Инфицированные дефекты костей конечностей являются чрезвычайно серьезным осложнением, которое трудно поддается лечению, занимает много времени и не всегда лечится успешно. Инфекция кости остается серьезной проблемой для хирургов-ортопедов. Большинство бактериальных инфекций можно с большим успехом лечить антибиотиками, но физиологические и анатомические особенности кости делают антибиотикотерапию неэффективной при лечении костных инфекций, которые постепенно перерастают в инфицированные костные дефекты.
Этиология.
Инфицированные костные дефекты не всегда имеют четкую этиологию, но все они связаны с тяжестью травмы и ранним лечением, обычно в результате двух условий.
1. Тяжелые открытые переломы, неполный дебридмент, ранняя неадекватная внутренняя фиксация, дегисценция или незаживление раны и другие факторы, вторичные по отношению к инфекции, приводят к инфицированным дефектам костей конечности;
2. Инфицирование дефектов мягких тканей конечности, вызванных травмой или хроническими заболеваниями, что в свою очередь вызывает разрушение кости, резорбцию кости или отмирание кости с образованием инфицированных костных дефектов конечности. По данным литературы, 30% костных дефектов обусловлены инфекцией, а 70% костных дефектов — открытыми переломами. Чаще всего поражается большеберцовая кость, что составляет примерно 60% случаев, а Staphylococcus aureus может быть выделен в 75% случаев.
Диагностика.
Диагностика инфицированных дефектов костей конечностей относительно проста, о чем свидетельствуют локализованная эритема и боль при физических признаках и признаки инфекции при лабораторных исследованиях, а также очевидные дефекты костей и признаки инфекции на рентгенограммах и КТ. Определение того, является ли инфекция все еще активной, тип возбудителя, является ли остеонекроз атрофическим или гипертрофическим, и есть ли мертвое образование кости из-за инфекции, важно для разработки хирургического плана. В частности, это включает в себя.
1. История болезни.
Тщательный и подробный обзор первоначальной истории травмы, всего курса лечения, рентгенограмм, микробиологических культур и курса антибиотикотерапии чрезвычайно важен для выяснения этиологии и типа микроорганизма, ответственного за инфекцию, а также других соответствующих историй болезни и привычек курения.
2. Физикальное обследование.
Необходимо оценить местные условия, принимая во внимание расположение на момент травмы, жизнеспособность мягких тканей, кровоснабжение, состояние синусового тракта, расположение рубца и штифтового тракта, функцию нервов и жизнеспособность соседних суставов. Оценка состояния всего организма включает возраст, наличие или отсутствие сочетания других хронических заболеваний, условия лечения, состояние питания и функциональное состояние других конечностей и т.д.
3. Лабораторные тесты.
Скорость оседания эритроцитов (ESR), CRP, альбумин, культура крови (в случае гипертермии) могут быть ненормальными, а бактериальная культура раневых выделений может иметь положительные результаты или может быть заражена.
4. Визуализационное обследование.
Обычно проводится рентгенологическое исследование на пленке, при необходимости возможно проведение КТ, МРТ и радионуклидного исследования. МРТ и интраоперационное исследование с использованием хлористого метилена могут помочь точно определить местонахождение инфицированных тканей и мертвой кости и уточнить их объем.
Принципы лечения.
Системное применение чувствительных антибиотиков, тщательное местное удаление повреждений, удаление мертвой кости и воспалительной грануляционной ткани, устранение остаточных полостей и синусных путей, временное покрытие травмы закрытым дренажом с отрицательным давлением (VSD) может быть использовано для беспрепятственного дренирования, контроля инфекции, своевременного и эффективного покрытия травмы и восстановления костного дефекта.
1.Выбор плана лечения.
Выбор должен быть сделан в соответствии с конкретной травмой и состоянием пациента. Для тех, у кого есть условия, используется реконструкция конечности, а костные дефекты можно лечить с помощью аутологичного или аллогенного костного трансплантата или костной манипуляции для восстановления целостности анатомии кости; для пожилых пациентов и тех, кто не переносит длительную хирургическую реконструкцию и процесс восстановления, лучшим выбором является ампутация и установка послеоперационного протеза.
2.Принципы реконструкции.
Удаление некротических тканей; уничтожение инфекции; создание здорового сосудистого русла с мягкими тканями; реконструкция кости для поддержания ее стабильности и заживления перелома.
3.Методы лечения.
Инфекция кости требует сочетания антибиотикотерапии и хирургического лечения. При закрытых инфицированных костных дефектах сочетание эффективного лечения антибиотиками и хирургической дебридментации позволяет контролировать и устранять инфекцию, а после полного устранения инфекции может быть проведена традиционная костная пластика и костная пластика с кровеносными сосудами в соответствии с костным дефектом. При инфицированных костных дефектах с дефектами мягких тканей необходимо применять микрохирургические методы для покрытия мягких тканей и одноэтапного или двухэтапного лечения костной пластикой; или же весь участок больной кости может быть ампутирован и непосредственно перенесен на кость или укорочен, а затем перенесен на кость для устранения костного дефекта.
Хирургическое лечение должно быть поэтапным, и при отсутствии активной инфекции в течение 3 месяцев его можно лечить как асептическую костную разрывную деформацию с костной пластикой I фазы и внутренней или внешней фиксацией. В случае активной инфекции требуется комплексный анализ в зависимости от расположения поражения, состояния мягких тканей и костного дефекта, но сначала необходимо контролировать или устранить инфекцию.
Хирургическое вмешательство обычно требует постановки.
1. Фаза I: дебридмент, удаление инфицированных очагов и стабилизация перелома. Прежде всего, необходимо полностью удалить все некротические ткани и мертвые кости, а в случае тяжелой инфекции следует удалить материалы внутренней фиксации. При более легких инфекциях для повышения местной концентрации лекарств можно использовать медленно высвобождающиеся бусины из кальций-фосфатного цемента или гель, содержащий антибиотики. При инфицированных костных обнажениях можно использовать закрытый дренаж с отрицательным давлением (VSD), чтобы закрыть рану, и собственную ирригационную трубку, содержащую раствор антибиотика, например гентамицина, для постоянного орошения раны в течение 2-3 недель, в то время как системное применение чувствительных антибиотиков может использоваться в течение более чем 2-6 недель. Иногда требуется повторная некрэктомия.
2. Фаза II: После тщательной дебридментации мягких тканей и костной реконструкции и первичного контроля инфекции следует провести покрытие мягких тканей и устранение потенциального мертвого пространства. Может быть проведена костная пластика, закрытие раны и ирригация. В зависимости от травмы для восстановления небольших травмированных участков используются штампованные имплантаты, местные лоскуты, свободные лоскуты, миокутанные лоскуты или анастомотические сосудисто-костные лоскуты. Кожный лоскут может быть использован для реконструкции мягких тканей, а миокожный лоскут заполняет мертвую полость и улучшает кровоснабжение инфицированной области.
Небольшие костные дефекты размером менее 6 см могут быть зафиксированы мышечными лоскутами и трансплантатами из отменных костей, а в зависимости от участка они могут быть зафиксированы каркасами внутренней и внешней фиксации. Для больших костных дефектов предпочтительнее использовать свободный трансплантат малоберцовой или подвздошной кости с анастомотическим наконечником, который также может быть обработан методом переноса кости и зафиксирован каркасом внешней фиксации.
3, Фаза III: Период функциональной реабилитации, обратите внимание на регулярное послеоперационное наблюдение, усильте реабилитационную терапию, предотвратите осложнения длительного лечения, физиотерапия очень важна для контроля контрактуры и тугоподвижности суставов.