Ранняя диагностика и резекция являются основными способами лечения рака желудка. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) и эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) стали одним из минимально инвазивных хирургических подходов для лечения раннего рака желудка благодаря минимальной травматичности, легкой послеоперационной боли и быстрому восстановлению и выписке. Необходимые условия для радикальной резекции при эндоскопическом лечении рака желудка включают: 1) отсутствие метастазов в лимфатических узлах; 2) достаточные безопасные края в горизонтальном направлении (степень внутрислизистой инфильтрации) и вертикальном направлении (глубина инфильтрации); 3) после операции можно провести детальное патогистологическое исследование резецированного образца. Рен Хунъюй, отделение гастроэнтерологии, больница медицинского колледжа Уханьского союза
1 Показания к эндоскопическому лечению интрамукозного рака желудка
Инфильтративный рост раннего рака желудка включает горизонтальное (поверхностная инфильтрация) и вертикальное (глубокая инфильтрация и выпячивание в просвет желудка) направления. Поверхностная инфильтрация проявляется размером поражения, а вертикальная — глубиной инфильтрации в стенке желудка и метастазами в лимфатических узлах, которые определяют возможность проведения эндоскопической операции для лечения раннего рака желудка. Предпосылками для радикальной резекции при эндоскопическом лечении рака желудка являются отсутствие метастазов в лимфатических узлах, адекватные безопасные края в горизонтальном направлении (степень интрамукозной инфильтрации) и вертикальном направлении (глубина инфильтрации), а также детальное патогистологическое исследование резецированного образца после операции. Специфическими показаниями к эндоскопическому лечению являются: все дифференцированные внутрислизистые карциномы без метастазов в лимфатические узлы без язвенных эрозий, дифференцированные типы с язвенными эрозиями до 3 см в диаметре и недифференцированные внутрислизистые карциномы без язвенных эрозий до 2 см в диаметре; дифференцированные подслизистые карциномы без язвенных эрозий до 3 см в диаметре и недифференцированные подслизистые карциномы без язвенных эрозий до 2 см в диаметре.
2 Критерии полной гистологической резекции рака желудка по данным эндоскопической патологии
В последние годы Комитет по эндоскопическому лечению рака желудка Японского общества по изучению рака желудка рекомендовал следующие критерии: 1) полная резекция: отрицательный гистологический срез, отсутствие остаточной раковой ткани при дополнительной эндоскопии и биопсии; 2) относительно неполная резекция: неизвестный или положительный гистологический срез, отсутствие остаточной раковой ткани при дополнительной эндоскопии и биопсии без дальнейшего лечения; 3) абсолютно неполная резекция: остаточная раковая ткань при дополнительной эндоскопии и биопсии. гистологическое исследование с остаточной раковой тканью. Факторы, о которых сообщается в литературе, влияющие на количество остаточных раковых клеток, включают размер и расположение ракового очага; тип раковой ткани; степень диагностической четкости границ раковой инфильтрации.
3 Преимущества и недостатки эндоскопической терапии
Преимущества: 1) минимальная травма, быстрое восстановление функции органа после операции, легкая боль и раннее освобождение от постели; 2) операция в закрытых условиях, избегая влияния экзогенных факторов при открытой операции; 3) лечение можно одновременно снимать на видео, предоставляя данные визуального изображения для послеоперационного восстановления и академического обмена. Недостатки: послеоперационное патологическое гистологическое исследование потребует дополнительной лапароскопической операции или радикальной операции, если подтвердится остаточный рак на отрезанном конце или в случаях, когда рак проник на глубину ниже подслизистого слоя.
4 Эндоскопические методы лечения интрамукозного рака желудка
1) Эндоскопическая резекция слизистой, т.е. поражение вытягивается в форме полипа с помощью отсоса или щипцов и затем удаляется с помощью воротника. Методы лечения ЭМР включают эксфолиативную биопсию, эндоскопическое удаление полипов с двойным воротником, локальное введение гипертонического раствора в надпочечник, эндоскопическую резекцию слизистой с помощью прозрачного колпачка и эндоскопическую резекцию слизистой с помощью отсоса.
(2) Эндоскопическая подслизистая диссекция — это метод лечения, при котором используются различные эндоскопические ножи для вскрытия слизистой вокруг поражения и рассечения подслизистого слоя для удаления поражения, который подходит для опасных очагов рака без метастазов в лимфатических узлах в любой части желудка и прост в эксплуатации. ESD имеет следующие преимущества: 1) ESD может удалить более широкий спектр поражений (>2 см) одним куском, и может быть использован для патологического гистологического исследования для оценки наличия раковых клеток на краю среза, и был использован в лечении ранних форм рака пищевода, желудка и толстой кишки в Японии и других странах; 2) некоторые язвенные поражения также могут быть удалены. Время операции дольше, и существует риск сочетанного кровотечения и перфорации.
Рен Хоню, доцент, отделение гастроэнтерологии, Больница Юнион, Медицинский колледж Тунцзи, Хуачжунский университет науки и технологии