодно.
Беременность является фактором высокого риска заболевания и смерти от пандемического и сезонного гриппа. Во время сезонного гриппа риск осложнений от гриппа у беременных женщин значительно выше. Поэтому беременным женщинам во время сезонного гриппа рекомендуется вакцинация против гриппа. Хотя вирус крайне редко воздействует на плод через плаценту, воспалительная реакция, возникающая у матери, может косвенно повлиять на плод.
Многие случаи, приведшие к неблагоприятным исходам беременности, произошли во время предыдущих пандемий гриппа. Пандемия гриппа 1918 года была связана с очень высокой частотой спонтанных абортов и преждевременных родов, особенно у беременных женщин с пневмонией. Пандемия азиатского гриппа 1957 года была связана с увеличением дефектов центральной нервной системы и некоторыми другими неблагоприятными исходами беременности, такими как врожденные дефекты, спонтанные аборты, мертворождения и преждевременные роды.
Материнская вирусная инфекция была тесно связана с развитием лейкемии, шизофрении и болезни Паркинсона в тот же период. Хотя вирусы гриппа не оказывают прямого воздействия на плод, лихорадка, сопутствующий симптом гриппа, может иметь неблагоприятные последствия. Высокая температура может привести к неблагоприятным исходам беременности, особенно к дефектам нервной трубки плода. Поэтому сокращение продолжительности лихорадки с помощью жаропонижающих препаратов и приема фолиевой кислоты может снизить риск.
Рекомендации: В сезон гриппа все беременные женщины на любом сроке беременности должны быть привиты от гриппа. Кроме того, беременные женщины, у которых появились симптомы гриппа, должны пройти обследование и получить немедленное лечение.
Вирусы не страшны; страшно то, что люди ничего о них не знают. Если мы выясним патогенез вируса и решим проблему в самом ее источнике, то все трудности будут решены. В этой статье перечислены несколько распространенных вирусов и описаны возможный патогенез и профилактические меры, в надежде дать новые идеи для будущего лечения и профилактики.