Рак желудка является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей, а по уровню смертности он уступает только раку легкого. В мире ежегодно регистрируется около 934 000 новых случаев рака желудка и около 7 000 смертей, из которых на Китай и Японию приходится около 56%. Хотя хирургия по-прежнему является основным методом лечения рака желудка, общая парадигма лечения значительно изменилась: от общей большой гастрэктомии к радикальной операции с целью удаления лимфатических узлов; от анатомической хирургии к хирургии, основанной на анатомии, биологии опухоли и иммунологии; от концентрации только на безопасности операции к объединению радикальности, безопасности и функциональности; от концентрации только на удалении опухоли к удалению первичной опухоли. От хирургии, основанной на анатомии, к хирургии, основанной на анатомии, биологии опухоли и иммунологии; от хирургии, основанной на безопасности, к хирургии, основанной на радикальности, безопасности и функциональности; от хирургии, основанной на удалении опухоли, к хирургии, основанной на удалении первичной опухоли и инвазированных органов, полном удалении региональных лимфатических узлов и уничтожении раковых клеток, проросших из брюшной полости; от хирургии, основанной на периоперационном лечении, к стандартизированной хирургии. В последние годы наибольший прогресс в лечении рака желудка достигнут благодаря комплексному режиму периоперационного лечения и адъювантной лучевой терапии рака желудка, что значительно улучшило выживаемость пациентов. Стадирование рака желудка Обоснованное стадирование рака желудка имеет большое значение для выбора комплексного плана лечения и оценки эффективности и прогноза. С момента публикации 1-го издания стандарта стадирования TNM (Tumor-Node-Metastasis) в 1977 году, стадирование TNM является одним из основных методов клинического стадирования рака желудка, а также стандартным методом стадирования, принятым Национальной комплексной онкологической сетью (NCCN) для клинической практики рака желудка. Было опубликовано и внедрено 7-е издание критериев стадирования TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC) и Международного союза по борьбе с раком (UICC). По сравнению с 6-м изданием, выпущенным в 2003 году, новые критерии стадирования внесли значительные изменения в определение инфильтрации опухоли и метастазирования в лимфатические узлы, включая: 2. Выбор рационального лечения раннего рака желудка Японская ассоциация гастроинтестинальной эндоскопии впервые ввела понятие раннего рака желудка в 1962 году с целью раннего выявления и улучшения 5-летней выживаемости после хирургического лечения рака желудка. Ранний рак желудка относится к раковой ткани, ограниченной слизистой оболочкой желудка и подслизистым слоем, независимо от ее размера и наличия метастазов в лимфатических узлах. На ранние стадии рака желудка приходится около 10% случаев рака желудка в Китае, 30% в Корее и 50%-70% в Японии, что в основном связано с улучшением ранней диагностики и результатами скрининга групп высокого риска. Обычно считается, что метастазы в лимфатических узлах могут возникать и на ранних стадиях рака желудка, поэтому радикальная операция D2 стала стандартной процедурой при раннем раке желудка с очень хорошими результатами как у нас, так и за рубежом. Благодаря углубленному изучению биологии и клиникопатологии раннего рака желудка, появилось определенное понимание картины и биологического поведения метастазирования в лимфатические узлы при раннем раке желудка. В частности, многие международные центры сообщили, что 5-летняя выживаемость пациентов с ранним раком желудка после операции приближается к 90%, а лечение раннего рака желудка претерпело большие изменения, а именно, предложение хирургического вмешательства для уменьшения объема гастрэктомии и иссечения лимфатических узлов, включая эндоскопическую резекцию слизистой (EMR), эндоскопическую подслизистую диссекцию (ESD), лапароскопическую клиновидную резекцию ( лапароскопическая клиновидная резекция (ЛКР), лапароскопическая интрагастральная резекция слизистой оболочки (ИГМР) и лапароскопическая радикальная резекция рака желудка. Большое количество результатов долгосрочного наблюдения показывают, что минимально инвазивная хирургия не увеличивает частоту рецидивов рака после операции при условии надлежащего контроля хирургических показаний; кроме того, послеоперационная боль слабая, функция желудочно-кишечного тракта быстро восстанавливается, рубцы на брюшной стенке небольшие, а частота осложнений низкая. 2.1 EMR и ESD В настоящее время общепринятыми показаниями к EMR в лечении раннего рака желудка являются внутрибрюшная карцинома (cTla) видимая невооруженным глазом до 2 см, с дифференцированным типом ткани и без образования язвы. Также было показано, что метастазы в лимфатические узлы редко встречаются в случаях, соответствующих этим показаниям. Если опухоль проникла в поверхностный субэпителиальный слой без сосудистой или лимфоваскулярной инвазии, может быть выполнена дополнительная гастрэктомия или тщательное наблюдение; если инфильтрация достигает SM1 с сосудистой или лимфоваскулярной инвазией или глубокого субэпителиального SM2, то может быть добавлена радикальная операция D2 при раке желудка. ESD имеет следующие преимущества перед EMR: (i) объем и размер резекции можно контролировать, так что даже большие опухоли могут быть полностью резецированы; (ii) язвенные поражения не являются противопоказанием к ESD. Таким образом, ESD позволяет выполнять полную резекцию больших опухолей и даже изъязвленных поражений. Самая большая проблема, стоящая перед EMR или ESD в настоящее время, заключается в том, как избежать недооценки глубины инфильтрации и метастазирования лимфатических узлов поражения при предоперационной диагностике, и повышение точности предоперационного стадирования будет ключом к развитию EMR. 2.2 Лапароскопически-ассистированная гастрэктомия В современном мире, где все больше внимания уделяется минимально инвазивному лечению, все больше медицинских учреждений применяют лапароскопическую хирургию в лечении рака желудка. Японские ученые предположили, что около 20% пациентов, подвергающихся операции по поводу рака желудка, подходят для лапароскопической гастрэктомии. Однако на сегодняшний день в дискуссии о сравнении лапароскопической (адъювантной) хирургии при раке желудка с открытой хирургией все еще отсутствует большая выборка рандомизированных контролируемых исследований, и имеется лишь несколько результатов небольших выборочных контролируемых исследований. На основании этих результатов нет доказательств высокого уровня, позволяющих предположить преимущество лапароскопической хирургии как минимально инвазивного метода лечения с точки зрения таких показателей, как операционное кровотечение, дыхательная дисфункция, использование анестезирующих препаратов и дни пребывания в больнице. Таким образом, на сегодняшний день лапароскопическая хирургия остается лишь исследовательским методом лечения пациентов со стадиями IA, IB. Кроме того, в руководстве Японского общества лапароскопической хирургии, опубликованном в сентябре 2008 года, рекомендации по лапароскопической хирургии при раке желудка оцениваются только как «С» (недостаточная доказательная база). Поэтому, несмотря на техническую возможность выполнения такой же диссекции лимфатических узлов D2, как и открытой операции у строго отобранных пациентов с раком желудка, нет опубликованных клинических исследований с большими выборками, отвечающих принципам доказательной медицины, и необходимо дальнейшее изучение лапароскопической хирургии рака желудка. 2.3 Минимально инвазивная хирургия с сохранением функции Существует три основных типа минимально инвазивной хирургии с сохранением функции: (i) лапароскопически ассистированная вагусосохраняющая радикальная гастрэктомия при раке желудка; (ii) пилоросохраняющая гастрэктомия (PPG); и (iii) лапароскопически ассистированная вагусосохраняющая сегментарная гастрэктомия (LAVSSG). Эти процедуры в основном сохраняют печеночную и брюшную ветви пилорического блуждающего нерва, тем самым эффективно снижая частоту улучшения послеоперационной функции ЖКТ, желчных камней и диареи, а также улучшая качество послеоперационного выживания пациентов [l4], но их использование в традиционном лечении не распространено из-за перекрытия показаний с эндоскопической хирургией. Его следует выбирать с осторожностью у пациентов пожилого возраста и с плохим общим состоянием. Однако он также может быть пересмотрен в связи с тем, что локальная резекция с сохранением функции может поддерживать лучшее послеоперационное качество жизни, наряду с будущими достижениями в диагностических методах (передние лимфатические узлы и т.д.) и изменениями в стандартной хирургии. 3. Комплексное лечение прогрессирующего рака желудка 3.1 Хирургия Долгосрочная выживаемость пациентов с прогрессирующим раком желудка составляет менее 30%. Хирургия всегда доминировала среди вариантов комплексного лечения рака желудка. В настоящее время хирургия рака желудка достигла первоначального консенсуса в том, что (1) только хирургическое вмешательство не позволяет достичь биологического излечения, даже если расширить объем резекции и иссечения лимфатических узлов; (2) для больных раком желудка без отдаленных метастазов паллиативная резекция более эффективна, чем для тех, кто не подвергался хирургическому вмешательству. Более единым пониманием прогрессирующего рака желудка является стандартная операция, выполняемая в основном с целью и критериями радикальной резекции. Она требует резекции более 2/3 желудка и иссечения D2 лимфатических узлов. Напротив, существуют нестандартные процедуры, которые варьируют объем резекции и иссечения лимфатических узлов в зависимости от степени заболевания. 3.1.1 Область применения диссекции лимфатических узлов В 1962 году было опубликовано первое издание Японского кодекса практики лечения рака желудка, подтверждающее, что полная диссекция лимфатических узлов при раке желудка может значительно улучшить 5-летнюю выживаемость. С тех пор исследование объема иссечения лимфатических узлов является актуальной темой в клинических исследованиях рака желудка, и среди ученых существует множество разногласий по поводу объема иссечения лимфатических узлов. Большинство японских, китайских, корейских и некоторые европейские и американские авторы выступают за расширенную диссекцию лимфатических узлов (ELND) при раке желудка, в то время как большинство европейских и американских исследователей относятся к этому отрицательно. Однако самым значительным изменением в принципах хирургического лечения в последнем издании руководства 2010 года, несомненно, является то, что западные онкологи начали полностью принимать взгляды азиатских ученых, и благодаря дальнейшему анализу вопроса о диссекции лимфатических узлов при раке желудка диссекция лимфатических узлов D2, включая лимфатические узлы вокруг названных сосудов ветвей целиакического ствола, стала стандартом лечения. Согласно ретроспективному анализу 1 377 случаев рака желудка с резекцией, проведенному в базе данных эпидемиологии и конечных результатов США (SEER), у пациентов с прогрессирующим раком желудка самая высокая выживаемость наблюдалась у пациентов с 15 или более обнаруженными лимфатическими узлами N2 или 20 или более обнаруженными лимфатическими узлами N3. Однако японское исследование JCOG9501 подтвердило, что диссекцию D2+PAN D не следует рутинно использовать при излечимом раке желудка, проведя рандомизированное контролируемое исследование диссекции D2 лимфатических узлов в сравнении с диссекцией D2+ парааортальных лимфатических узлов (PAN D). Углубленный анализ классической литературы также выявил тенденцию к более высокой выживаемости после D2, при этом результаты были необъективными из-за высокой периоперационной смертности в результате комбинированной спленэктомии или панкреатэктомии. Результаты иссечения лимфатических узлов D2 с сохранением поджелудочной железы, полученные Итальянской группой по изучению рака желудка, подтвердили, что периоперационные осложнения и смертность при операции D2 были такими же, как и при операции D1. Анализ подгрупп спорного исследования INT0116, проведенный Enzinger и др., также выявил тенденцию к улучшению выживаемости при использовании операции D1 или D2 в центрах с большим количеством пациентов с раком желудка. В отличие от предыдущей версии NCCN, в данном издании руководства конкретно указано, что «модифицированная» операция D2 (без комбинированной панкреатэктомии или спленэктомии), выполняемая опытными хирургами в крупных онкологических центрах, действительно приводит к снижению смертности и улучшению выживаемости». Поэтому «радикальная операция при раке желудка должна выполняться опытными хирургами в крупном онкологическом центре и должна включать диссекцию региональных лимфатических узлов, включая диссекцию перигастральных лимфатических узлов (D1), и лимфатических узлов, сопровождающих названные сосуды брюшного ствола (D2), с целью обследования не менее 15 или более лимфатических узлов». 3.1.2 Расширенная радикальная операция при раке желудка относится к первичному раку или метастазам, непосредственно инвазирующим перигастральные органы (T4), или метастазам в лимфатические узлы до N2, которые все еще могут быть радикально резецированы; объем резекции включает (i) расширенную комбинированную резекцию в сочетании с резекцией других органов; (ii) иссечение лимфатических узлов на уровне D2 или выше, например, лимфатических узлов группы №16 и т.д., на стадиях IIIa, IIIb и некоторых стадиях IV. Хирургия. (1) Расширенная комбинированная резекция с комбинированным удалением поджелудочной железы и селезенки Поскольку при удалении D2 рака верхней части желудка необходимо удалить лимфатические узлы группы 10 и 11, некоторые ученые в прошлом предлагали комбинированную резекцию левой гемипанкреатической, селезеночной артерии и вены и спленэктомию, но частота серьезных осложнений, таких как повторная панкреатическая, абдоминальная инфекция и сахарный диабет, после этой операции выше. сообщили, что 84 пациента с прогрессирующим раком желудка были случайным образом разделены на группу радикального панкреатоконсервирующего рака желудка (38 пациентов) и группу комбинированной резекции тела и хвоста поджелудочной железы (46 пациентов), в результате чего частота осложнений составила 23,7% и 52,2% в обеих группах соответственно; 5-летняя выживаемость после операции была противоположной — 42,4% и 35,6% соответственно, что говорит о том, что комбинированная резекция тела и хвоста поджелудочной железы не должна регулярно выполняться при прогрессирующем раке в средней и верхней частях желудка. Поэтому комбинированная резекция поджелудочной железы обычно не рекомендуется в тех случаях, когда рак не инфильтрировал поджелудочную железу и подозреваются только метастазы в селезеночное возвышение или параплевральные лимфатические узлы, а показания к резекции левой гемипанкреатической области в сочетании со спленэктомией ограничиваются случаями, когда рак желудка непосредственно инвазировал поджелудочную железу. В случае прогрессирующего рака верхнего отдела желудка обсуждается вопрос о необходимости проведения комбинированной спленэктомии для полного удаления лимфатических узлов в группах №10 и 11d. В частности, западные ученые считают комбинированную спленэктомию при раке желудка хирургической процедурой высокого риска. В последних исследованиях было установлено, что метастазы в селезеночно-хиларные лимфатические узлы в основном возникают при раке фундус-гонадной области, с частотой 9,8-14%, и в основном при прогрессирующих опухолях, которые проникли в плазматическую мембрану (Т3) или за пределы плазматической мембраны (Т4). Рак желудка редко проникает непосредственно в селезенку, и профилактическая спленэктомия не превосходит спленопротекцию, поэтому ее не рекомендуют в рутинном порядке. В настоящее время он изучается в ряде клинических исследований, включая исследование JCOGO110 в Японии. Однако, по крайней мере, предварительный консенсус заключается в том, что карциномы IIIb и IV стадии в фундико-гонадальной области или в области большей кривизны тела желудка с прямой опухолевой инфильтрацией селезенки или метастазами в селезенку по кровотоку и метастазами в селезеночные и хиларные лимфатические узлы следует лечить спленэктомией. В итоге, если рак в средней или верхней части желудка инвазирует тело и хвост поджелудочной железы, следует выполнить спленэктомию всего желудка в сочетании со спленэктомией тела и хвоста поджелудочной железы; если есть метастазы в лимфатических узлах 10 и 11 групп, можно рассмотреть возможность комбинированной спленэктомии; если нет метастазов в лимфатических узлах 10 и 11 групп, профилактическую спленэктомию проводить не следует. (2) Значение расширенной диссекции лимфатических узлов выше уровня D2 неясно. Значение профилактического иссечения лимфатических узлов №16 было опровергнуто результатами японского рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) CJCOG9501. У пациентов с метастазами в группе No.16 без наличия других нерадикальных факторов, клиренс в группе D2+No.16 имеет плохой прогноз, несмотря на возможность достижения резекции РО. В настоящее время проводятся клинические исследования относительно того, следует ли проводить клиренс D2 или клиренс D2+No.16 после предоперационной химиотерапии для достижения стадии downstage. В заключение следует отметить, что новая модель лечения «операция + периоперационное лечение» вышла на арену лечения рака желудка. С развитием медицинских технологий новые методики постепенно широко используются в клинической практике. Только активно используя доказательную медицину и объединяя сильные стороны различных методов лечения в комплексном лечении больных раком желудка, мы можем в конечном итоге достичь цели улучшения прогноза и качества жизни пациентов.