[Аннотация】Питаниевая поддержка оказывает важное влияние на прогноз нейрокритически больных пациентов. Назогастральные трубки широко используются в клинической практике как традиционный способ энтерального питания, но они часто связаны с такими осложнениями, как неправильное всасывание, смещение катетера и инфекция. Длительное парентеральное питание чревато развитием печеночной и почечной недостаточности, а также дорогостоящим, неэффективным и относительно дорогим уходом. Перкутанная эндоскопическая гастростомия (ПЭГ) — это метод, который постепенно принимается и широко используется в последние годы для обеспечения идеальной энтеральной питательной поддержки и улучшения прогноза пациентов с распространенными нейрокритическими состояниями. С совершенствованием техники проведения операции ПЭГ и постепенным признанием ее осложнений, техника ПЭГ становится все более зрелой и в настоящее время является относительно идеальным способом длительного применения энтерального питания у нейрокритических пациентов. [Keywords] Percutaneous endoscopic gastrostomy; neurological intensive care; enteral nutrition Пациенты с неврологической интенсивной терапией после инсульта, черепно-мозговой травмы и черепно-мозговой хирургии часто страдают дисфагией, поскольку корковые зоны мозга играют важную роль в сознательных или бессознательных глотательных движениях, а дисфункция глотания может также возникать при поражении ствола мозга и задней группы черепно-мозговых нервов. Хотя большинство повреждений мозга у пациентов в нейрокритической ситуации необратимы, основными причинами смерти являются недостаточная церебральная перфузия, дисбаланс в метаболизме питательных веществ и вторичные повреждения мозга, вызванные воспалительной реакцией. Поэтому устранение нарушений питания, вызванных дисфагией у неврологически критически больных пациентов, и обеспечение соответствующей и эффективной нутритивной и метаболической поддержки особенно важно для прогноза пациентов. У неврологически больных пациентов организм находится в состоянии стресса, и адекватная нутритивная поддержка снизит уровень смертности и инвалидности из-за этого состояния стресса. В настоящее время в клинической практике используются три основных вида нутритивной поддержки: 1) только парентеральное питание; 2) только энтеральное питание; и 3) сочетание обоих видов питания. Парентеральное питание является более традиционным и широко используемым и может непосредственно и эффективно обеспечивать потребности организма в питательных веществах. Однако длительное парентеральное питание может увеличить нагрузку на органы и привести к органной недостаточности, причем наиболее распространенными являются печеночная и почечная недостаточность. В то же время длительное парентеральное питание может увеличить стоимость ухода и лечения. Поэтому парентеральное питание не подходит для пациентов, которым требуется длительная нутритивная поддержка. Энтеральное питание может улучшить нутритивный статус пациентов, способствуя восстановлению функции пищеварительного тракта, поддержанию слизистого барьера кишечника и снижению метаболических осложнений, хотя существуют значительные различия в способах питания. В рекомендациях Европейского общества парентерального энтерального питания (ESPEN) по энтеральному питанию говорится, что для пожилых пациентов (возраст >65 лет), страдающих тяжелой неврологической дисфагией, энтеральное питание (ЭН) может обеспечить их энергией и питательными веществами и поддержать или улучшить их нутритивный статус (класс А). Консенсус по показаниям к нутритивной поддержке при неврологических расстройствах в редакции 2011 года рекомендует энтеральную нутритивную поддержку для пациентов с инсультом и черепно-мозговой травмой с дисфагией, с ранним началом кормления в ранние сроки. Традиционное энтеральное питание в основном вводится через назогастральный зонд (НГТ), который прост и легко принимается пациентами. Однако длительное применение может привести к таким осложнениям, как тошнота, кислотный рефлюкс, повреждение слизистой оболочки полости рта и носа, аспирация рефлюкса и снижение чувства благополучия. В последние годы за рубежом широко используется чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) у тяжелобольных пациентов, особенно с тяжелым инсультом и черепно-мозговой травмой, с хорошими результатами благодаря ее эффективности и простоте. Рассмотрено современное применение ПЭГ у пациентов нейрохирургической интенсивной терапии. 1. Метод операции Годерер и Понски впервые применили ПЭГ в клинике, и после многих лет совершенствования ПЭГ стали чаще использовать у пациентов неврологической интенсивной терапии. Основные моменты операции следующие: (1) пациента укладывают в лежачее положение, перед проведением ПЭГ в желудок вдувают 500 мл воздуха и снимают обзорные пленки брюшной полости для калибровки; (2) точку пункции обычно выбирают вблизи углового разреза желудка, расстояние до большей и меньшей кривизны желудка одинаково, и эта точка является наилучшей точкой пункции, или соответствующий объем операции может быть определен в соответствии с освещением брюшной стенки при рентгеноскопии вместе с положением гастроскопа, ощущаемым при пальпации рукой, что значительно повышает эффективность операции. (3) После выбора точки пункции в коже скальпелем делается небольшой разрез 0,5-25 px и в брюшную стенку вводится игла 14-G с наружным кожухом. После того как пункционная игла будет видна под гастроскопом, направляющая проволока вставляется в наружную манжету, а троакар вводится через трубку для гастроскопической биопсии, которая затем защелкивается и выводится изо рта вместе с гастроскопом. Затем катетер ПЭГ извлекается из места прокола брюшной стенки. Через 24 часа пациент может принимать пищу через трубку; (4) После определения места пункции, пункция может быть выполнена сначала методом «безопасного тракта». Поскольку у некоторых пациентов анатомические структуры находятся в антральном отделе желудка, рекомендуется использовать иглу 25-G и шприц для введения 1-2 мл физраствора в место пункции. Это повышает безопасность и надежность прокола. ПЭГ — это метод питания, используемый для длительного энтерального питания. Через некоторое время трубка ПЭГ может стать непроходимой, разорваться или сместиться, и катетер необходимо заменить. Во время операции по замене возможны такие осложнения, как перитонит и перфорация кишечника. В связи с отсутствием единого международного мнения, а также руководящих принципов, безопасность замены трубки ПЭГ была повышена клинически путем усовершенствования ряда этапов, включая раннее знание маневров с высоким риском, выбор соответствующего метода замены и подтверждение правильного положения трубки. Рутинная замена трубок ПЭГ в настоящее время не рекомендуется, за исключением случаев обструкции или смещения катетера или дополнительной процедуры, рекомендованной производителем. Исследования показали, что у пациентов с потерей сознания или нервно-мышечным заболеванием замена в течение 10-14 дней с момента установки трубки повышает риск осложнений. Рутинная замена трубки ПЭГ на баллонную трубку ПЭГ «cut-and-push» также используется для снижения риска, связанного с заменой трубки, хотя это не было подтверждено на больших выборках. Стрессовое состояние неврологических пациентов в основном характеризуется: 1. высоким энергетическим метаболизмом и катаболизмом; 2. гипергликемией; 3. реакцией острой фазы; 4. иммуносупрессией. Высокоэнергетическое, высококатаболическое состояние в основном связано с нарушением гипоталамо-гипофизарной оси и симпато-адреналовой оси. Поскольку в состоянии стресса страдает гипоталамо-гипофизарная ось, а также симпато-адреналовая ось, у пациентов повышается секреция таких гормонов, как катехоламины и глюкагон, ускоряется энергетический обмен, повышается уровень глюкозы в крови и увеличивается потребление белка. Поэтому необходимо как можно раньше обеспечить энтеральную пищевую поддержку для восполнения калорий и белка, тем самым снижая риск отягощения прогноза пациента, и уделить внимание контролю уровня глюкозы в крови, поскольку избыток глюкозы в крови может усугубить ситуацию. Высокий уровень глюкозы в крови может усугубить эпизоды церебральной ишемии и усугубить черепно-мозговую травму. Во-вторых, стресс активирует воспалительную реакцию организма со значительным увеличением белков острофазового ответа (например, фибриноген, hsCRP и т.д.) и цитокинов (например, TNF, желудочковый и плазменный IL-1, IL-6 и IL-8). Нейроэндокринные изменения и повышение уровня цитокинов вместе вызывают метаболические реакции, такие как сердечно-сосудистая гипердинамия и задержка натрия и воды. Снижение клеточного иммунного ответа при тяжелой черепно-мозговой травме может быть связано с такими факторами, как недостаток питания, повышение уровня антирегуляторных гормонов, снижение уровня цитокинов (IL-2) и недостаточное количество хелперных Т-лимфоцитов. Активация факторов воспаления и подавление иммунной системы вызывают повреждение тканей и даже развитие полиорганной недостаточности (MODS). Поэтому своевременное и рациональное применение нутритивной поддержки может максимально снизить ущерб, наносимый организму в стрессовой ситуации. Вопрос о том, как в первую очередь определить необходимость длительного (>6 недель) применения ПЭГ для обеспечения энтерального питания у неврологически критически больных пациентов, является предметом исследования. Amy et al. проанализировали 375 пациентов с травматической черепно-мозговой травмой с оценкой GCS <=8< span="">, из которых 269 имели оценку RLA, 219 имели дисфагию и 106 не имели оценки RLA. 110. пациентов были выписаны с трубкой и 159 пациентов были выписаны без трубки. Исследование показало, что возраст пациента, начальная оценка по шкале RLA, статус ношения трубки и потеря голоса играют статистически значимую роль в раннем решении о проведении интубации ПЭГ, точное влияние которой требует дальнейшего изучения и анализа. Традиционный назогастральный зонд, хотя и прост и менее инвазивен, но связан с такими симптомами, как аспирационная пневмония, закупорка просвета зонда, смещение зонда, дискомфорт пациента и т.д. ПЭГ — относительно простая, безопасная и удобная операция с длительным сроком хранения и небольшим количеством осложнений, поэтому нейрокритические пациенты, которые не могут есть через рот и имеют хорошую функцию желудочно-кишечного тракта, могут продолжать лечение ПЭГ даже после выписки, тем самым улучшая качество выживания. Хотя ПЭГ является инвазивной процедурой, она имеет более высокий процент успешной интубации и реже приводит к аспирационной пневмонии. При ретроспективном анализе 20 пациентов, перенесших ПЭГ, частота легочных инфекций снизилась с 65,0% до 15%, а состояние питания пациентов, индекс массы тела и параметры питания были значительно улучшены и улучшены. Долгосрочное использование ПЭГ имеет много преимуществ перед НГТ, включая повышенный комфорт пациента, уменьшение синусита, паротита, эрозии хряща носа и пищевода, снижение вероятности смещения катетера, блокировки и снижение частоты аспирационной пневмонии и рефлюкс-эзофагита. У пациентов с нарушением сознания и дисфагией ПЭГ имеет большее преимущество. Поэтому энтеральное питание через ПЭГ больше подходит для неврологически больных пациентов с затрудненным глотанием, чем назогастральный зонд. Показания, противопоказания и общие осложнения Показания: (1) нарушение функции глотания из-за нарушения коры головного мозга; (2) нарушение функции глотания из-за опухолей в ротовой полости или пищеводе; (3) нормальная функция глотания, но обычное питание не может удовлетворить потребности организма, например, при ожогах; (4) другие, например, хронические заболевания, перекрут желудка и т.д. Противопоказаниями к ПЭГ являются невозможность пройти гастроскопию, невозможность прожить более нескольких недель и невозможность глотать. время выживания не превышает нескольких недель, а также массивный асцит, тяжелое ожирение, постсубтотальная гастрэктомия, гепатомегалия, сердечно-легочная недостаточность и др. Осложнения всегда были предметом серьезной озабоченности и включают аспирационную пневмонию, инвазию, утечку, перфорацию и смещение катетера. Аспирационная пневмония в основном вызывается гастро-эзофагеальным рефлюксом после установки ПЭГ-трубки, точный механизм которого до сих пор неизвестен. Синдзи Нишиваки и др. провели сравнительное исследование 15 пациентов с использованием полутвердых питательных веществ и обнаружили, что кормление полутвердыми питательными веществами снизило частоту возникновения гастро-эзофагеального рефлюкса после ПЭГ трубок и ускорило опорожнение желудка, что позволило заменить твердые питательные вещества на жидкие для пациентов, нуждающихся в длительной ПЭГ. ПЭГ для снижения частоты развития адсорбционной пневмонии. Сообщалось и о других осложнениях; Hyun и др. сообщили о рецидивирующей аспирационной пневмонии у 65-летнего пациента с инфарктом правого мозжечка. Через 6 месяцев после установки трубки ПЭГ была заменена. КТ и микроскопия толстой кишки после установки новой трубки показали, что трубка проникла в прямую кишку, образовав гастротрансверзоколонный свищ, и у пациента появились признаки лихорадки и давления в брюшной полости. Кенан и др. сообщили о двух пациентах с эмфиземой средостения после установки ПЭГ, которая, как считалось, была вызвана пищеводным свищом. Кроме того, воздух может попасть в средостение из легких, трахеи, шеи, брюшной полости или забрюшинного пространства. Поэтому использование ПЭГ в клинической практике должно основываться на показаниях для конкретного пациента. Amer et al. оценили 187 пациентов с инсультом, 33 из которых были интубированы с помощью ПЭГ, средний возраст этих людей составил 65-73 года. У пациентов с оценкой по шкале NIHSS больше или равной 12 баллам и с аспирационной пневмонией были лучшие результаты при использовании трубок ПЭГ. Для пациентов, перенесших инсульт, оценка по шкале NIHSS с сопутствующей аспирационной пневмонией является наилучшим показанием для использования ПЭГ. В последние годы ПЭГ стал более распространенным способом энтерального питания и подходит больше, чем традиционный способ НГТ, для неврологически больных пациентов в длительной коме с дисфагией. Важность маршрута ПЭГ очевидна. Как инвазивная процедура, ПЭГ имеет некоторые осложнения, но они уменьшаются по мере развития техники и повышения квалификации специалистов. ПЭГ играет все более важную роль в улучшении прогноза у нейрокритических пациентов и является лучшим вариантом для пациентов, которым требуется длительная энтеральная нутритивная поддержка при отсутствии противопоказаний, и в будущем необходимы более строгие проспективные исследования и клинический опыт.