Хронический гепатит В является наиболее распространенным из хронических инфекционных заболеваний в Азии и, вероятно, имеет самую высокую распространенность. На момент обследования 2000 года уровень инфицированности естественного населения в Китае достигал 10%. Хотя большинство людей протекает бессимптомно, предполагаемая распространенность может быть очень высокой. Например: в реальности некоторые пациенты говорят, что их функция печени была нормальной в течение многих лет, а затем при физикальном обследовании вдруг обнаруживается, что у них цирроз печени, вызванный гепатитом В. Даже некоторые пациенты приходят в клинику и говорят: «У меня маленький тройной положительный результат, вирус всегда был отрицательным, и функция печени всегда была нормальной». Как непосредственно возник цирроз? Конечно, таких пациентов меньшинство. Но эти несколько пациентов иллюстрируют основной факт. Пока гепатит В не искоренен полностью, он может наносить ущерб нашему здоровью, и наш путь к лечению на самом деле не закончен. Кроме того, многие другие пациенты страдают от рецидивирующих нарушений функции печени по целому ряду причин. Некоторые из них — это упрямое мнение самих пациентов о том, что противовирусная терапия опасна. Некоторые из них считают, что раньше у меня все было хорошо, но сейчас функция печени немного нарушена, и после приема некоторых препаратов, защищающих печень, я скоро вернусь к прежнему состоянию. Есть и те, кто надеется вылечить себя с помощью волшебных рецептов. Есть и те, чье состояние постоянно колеблется в результате неразумного лечения со стороны врачей. Хотя в последние 10 лет в лечении гепатита В имеется гораздо больше средств, чем более 10 лет назад, появилось много нуклеозидных аналогов. Существует множество нуклеозидных аналогов для борьбы с вирусом, появляются также препараты, защищающие печень, однако результаты лечения гепатита В неудовлетворительны. Почему так происходит? Одна из основных причин заключается в том, что лечение не стандартизировано, кроме того, некоторые из причин заключаются в том, что пациент не может придерживаться, есть также некоторые причины, заключающиеся в том, что врач, занимающийся гепатитом В, недостаточно понимает патогенез этого заболевания, просто думает, что пока печень или пока антивирус, может достичь своей терапевтической цели. Давайте сначала рассмотрим патогенез острого гепатита В. Первое, что мы видим, это повышение трансаминаз, в это время вирус у пациента часто положительный, пациент проявляется как тройной положительный, с развитием заболевания трансаминазы пациента начинают снижаться, вирусная ДНК становится отрицательной, вирусная серология проявляется как тройной положительный, с улучшением состояния заболевания, в это время тройной положительный, начинает меняться на маленький тройной положительный, с увеличением времени, гепатит В, постепенное исчезновение поверхностного антигена, поверхностное антитело постепенно появляется, появление поверхностного антитела означает, что поверхностный антиген постепенно исчез, поверхностное антитело постепенно появляется. Постепенное появление, появление поверхностных антител означает, что гепатит В излечен, серология гепатита В 245 положительная, тогда четвертое и пятое антитела, соответственно, представляют, какое это имеет значение! Появление четвертого антитела говорит о том, что способность вируса к репликации снижена или исчезла, а пятое антитело, если оно сохраняется, не только не говорит о том, что гепатит В продолжает улучшаться, оно может говорить о том, что гепатит В надолго закрепился в печени пациента, поэтому истинное значение самоизлечения гепатита В должно появиться позже, при исчезновении четвертого пункта в серологии гепатита В, который сменится вторым пунктом и пятым положительным, и с увеличением времени так же исчезнет и он, оставив только второй положительный пункт — положительный на поверхностные антитела, только пациенты, положительные только на поверхностные антитела, могут считаться полностью излеченными от полного гепатита В. В настоящее время у пациентов, находящихся на трансплантации, и пациентов с ослабленным иммунитетом иногда можно наблюдать феномен повторного излечения 45-позитивных пациентов с вирусом гепатита В. Хотя это единичный случай, он в полной мере иллюстрирует фактическую основу данной ситуации. Таким образом, от острого начала гепатита В до процесса выздоровления. Для полного излечения от гепатита В необходимо добиться как минимум того, чтобы поверхностный антиген стал отрицательным и появились поверхностные антитела. Как же пациент с медленным гепатитом В может достичь этого состояния? Для иллюстрации я привожу несколько примеров. Пациент 1. Пациент (Wang) страдает медленным гепатитом В в течение многих лет, большой тройной Yang. 8 лет назад в связи с тяжелым гепатитом был госпитализирован. После выздоровления длительное применение энтекавира. 1 год назад при обследовании пациентка HBVDNA отрицательная, малая тройная положительная. Титр поверхностного антигена менее 50. Функция печени в норме. Явный цирроз отсутствует. В настоящее время традиционным выбором является продолжение применения противовирусного препарата энтекавир. Однако мы убедили пациента использовать интерферон. Через 3 месяца лечения интерфероном поверхностный антиген стал отрицательным. После 3 месяцев продолжения приема препарата уровень поверхностных антител достиг 28 МЕ/мл, и пациент попросил еще 3 месяца интерферона. Через год после прекращения приема препарата у пациента по-прежнему была нормальная функция печени и отрицательная HBVDNA. Положительными оказались 25 половинок. Пациент 2. У пациента (Shen) наблюдались рецидивирующие нарушения функции печени с колебаниями АЛТ в пределах 100. Малая тройная положительная, HBVDNA отрицательная. Амбулаторные врачи различных больниц в течение последних 5 лет говорили, что у него жировая болезнь печени. Неоднократно принимал препараты, защищающие печень. На фоне приема препаратов функция печени нормальная, рецидивы возникают вскоре после прекращения приема препаратов. Пациент был очень смущен. Мы провели биопсию ткани печени. Патология свидетельствовала о вирусном гепатите без накопления жира в печени. После лечения интерфероном функция печени у пациента нормализовалась через 3 месяца. К 9 месяцам у пациента исчезли поверхностные антигены, появились поверхностные антитела. Пациент 3, пациент (Сюй), был инфицирован при вертикальной передаче от матери к ребенку. Вирусная нагрузка превышала 8 раз. Неоднократные нарушения функции печени и неэффективная гепатопротекторная терапия. Основная тройная положительная реакция. Поверхностный антиген обнаружен в количестве 45000 МЕ/мл. Пациент получал энтекавир в течение 6 месяцев, вирусная ДНК пациента была отрицательной, но все еще наблюдались нарушения функции печени. Алт 100 МЕ/мл или около того. ALT100IU/ML, все еще не нормализуется при использовании гепатопротекторных препаратов. Пациенту была назначена противовирусная терапия интерфероном. Через 9 месяцев интерферон был отменен, а прием противовирусных препаратов продолжен. В настоящее время функция печени в норме, вирусоносительство отрицательное, незначительное тройное положительное. Титр поверхностного антигена составляет более 4300. Есть надежда на полное излечение, но лечение еще не закончено. Пациент 4, пациентка (Cao) по поводу вертикальной передачи инфекции от матери к ребенку. Вирусная нагрузка 7 раз. Неоднократные нарушения функции печени, большой тройной Ян. Поверхностный антиген обнаружен в количестве 22 000 МЕ/мл. пациентка надеялась на однократное излечение. Прямое лечение интерфероном. Врач последовал пожеланиям пациента и применил интерферон. Через 6 месяцев вирусная нагрузка у пациента была в 5 раз выше. Поверхностный антиген 18 000 МЕ/мл, по-прежнему большая тройка. Эффективность лечения оставляет желать лучшего. Стоит ли продолжать лечение или отказаться от него — это дилемма. Пациент 5: Пациентка трижды положительная с нормальной функцией печени. Вирусная нагрузка 4 раза. Пациент не желает принимать противовирусную терапию. Пациенту был назначен длительный пероральный прием препарата, повышающего иммунитет. После 1 года перорального приема препарата функция печени пациента стала нормальной, а HBVDNA — отрицательной. Две половинки стали маленькими тройными положительными. Пациент VI, пациентка трижды положительная, легкое нарушение функции печени, вирусная нагрузка 6 раз, поверхностный антиген 4900+. Через девять месяцев после применения интерферона пациентка была отрицательна на вирус и имела нормальную функцию печени. Незначительная тройная положительная реакция. Поверхностный антиген более 800. Многие в это время решают прекратить наблюдение за препаратом. Однако мы предложили пациенту продолжить применение интерферона. Через 2 года поверхностный антиген у пациента был всего 10, и мы продолжали рекомендовать пациенту продолжать наблюдение. К 2,5 годам поверхностный антиген пациента стал отрицательным. Титр поверхностного антигена составил 30 МЕ/мл, и пациент продолжал лечение в течение полугода. Титр поверхностного антигена у пациента достиг более 100 МЕ. Пациент 7, больной в 2009 г., гепатит В тройной ян, вирусоносительство более 9 раз, функция печени в норме. Применяли противовирусное средство ламивудин, через 2 года появились отклонения в работе печени, вирус в 6 раз в квадрате. Был добавлен адефовир. К 2012 г. у пациента вновь развилось умеренное нарушение функции печени. Вирус 4 раза в квадрате. Перешли на энтекавир. Через 1 год применения препарата вирус по-прежнему не удавалось преобразовать. Функции печени остаются слабовыраженными. Врач назначил энтекавир в комбинации с адефовиром на 1 год. Пациентка по-прежнему болеет вирусом 5 раз. Функция печени не нарушена. Мутации локуса классического вирусного варианта не обнаружены. Поверхностный антиген обнаружен в количестве 29 000 МЕ/мл. Через 3 месяца после перевода пациента на тенофовир он вирусничает 3 раза. Конверсии по-прежнему нет. В настоящее время продолжает лечение. Из приведенных выше 7 случаев видно, что лечение гепатита В не является одномоментным решением. Конечно, это единичные случаи, и они не могут полностью отражать общую картину. Однако противовирусная и иммунная регуляция — это ключ к полному излечению от гепатита В. Очень важен выбор плана лечения. Неправильный план лечения не только напрасно тратит деньги пациента, но и усиливает его боль. Кроме того, перед началом лечения должна быть четко определена цель лечения, без цели лечения невозможно оценить его эффективность. Неясно, когда следует продолжать упорствовать. Когда сдаваться. В целом конечной целью лечения гепатита В является преобразование поверхностного антигена и появление поверхностного антитела. Гепатит В трудно поддается лечению, главным образом потому, что ХЦДНК трудно удалить, что является важной причиной рецидивов после прекращения приема препарата. К тому же ХЦДНК находится внутри клеток печени. Ее удаление иногда приводит к повреждению клеток печени. Поэтому в процессе лечения необходимо достичь баланса между клетками печени и вирусом. Для этого врач должен тщательно и внимательно наблюдать за реакцией пациента на лечение. Кроме того, поверхностный антиген и ХЦДНК положительно коррелируют между собой. Поэтому удаление поверхностного антигена является единственным показателем удаления ХЦДНК вируса гепатита В. Удаление ХЦДНК — длительный процесс, требующий регулярного лечения и терпения. Он требует стандартизированного лечения и терпения. Неправильный выбор противовирусных препаратов только усложнит лечение (случай 7 является показательным для нестандартного лечения, что привело к трудностям в последующем наблюдении). Все предыдущие разговоры касаются противовирусных препаратов, в качестве которых, на первый взгляд, используются только интерферон и нуклеозидные аналоги. Казалось бы, все просто, но сроки лечения очень важны. Личный опыт говорит о том, что нужно выбирать правильное лечение в правильное время. И должны быть ключевые наблюдаемые показатели, по которым можно реагировать на результат лечения. Выбор неподходящих наблюдений может привести к неправильной оценке состояния. Нельзя не отметить и тот факт, что иммунная регуляция организма в процессе лечения гепатита В играет незаменимую роль.