Электростимуляция спинного мозга (ЭСМ) — это метод лечения заболеваний путем имплантации электродов в эпидуральное пространство позвоночника и стимуляции спинномозговых нервов импульсным током. После 1971 года электроды были модифицированы для имплантации в эпидуральное пространство, что позволило добиться такого же обезболивающего эффекта и снизить частоту серьезных осложнений. За последние 30 лет, благодаря постоянному совершенствованию оборудования для имплантации СКС, углубленному изучению патофизиологии, показаний, ожидаемой эффективности и возможных осложнений этого метода, процент успеха и долгосрочная эффективность СКС улучшались, и сегодня он стал важным методом обезболивания в области клинической боли. Механизм анальгетического действия СКС в настоящее время признается теорией воротного контроля, опубликованной Мелзаком и Уоллом в 1965 году, которая предполагает, что сегментарно модулированная нейронная сеть состоит из первичных афферентных волокон А и С, проекционных нейронов дорсального рога (Т-клетки) и тормозных интернейронов глиальной зоны (СГ-клетки), причем СГ-нейроны играют ключевую роль воротного контроля. β-афференты возбуждают клетки СГ, а афференты Аδ и С тормозят клетки СГ. Таким образом, электрическая стимуляция Aβ-волокон в задней части спинного мозга ретроградно подавляет прием ноцицептивной информации от тонких волокон стимулируемого сегмента спинного мозга, уменьшая или блокируя передачу вредной информации в центр и обеспечивая обезболивание. Кроме того, в моделях ишемической болезни на животных и в испытаниях на людях наблюдалось, что СКС вызывает явления, похожие на вазодилатацию, поэтому предполагается, что это может быть связано с активацией СКС центральных тормозных механизмов, воздействующих на симпатические эфферентные нервы. Эти сосудорасширяющие реакции могут быть вторичными по отношению к эффектам СКС после обезболивания, или они могут быть вторичными по отношению к высвобождению сосудорасширяющих веществ при такой стимуляции, таких как вазоактивные пептиды, вещество Р или пептиды, связанные с геном кальцитонина. Существует множество других теорий о механизме действия стимуляции спинного мозга, включая стимуляцию восходящих импульсов задней части спинного мозга, вызывающих разрушительные эффекты в таламусе и коре головного мозга; активацию высших центральных нисходящих тормозных путей; участие эндогенных анальгетических веществ. II. Показания к применению СКС в основном используется для лечения хронической боли, и показания включают две основные категории: нейропатическая боль и боль, вызванная ишемическими заболеваниями. Нейропатическая боль включает: боль при травме периферического нерва, синдром после операции на пояснице, хроническую постгерпетическую невралгию, комплексный локальный болевой синдром и т.д.; ишемические заболевания включают: некупируемую стенокардию, обструктивную болезнь периферических артерий, болезнь Рейно и т.д. Невралгия, вызванная повреждением периферических нервов, является основным показанием для СКС, с наиболее удовлетворительным обезболивающим эффектом и наиболее длительной эффективностью. Эти боли могут быть спонтанными или вызванными стимулами, часто вторичными по отношению к травме, операции, сдавливанию нерва, воспалению и метаболическим нарушениям (полинейропатия) и др. Результаты крупных выборочных исследований показали, что при правильных показаниях СКС может обеспечить примерно 50% и более облегчение боли у пациентов с нейропатической болью, значительно снизить использование других анальгетиков у 60-70% пациентов и улучшить качество жизни и функции организма. Синдром неудачной спины (ССС) является еще одним основным показанием для СКС в США, на него приходится более половины всех процедур СКС. Всестороннее исследование показало, что СКС при СБС может обеспечить более чем 50-процентное облегчение боли. Однако эффективность СКС при ФБС варьирует в довольно широких пределах, и считается, что это может быть связано с большей эффективностью СКС при невропатической боли и более слабыми результатами при остаточной боли, вызванной некоторыми послеоперационными повреждениями. СКС обеспечивает облегчение как при комплексных региональных болевых синдромах I типа (CRPS, ранее известных как рефлекторная симпатическая дистрофия (RSD)), так и при комплексных локализованных болевых синдромах II типа. Исследования показали, что SCS обеспечивает значительно лучшее облегчение симптомов CRPS по сравнению с пациентами, получающими только физиотерапию. В Европе СКС использовалась в основном для лечения ишемических заболеваний, а лечение стенокардии стало основным направлением исследований в области СКС с начала 1970-х годов, ежегодно появляется ряд публикаций, а с 1987 года был достигнут значительный прогресс в изучении экономических и социальных преимуществ лечения СКС, его влияния на смертность и механизма действия. Краткосрочная эффективность очень высока, а показатели эффективности часто достигают 100%. У пациентов отмечается значительное уменьшение количества эпизодов боли в груди, уровня боли, приема нитроглицерина и уменьшения сегмента ST на ЭКГ, увеличение толерантности к физической нагрузке и времени окончания нагрузки при проведении тестов с физической нагрузкой, улучшение сердечной функции и качества жизни. Кук впервые лечил вазообструктивные ишемические язвы нижних конечностей с помощью СКС в 1976 году с плохими результатами, а Ниглио добился успеха в 1981 году, когда язвы у пациента зажили и исчезли боли. Преимущества СКС в лечении заболеваний периферических сосудов: 1) облегчение боли, улучшение подвижности пораженной конечности и повышение качества жизни; 2) улучшение (ii) улучшение кровообращения в пораженной конечности, улучшение выживаемости конечности; и (iii) снижение медицинских расходов. Также сообщалось, что хотя СКС может значительно уменьшить боль, она не снижает частоту ампутаций. Пациента укладывают в лежачее положение и вводят местный анестетик. Пациента укладывают в лежачее положение и под местной анестезией эпидурально вводят электроды. Ключом к успешному тестированию SCS является точная имплантация стимулирующих электродов в соответствующую фазу боли в спинном мозге, поиск места расположения электродов, где пациент жалуется на аномальные ощущения во всей болезненной области. Затем электроды закрепляются и подключаются к внешнему стимулятору для временного тестирования. Боль оценивается по визуальной аналоговой шкале (VAS). Облегчение боли на 50% и более, значительное улучшение качества жизни и значительное снижение количества используемых обезболивающих препаратов считается успешным испытанием, и система нейростимуляции может быть имплантирована на постоянной основе. Пациента обычно укладывают в лежачее положение и иглой Tuohy прокалывают отмеченное позвоночное пространство. Для подтверждения того, что игла входит в эпидуральное пространство, применяют метод исчезновения сопротивления и рентгенографию. У некоторых пациентов с повторными операциями на спине, имеющих спайки в эпидуральном пространстве, дисковые хирургические электроды могут быть введены путем ламинэктомии. После успешного размещения электрода конец электрода подключается к экстракорпоральному временному удлинителю и экстракорпоральному стимулятору для тестирования, при этом ищется место расположения электрода, где пациент жалуется на аномальную чувствительность во всей болезненной области, т.е. где ощущение покалывания, возникающее при стимуляции, полностью или в значительной степени перекрывает жалобы пациента на боль. После успешного тестирования временный электрод фиксируется, и если через 4-7 дней непрерывного экстракорпорального тестирования уровень боли значительно снижается (оценка по шкале VAS уменьшается более чем на 50%), а качество жизни значительно улучшается, можно рассматривать вопрос об имплантации полной системы SCS. IV. Осложнения 1. Кровотечение, гематома Эпидуральная гематома — довольно редкая, но серьезная проблема, поэтому перед операцией важно исключить пациентов с нарушениями коагуляции и тех, кто принимает антикоагулянтную терапию. Гематомы или серомы, как правило, возникают в месте имплантации стимулятора. Осложнения в основном доброкачественные, а рассасывание может ускориться при использовании бандажа. Пункция и аспирация, как правило, не рекомендуются, если нет большого скопления жидкости. 2. Местная инфекция Возможность инфицирования при постоянном размещении обычно невелика. Во время тестирования, поскольку эпидуральное пространство находится в открытом состоянии, его следует оперировать с соблюдением строгой асептики и применять противомикробные препараты в течение недели после процедуры; как только возникает место имплантации стимулятора или эпидуральный абсцесс, имплантат должен быть удален без какой-либо депрессии. 3, смещение электрода, обрыв провода На ранней стадии имплантации электрода (в течение нескольких дней) следует избегать напряженных физических нагрузок, таких как сгибание и разгибание шеи, переход туловища в вертикальное положение и т.д.; эпидуральную пункцию следует проводить парацентральным методом, насколько это возможно, чтобы предотвратить повреждение электрода узким спинномозговым пространством. 4. Ощущение инородного тела и боль в месте введения стимулятора Большинство пациентов испытывают ощущение инородного тела на ранних стадиях имплантации. У очень небольшого числа пациентов имплантированный стимулятор может «блуждать», и его приходится фиксировать. 5. другие утечки спинномозговой жидкости, аллергии и т.д.