Препятствие прохождению содержимого кишечника по любой причине известно как кишечная непроходимость. Это одна из самых распространенных хирургических неотложных ситуаций. Иногда острую кишечную непроходимость трудно диагностировать, и она быстро прогрессирует, часто приводя к смерти. В настоящее время смертность обычно составляет 5-10%, при странгуляционной кишечной непроходимости — 10-20%. Нарушение баланса воды, электролитов и кислотно-основного равновесия, а также возраст пациента в сочетании с сердечно-легочной недостаточностью часто являются причинами смерти.
I. Классификация
Классификация кишечной непроходимости призвана облегчить понимание состояния, направить лечение и оценить прогноз, обычно существуют следующие методы классификации.
1.Классификация по этиологии.
(1) Механическая кишечная непроходимость: является наиболее распространенной клинически и обусловлена препятствием прохождению кишечного содержимого, вызванным различными механическими факторами в кишечнике, кишечной стенке и вне кишечника.
(2) Динамическая кишечная непроходимость: она вызвана дисфункцией мышц кишечной стенки, при этом сужения просвета кишечника не происходит, и может быть разделена на два вида: паралич и спастичность. Первая обусловлена рефлекторным возбуждением симпатического нерва или стимуляцией кишечной трубки токсинами и потерей перистальтической способности, так что кишечное содержимое не может проходить; вторая — парасимпатическим возбуждением кишечной трубки и чрезмерным сокращением мышц кишечной стенки. Иногда паралич и спастичность могут сосуществовать в разных сегментах кишечника у одного и того же пациента, что называется смешанным типом силовой кишечной непроходимости.
(3), гемодинамическая кишечная непроходимость: она обусловлена образованием тромба в брыжеечных сосудах и сосудистой эмболией, вызывающей нарушение кровообращения в кишечной трубке, что приводит к потере перистальтической функции кишечника и остановке работы кишечного содержимого.
2.Классификация в зависимости от кровообращения кишечной стенки.
(1), простая кишечная непроходимость: имеется кишечная непроходимость без нарушения кишечного кровообращения.
(2), странгуляционная кишечная непроходимость: наличие кишечной непроходимости и возникновение нарушения кровообращения кишечной стенки или даже ишемического некроза кишечника.
3.Классификация в зависимости от степени кишечной непроходимости.
Ее можно разделить на полную и неполную или частичную кишечную непроходимость.
4.Классификация в зависимости от места обструкции.
Ее можно разделить на высокую тонкокишечную непроходимость, низкую тонкокишечную непроходимость и толстокишечную непроходимость.
5.Классификация в зависимости от тяжести начала заболевания.
Ее можно разделить на острую кишечную непроходимость и хроническую кишечную непроходимость.
6. Замкнутая петлевая кишечная непроходимость.
Этот тип кишечной непроходимости наиболее склонен к некрозу кишечной стенки и перфорации.
Классификация кишечной непроходимости рассматривается с разных точек зрения, но не является абсолютно изолированной. Например, перекрут кишечника может быть как механическим и полным, так и странгуляционным и замкнутым. Различные виды кишечной непроходимости могут трансформироваться при определенных условиях, например, простая кишечная непроходимость может развиться в странгуляционную кишечную непроходимость при отсутствии своевременного лечения. Механическая кишечная непроходимость с расширенными проксимальными каналами кишечника также может со временем перерасти в паралитическую кишечную непроходимость. Неполная кишечная непроходимость также может перерасти в полную кишечную непроходимость из-за воспаления, отека или несвоевременного лечения.
II. Клинические проявления
1.Эффективность адгезивной кишечной непроходимости:
(1), предшествующая история хронических обструктивных симптомов и повторяющихся острых приступов.
(2) Большинство пациентов имеют в анамнезе операции на брюшной полости, травмы, кровотечения, инородные тела или воспалительные заболевания.
(3) Клиническими симптомами являются пароксизмальные боли в животе с тошнотой, рвотой, вздутием живота и прекращением дефекации.
2. Проявления странгуляционной кишечной непроходимости:
(1), боль в животе постоянная и сильная, с частым пароксизмальным усилением, без интервалов полного покоя, рвота не может облегчить боль и растяжение живота.
(2) Рвота появляется рано и часто.
(3) Раннее начало системных изменений, таких как увеличение частоты пульса, повышение температуры тела, увеличение количества лейкоцитов или ранняя склонность к шоку.
(4) Абдоминальная дистензия: низкий уровень тонкокишечной непроходимости с очевидной абдоминальной дистензией, закрытая петлевая тонкокишечная непроходимость с асимметричной абдоминальной дистензией, изолированные дистензированные петли кишечника могут быть пальпированы, дефекация отсутствует.
(5), постоянное наблюдение: можно обнаружить повышение температуры тела, увеличение частоты пульса, снижение артериального давления, нарушение сознания и другие признаки инфекционного шока, а звуки кишечника меняются от гиперактивных до затухающих.
(6), явные признаки раздражения брюшины.
(7), Рвота кровавого цвета или анальное выделение кровавой жидкости.
(8), Пункция брюшной полости для получения кровянистой жидкости.
III. Экспертиза
1. адгезивная кишечная непроходимость.
(1) Лабораторное обследование: на ранней стадии обструкции обычно нет никаких аномальных результатов. Необходимо регулярно проверять количество лейкоцитов, гемоглобин, гематокрит, способность связывать углекислый газ, калий, натрий, хлорид в сыворотке крови, а также анализ мочи и кала.
(2) Вспомогательное обследование: рентгенограмма брюшной полости: через 4-6 часов после начала обструкции на рентгенограмме брюшной полости можно увидеть расширенные коллатерали кишечника и большинство плоскостей газа и жидкости. Если на обзорной рентгенограмме брюшной полости в положении стоя определяется фиксированное положение пневмоперитонеума, похожего на кофейное зерно, следует насторожиться по поводу наличия кишечной странгуляции.
2. Странгуляционная кишечная непроходимость.
(Лабораторные исследования: (1) Повышенное количество лейкоцитов, сдвиг ядер нейтрофилов влево и концентрация в крови. (2) Метаболический ацидоз и нарушение водно-электролитного баланса. (3) Повышение сывороточной креатинкиназы.
(2) Дополнительные исследования: на рентгеновской пленке брюшной полости видны неподвижные изолированные кишечные петли в форме кофейных зерен, псевдотуморы и лепестки, а также расширенные кишечные щели.
IV. Лечение
1. адгезивная кишечная непроходимость.
(1) Нехирургическое лечение: При простой и неполной кишечной непроходимости, особенно с обширными спайками, обычно выбирается нехирургическое лечение; при простой кишечной непроходимости наблюдение может проводиться в течение 24-48 часов, при странгуляционной кишечной непроходимости хирургическое лечение должно быть проведено как можно раньше, а наблюдение в целом не должно превышать 4-6 часов.
Основное лечение включает голодание и декомпрессию желудочно-кишечного тракта, коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного дисбаланса, профилактику и борьбу с инфекцией и токсемией. Также можно использовать китайскую травяную медицину и акупунктурную терапию.
(2) Хирургия: Если состояние спаечной кишечной непроходимости не улучшается или ухудшается после нехирургического лечения; или если есть подозрение, что это странгуляционная кишечная непроходимость, особенно непроходимость в виде замкнутой петли; или если спаечная кишечная непроходимость часто рецидивирует и серьезно влияет на качество жизни пациента, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. (1) Простое рассечение и отделение спаек или небольших кусочков спаек. Если кишечная трубка отечна, первый этап анастомоза затруднен или состояние пациента плохое, сначала может быть выполнена фистулотомия. Если состояние пациента очень плохое или если интраоперационное артериальное давление трудно поддерживать, сначала может быть выполнена наружная кишечная установка. ④Если кишечные петли плотно прилегают друг к другу и не могут быть резецированы и разделены, возможен латеральный анастомоз дистальной и проксимальной кишки в месте непроходимости. ⑤ Для тех, у кого обширные спайки неоднократно вызывали кишечную непроходимость, возможно выравнивание кишечника.
2. Странгуляционная кишечная непроходимость.
(1) Странгуляционная тонкокишечная непроходимость должна лечиться хирургическим путем сразу после постановки диагноза, а хирургический метод должен определяться в зависимости от причины странгуляции во время операции.
(2) Если состояние пациента крайне тяжелое, а кишечная трубка некротическая, и во время операции невозможно поддерживать артериальное давление, возможно выполнить метод наружного размещения кишечника, а затем выполнить второй этап анастомоза, когда состояние улучшится.
V. Профилактика
В соответствии с причинами кишечной непроходимости, можно принять определенные профилактические меры, чтобы эффективно предотвратить и уменьшить возникновение кишечной непроходимости.
1. пациентов с грыжей брюшной стенки следует лечить незамедлительно, чтобы избежать кишечной непроходимости, вызванной ущемлением и странгуляцией.
2.Усилить пропаганду и просвещение в области гигиены, а также развивать хорошие гигиенические привычки. Профилактика и лечение кишечного аскаридоза.
3.Пациентам после крупных операций на брюшной полости и перитонита должна быть проведена хорошая декомпрессия желудочно-кишечного тракта, хирургические операции должны быть щадящими, и необходимо приложить все усилия, чтобы уменьшить или избежать абдоминальной инфекции.
4. Раннее выявление и лечение опухолей кишечника.
5.Ранняя активность после абдоминальной хирургии.