Гипоплазия средней зоны лица и тяжелый костный прикус класса III являются одними из наиболее распространенных и трудно поддающихся лечению деформаций в черепно-челюстно-лицевой хирургии. Недавно разработанный метод тракционного остеогенеза предлагает более простой, безопасный и эффективный способ лечения тяжелой гипоплазии средней зоны лица. В настоящем исследовании восемь пациентов с тяжелой гипоплазией верхней челюсти лечились с помощью гибкой передней тракции с помощью скобы лицевой дуги и передней тракции с помощью жесткой внешней фиксированной скобы для наблюдения за изменениями в положении челюстей и зубных взаимоотношений до и после лечения, а также для дальнейшей оценки терапевтического эффекта различных методов внешнего тракционного остеогенеза. 1. Данные и методы 1.1 Клинические данные С марта 2001 года по сентябрь 2005 года в общей сложности 8 пациентов, 6 мужчин и 2 женщины, в возрасте 18-27 лет, поступили с мезиодистальной гипоплазией лица. Трем пациентам с расщелиной губы и неба было проведено эластичное переднее вытяжение с помощью скобы лицевой дуги, а остальным пяти пациентам — переднее вытяжение с помощью прочной скобы внешней фиксации с использованием черепа в качестве опоры. 1.2 Устройство для вытяжения Устройство для вытяжения состояло из крюка для костного вытяжения, скобы внешней фиксации и крепежной части, причем крюк для костного вытяжения был изготовлен из чистого титана в качестве составной конструкции. Костный тракционный крюк изготовлен из чистого титана, один конец вставляется в нижний край грушевидного отверстия с обеих сторон или прикручивается к латеральному краю, а другой конец выводится через ноздрю (рис. 1). Скоба внешней фиксации представляет собой фронтальную подбородочную лицевую дугу и черепную прочную скобу внешней фиксации (система Martin RED), причем лицевая дуга соединена резиновым эластичным кольцом для передней тяги, а прочная скоба внешней фиксации соединена проволокой для передней тяги. 1.3 Хирургический подход и техническая процедура У трех пациентов использовался стандартный корональный разрез, а у пяти пациентов — несколько небольших разрезов, включая небольшие разрезы под надбровной дугой с обеих сторон, разрез у края нижнего века и разрез внутриротовой верхнечелюстной вестибулярной борозды. При субпериостальном разделении обнажаются все части костной поверхности, а корень носа, внутриорбитальная стенка, инфраорбитальная стенка, передняя и задняя стенки верхнечелюстной пазухи последовательно рассекаются с помощью возвратно-поступательной пилы или костного ножа. Вертикальную пластинку ситовидной кости и плужную кость рассекают от лобного шва по направлению к заднему носовому отростку узким остеотомом, а медиальную стенку верхнечелюстной пазухи неполностью рассекают задним и нижним краями. Изогнутым остеотомом рассекается птеригомаксиллярное соединение, а верхнечелюстные щипцы удерживаются для разрушения неплотного заднего верхнечелюстного соединения. Пациентам без расщелины с обеих сторон по средней линии нёба проводят сверление и закрепляют тяговые крючки в твердом нёбе. У пациентов с расщелиной губы и нёба отверстия просверливают по латеральному краю пириформного отверстия и фиксируют тракционный крючок к латеральному краю пириформного отверстия, а другой конец крючка вводят через носовую полость. У 5 пациентов с тракцией RED в конце операции RED фиксируют к черепу на 1 см выше надбровной дуги, параллельно орбито-ушной плоскости. У трех пациентов с вытяжением с помощью стента лицевой дуги вытяжение было начато через 3 дня после операции с установленным стентом лицевой дуги, сила вытяжения составляла 1500 г/латераль, направление приложения силы составляло от 10° до 20° под переднезадним углом к нёбной плоскости, а направление приложения силы было параллельным с обеих сторон, вытяжение проводилось в течение примерно 10-20 дней, а после достижения желаемого эффекта сила вытяжения уменьшалась и продолжалась в течение 2-3 месяцев. У пациентов с системой RED тонкая проволока прикрепляется через 3 дня после операции, и болт вращается один раз в день утром и один раз вечером, при этом скорость тракции составляет 1 мм/день. Ортодонтическое лечение начиналось после удаления ретрактора под местной анестезией. 1.4 Клинические наблюдения и позиционный цефалометрический анализ У всех пациентов были сделаны фронтальные и боковые фотографии лица и боковые цефалометрические пленки до и после тракционного лечения, изображения были перенесены на рабочую станцию и измерены с помощью программы CDViewer. Предыдущие плоскости основания черепа накладывались друг на друга, и наблюдались изменения до и после тракции. 2, Результаты 2.1 Клинические наблюдения У пяти пациентов, которым проводилось переднее вытяжение с использованием прочной скобы внешней фиксации, успешно завершился тракционный остеогенез в соответствии с предоперационным дизайном, и форма лица пациентов значительно улучшилась, с более полной средней частью лица и значительным улучшением коллапсирующей параназальной деформации. Во всех пяти случаях не было таких осложнений, как инфекция и плохой остеогенез (рис. 2). Из трех пациентов с эластичной передней тракцией лицевого свода один достиг желаемого результата, у одного из-за длительной компрессии возник локальный ишемический синяк в лобной области, который затем был заменен на тракцию с жесткой скобой внешней фиксации, а в одном случае эластичная тракция остановилась после 3 мм переднего смещения, и эффект не был очевиден после замены на переднюю тракцию с жесткой скобой внешней фиксации. 2.2 Позиционные цефалометрические измерения Сравнение позиционных цефалометрических измерений до и после лечения у 5 пациентов, получавших переднее вытяжение с прочной скобой внешней фиксации, показало значительное переднее смещение верхней челюсти, с максимальным увеличением угла SNA приблизительно на 11,5° и средним увеличением на 8,5°; отношение покрытия изменилось от анти-покрытия до нормального отношения покрытия; горизонтальное переднее смещение точки A варьировалось от 9 до 14,5 мм, с максимумом 14,5 мм; среднее переднее смещение верхней челюсти составило 11,6 мм. У трех пациентов с эластичной тягой на лицевой дуге верхняя челюсть сместилась вперед на 8 мм в одном случае и на 8 мм и 10 мм в двух других случаях после тяги с заменой на брекет сильной внешней фиксации. 3. Обсуждение Тяжелый костный неправильный прикус III класса или расщелина губы и неба, обусловленная гипоплазией лица, трудно устранить традиционными ортогнатическими хирургическими методами. В литературе сообщается о среднем продвижении верхней челюсти на 5-7 мм при традиционной ортогнатической хирургии, с 20-25% ретракцией в сагиттальном направлении в последующих исследованиях. Есть сообщения о сагиттальной ретракции верхней челюсти почти на 40%. В отличие от этого, расстояния выдвижения верхней челюсти при дистракционном остеогенезе большие, обычно 8-13 мм, с наибольшей длиной 20 мм. По сравнению с традиционной ортогнатической хирургией, дистракционный остеогенез не требует фиксации микропластин; не требует костной пластики; не требует межчелюстных лигатур; позволяет постепенно корректировать несоответствие челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях; более эффективен при коррекции среднелицевых впадин с помощью соответствующих остеотомий; в процессе расширения кости мягкие ткани также расширяются. Мягкие ткани также расширяются. Дистракционная техника становится лучшим вариантом при тяжелом костном прикусе класса III или расщелине губы и неба, вызванной гипоплазией лица. Основными доступными в настоящее время методами дистракционного остеогенеза верхней челюсти являются встроенный ретрактор и внешний ретрактор, оба из которых имеют свои преимущества и недостатки. Встроенный ретрактор имеет небольшие размеры, его легко носить, он не требует поддержки дуги и не оставляет внешних следов. Однако хирургическая операция сложнее, ретрактор должен быть установлен в достаточном пространстве и достаточной толщины, чтобы удержать кость и не повредить зародыш или корень зуба. Ретрактор часто фиксируется к скуло-альвеолярному гребню с обеих сторон, и направление ретракции трудно точно контролировать, так как не обеспечивается, чтобы ось расширения находилась на параллельной линии с обеих сторон. Недостатками наружного ретрактора являются его большие размеры, неприглядный внешний вид и неудобство для жизни, а также то, что внутриротовой опорой наружного ретрактора в основном является верхнечелюстной зубной ряд или зубной ряд, при этом точка приложения силы находится ниже и дальше от верхнечелюстного центра сопротивления. Однако его легко контролировать ось выдвижения и направление тяги, а для его удаления не требуется повторное хирургическое вмешательство. Поэтому выбор ретрактора зависит от конкретных клинических условий пациента. В 1998 году Молина и др. сообщили, что у 34 пациентов в возрасте от 6 до 12 лет с расщелиной губы и неба и гипоплазией верхней челюсти после остеотомии Le Fort I среднее выдвижение верхней челюсти составило от 4 до 12 мм в течение 3-4 недель при использовании эластичного ретрактора в виде маски. Динер и др. также сообщили о таком же методе вытяжения верхней челюсти со средним передним смещением 7,2 мм против 3 мм, соответственно. Что касается результатов вытяжения, имеющиеся исследования показывают, что небольшое переднее смещение челюсти с помощью эластичного вытяжения в маске не исправляет тяжелые деформации верхнечелюстной гипоплазии [2]. Из трех пациентов нашей группы с данными верхнечелюстной тракции с использованием лицевого брекета только в одном случае был достигнут ожидаемый результат — 8 мм верхнечелюстного выдвижения, а в двух случаях результат был достигнут после того, как эластичная тракция была незначительно изменена на прочную переднюю тракцию брекетами внешней фиксации. Мы считаем, что основным фактором, влияющим на эффект вытяжения лицевой дуги, является ограничение величины силы вытяжения, а длительная чрезмерная сила вытяжения вызывает боль в лобной области и подбородке, и даже локальный ишемический некроз. Другим недостатком скобы лицевой дуги является ее плохая стабильность. В отличие от черепных прочных скоб внешней фиксации, лобные и подбородочные опорные точки скобы лицевой дуги легко смещаются, что приводит к изменению направления тракции. Небольшие межсегментарные перемещения могут нарушить местную регенерацию сосудов и снизить напряжение кислорода, что приводит к образованию хряща или волокнистой соединительной ткани в дистракционной щели и в конечном итоге к образованию новой кости путем хондрогенеза, что делает необходимым улучшение стабильности эластичной тяги на лицевой дуге. В 1997 году Полли впервые провел лечение 10-летнего ребенка с тяжелой расщелиной губы и нёба с гипоплазией верхнечелюстной кости с помощью регулируемого прочного наружного ретрактора, обеспечив продвижение верхнечелюстной кости на 15 мм без осложнений. С тех пор многие ученые в стране и за рубежом применяли этот метод для лечения различных тяжелых форм гипоплазии верхней челюсти с хорошими результатами. Прочный внешний ретрактор (система RED) использует череп в качестве опорного сопротивления и может регулироваться по высоте и ширине. По сравнению с брекетами лицевой дуги, он может точно контролировать направление силы тяги и скорость тяги, с хорошей стабильностью и высокой эффективностью, с большим расстоянием вперед, он может полностью исправить гипоплазию средней части лица, особенно при лечении тяжелой гипоплазии верхней челюсти. Недостатком является необходимость размещения фиксирующих гвоздей на черепе, что оказывает некоторое влияние на повседневную жизнь и социальную активность. Во всех пяти случаях система RED была использована для достижения желаемого результата после 10-15 дней вытяжения, со средним верхнечелюстным продвижением 11,6 мм. У двух пациентов, у которых было плохое вытяжение на лицевой дуге и которые были переведены на вытяжение с помощью системы RED, верхнечелюстное продвижение составило 8 мм и 10 мм. Система RED является наилучшим вариантом, учитывая сильную тягу нёбного рубца при расщелине губы и нёба с верхнечелюстной гипоплазией.