Ежедневное потребление организмом воды и различных электролитов может значительно варьироваться, но и ежедневное выделение тоже меняется, поэтому вода и электролиты постоянно находятся в динамическом равновесии в организме. Это постоянное изменение и поддержание баланса воды и электролитов в организме осуществляется в основном за счет внутренней регуляции организма. Если эта регуляция нарушается в результате болезни, травмы или других факторов, могут развиться нарушения водного и электролитного баланса, и дисбаланс баланса жидкости может проявиться в виде дисбаланса объема, концентрации или состава. Под объемным дисбалансом понимается снижение или повышение изотоничности жидкостей организма, вызывающее лишь изменение количества внеклеточных жидкостей, при этом происходит обезвоживание или переувлажнение. Концентрационная дисрегуляция — это увеличение или уменьшение количества воды во внеклеточной жидкости таким образом, что происходит изменение концентрации осмотических частиц, т.е. изменение осмолярности, как при гипонатриемии или гипернатриемии. Хотя изменения концентрации других ионов во внеклеточной жидкости могут иметь свои патофизиологические эффекты, они не приводят к существенному изменению осмолярности внеклеточной жидкости из-за малого количества, и поэтому вызывают только компонентные нарушения, такие как ацидоз или алкалоз, гипокалиемия или гиперкалиемия и гипокальциемия или гиперкальциемия. У Чуньфу, отделение хирургии, Китайская больница Уси
I. Нарушения водного и натриевого обмена
Взаимосвязь между водой и натрием очень тесная, поэтому дефицит воды и потеря натрия часто существуют одновременно. Причины нарушений водного и натриевого обмена различны, и степень дефицита воды и потери натрия также может быть разной. Вода и натрий могут теряться пропорционально друг другу, или может быть больше дефицита воды, чем дефицита натрия, или меньше дефицита воды, чем дефицита натрия. В результате патофизиологические изменения и некоторые клинические проявления также различаются.
(i) Изотоническая дегидратация, также известная как острая дегидратация или смешанная дегидратация. Хирургические пациенты чаще всего страдают от этого типа обезвоживания. Вода и натрий теряются пропорционально друг другу, при этом натрий в сыворотке крови остается в нормальном диапазоне, а осмоляльность внеклеточной жидкости остается нормальной. Это вызывает быстрое уменьшение количества внеклеточной жидкости (включая циркулирующую кровь). Рецепторы давления в стенках мелких почечных инфундибулярных артерий стимулируются снижением внутритубулярного давления и уменьшением содержания Na+ в жидкости дистальных канальцев вследствие снижения скорости гломерулярной фильтрации, вызывая возбуждение ренин-альдостероновой системы и увеличение секреции альдостерона. Альдостерон способствует реабсорбции натрия в дистальном канальце, при этом увеличивается количество воды, которая реабсорбируется вместе с натрием, в результате чего объем внеклеточной жидкости снова увеличивается. Поскольку потерянная жидкость является изотонической и не изменяет осмотическое давление внеклеточной жидкости, внутриклеточная жидкость изначально не смещается во внеклеточное пространство, чтобы компенсировать недостаток внеклеточной жидкости. Поэтому количество внутриклеточной жидкости не меняется. Однако, когда такая потеря жидкости продолжается в течение длительного периода времени, внутриклеточная жидкость постепенно перемещается и теряется вместе с внеклеточной, что приводит к клеточному обезвоживанию.
Общими причинами являются: (1) острая потеря пищеварительных жидкостей, например, при массивной рвоте и кишечных свищах; (2) потеря жидкостей организма в инфицированных областях или мягких тканях, например, при внутрибрюшинных или забрюшинных инфекциях, кишечной непроходимости, ожогах и т.д. Эти потерянные жидкости имеют практически тот же состав, что и внеклеточные жидкости.
Клинические проявления У пациента наблюдается скудное мочеиспускание, анорексия, тошнота и слабость, но жажда отсутствует. Язык сухой, глаза не запавшие, кожа сухая и вялая. Когда потеря жидкости организмом достигает 5% от массы тела за короткий промежуток времени, т.е. 25% внеклеточной жидкости, у пациента появляются признаки гиповолемии, такие как учащенный пульс, холодные конечности и нестабильное или падающее артериальное давление. Когда потеря жидкости продолжает достигать 6-7 % от массы тела (что эквивалентно 30-35 % потери внеклеточной жидкости), признаки шока становятся более серьезными. Это часто сопровождается метаболическим ацидозом. Если потеря жидкости в организме в основном желудочная, у пациента может развиться метаболический алкалоз и некоторые клинические признаки алкалоза из-за большой потери CI-.
Диагностика в основном основывается на данных анамнеза и клинической картины. Следует задать подробные вопросы о любой значительной потере пищеварительной или других жидкостей организма; как долго длится потеря жидкости или неспособность принимать пищу; какова предполагаемая ежедневная потеря жидкости и характер потери жидкости. Лабораторные анализы могут выявить заметное увеличение количества эритроцитов, массы гемоглобина и произведения давления эритроцитов, что указывает на гемоконцентрацию. Na+ и CI- в сыворотке крови обычно существенно не снижаются. Повышается удельный вес мочи. При необходимости может быть проведен анализ газов крови или способности связывать углекислый газ, чтобы определить наличие кислотной (или щелочной) токсичности.
Лечение Лечите причину изотонической дегидратации одновременно, чтобы уменьшить потерю воды и натрия, если это возможно. В ответ на уменьшение объема внеклеточной жидкости как можно скорее восполните объем крови сбалансированным солевым раствором или изотоническим физраствором. Такие симптомы, как учащение пульса и падение артериального давления, часто указывают на потерю внеклеточной жидкости в размере до 5% от массы тела, которую можно восстановить путем быстрого внутривенного вливания пациенту примерно 300 мл (из расчета массы тела 60 кг) вышеуказанного раствора. Если нет признаков недостаточного объема крови, пациенту можно дать от 1/2 до 2/3 вышеуказанного объема, т.е. 1500-2000 мл, для восполнения дефицита воды, или объем регидратации может быть рассчитан в соответствии с объемом давления эритроцитов. Кроме того, суточная потребность в воде должна составлять 2000 мл, а в натрии — 4,5 г.
Изотонический физраствор содержит по 154 ммоль/л Na+ и CI-, а уровни Na+ и CI- в сыворотке крови составляют 142 ммоль/л и 103 ммоль/л соответственно. У нормальных людей почки задерживают HCO-3 и выводят CI-, поэтому большое количество CI-, поступающее в организм, не вызывает гиперхлоремического ацидоза. Однако в состоянии сильного обезвоживания или шока почечный кровоток снижается, и функция выведения хлоридов нарушается. Большие объемы изотонического солевого раствора, вводимые внутривенно, рискуют вызвать высокий CI- и гиперхлоремический ацидоз. Сбалансированные солевые растворы с уровнем электролитов, аналогичным уровню электролитов в плазме крови, идеально подходят для лечения обезвоживания, предотвращения чрезмерного поступления CI- и помогают в коррекции ацидоза. Два широко используемых сбалансированных солевых раствора: лактат натрия и хлорид натрия (1,86% раствор лактата натрия и хлорид натрия в соотношении 1:2) и бикарбонат натрия и изотоническая вода (1,25% раствор бикарбоната натрия и изотонический физраствор в соотношении 1:2). После коррекции дегидратации увеличивается экскреция ставок, а концентрация К+ разбавляется возросшим объемом внеклеточной жидкости, поэтому следует обратить внимание на развитие гипокалиемии. Оксид калия обычно следует добавлять после того, как объем мочи достигнет 40 мл/ч.
(ii) Гипотоническая дегидратация Также известна как хроническая дегидратация или вторичная дегидратация. Вода и натрий теряются одновременно, но дефицит воды меньше дефицита натрия, поэтому натрий в сыворотке крови ниже нормы, а внеклеточная жидкость гипотонична. Организм снижает секрецию антидиуретического гормона, который уменьшает реабсорбцию воды в почечных канальцах и увеличивает мочеотделение, чтобы повысить осмолярность внеклеточной жидкости. Однако количество внеклеточной жидкости уменьшается еще больше, и в циркуляцию поступает межтканевая жидкость, что частично компенсирует объем крови, но делает уменьшение межтканевой жидкости еще больше, чем уменьшение плазмы. При значительном снижении объема циркулирующей крови организм больше не будет заботиться об осмоляльности и будет стараться поддерживать объем крови. Возбуждение ренин-альдостероновой системы приводит к снижению почечной экскреции натрия и увеличению реабсорбции CI- и воды. В результате уровень хлорида натрия в моче значительно снижается. Снижение объема крови в свою очередь стимулирует заднюю долю гипофиза, в результате чего увеличивается секреция антидиуретического гормона и повышается реабсорбция воды, что приводит к олигурии. Если объем крови продолжает уменьшаться и вышеуказанные компенсаторные функции больше не в состоянии поддерживать объем крови, наступает шок. Этот тип шока, вызванный массивной потерей натрия, также известен как гипонатриемический шок.
Основными причинами являются: (1) постоянная потеря пищеварительных соков из желудочно-кишечного тракта, например, многократная рвота, длительное всасывание желудочно-кишечного сока или хроническая кишечная непроходимость, что приводит к потере натрия с большим количеством пищеварительных соков; (2) хроническое сочится из больших травмированных поверхностей; (3) чрезмерное выведение почками воды и натрия, например, при использовании натрийсберегающих диуретиков (клотианидин, мочегонная кислота и т.д.) без внимания к добавлению натрия, что приводит к дефициту натрия относительно большему, чем дефицит воды в организме.
Клинические проявления зависят от степени дефицита натрия. Общие симптомы включают головокружение, затуманенное зрение, слабость, учащенный пульс и легкую потерю сознания при подъеме. При значительном снижении объема циркулирующей крови фильтрационная способность почек снижается, что приводит к задержке метаболитов в организме, что может привести к спутанности сознания, миоклоническим болям, ослаблению сухожильных рефлексов и коме.
В зависимости от степени дефицита натрия, гипогидратацию можно разделить на три степени: 1.
1. умеренный дефицит натрия Пациент чувствует усталость, головокружение, онемение рук и ног, жажда не выражена. Na+ в моче уменьшается. Натрий в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л, а дефицит хлорида натрия составляет 0,5 г на кг массы тела.
2. Умеренный дефицит натрия Помимо вышеперечисленных симптомов, наблюдаются тошнота, рвота, тонкий и быстрый пульс, нестабильное или падающее артериальное давление, снижение пульсового давления, поверхностная венозная атрофия, помутнение зрения и обмороки в положении стоя. Выделение мочи низкое, в моче почти нет натрия и хлоридов. Уровень Na+ в сыворотке крови ниже 130 ммоль/л, а дефицит хлорида натрия составляет от 0,5 до 0,75 г на кг массы тела.
3. Тяжелый дефицит натрия Пациент растерян, у него спазматические подергивания и сниженные или отсутствующие сухожильные рефлексы; наблюдается трупное окоченение и даже кома. Часто возникает шок. Уровень Na+ в сыворотке крови ниже 120 ммоль/л, а дефицит хлорида натрия составляет от 0,75 до 1,25 г на кг массы тела.
Диагностика На основании истории потери жидкости пациентом с вышеуказанными характеристиками и клинической картины можно первоначально поставить диагноз гипоосмолярной дегидратации. Можно провести дополнительные измерения: ① Na+ и CI- в моче часто значительно снижены. При легком дефиците натрия содержание NaCl в моче часто снижается, хотя значительных изменений натрия в сыворотке крови может еще не быть. ② Измерение натрия в сыворотке крови, на основании полученных результатов, может определить степень дефицита натрия; натрий в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л указывает на гипонатриемию. (iii) Количество красных кровяных телец, объем гемоглобина, давление красных кровяных телец, небелковый азотистый натрий и мочевина в крови повышены, а удельный вес мочи часто ниже 1,010.
Лечение Активно устраняйте возбудителя заболевания. В случаях, когда во внеклеточной жидкости больше дефицита натрия, чем дефицита воды и объема крови, солесодержащие растворы или гипертонический физраствор вводятся внутривенно для коррекции гипотоничности жидкостей организма и восполнения объема крови.
1. Легкий и умеренный дефицит натрия Количество жидкости, которое необходимо восполнить, оценивается в зависимости от степени клинического дефицита натрия. Например, у пациента весом 60 кг с уровнем натрия в сыворотке крови 135 ммоль/л, по расчетам, на килограмм веса тела теряется 0,5 г хлорида натрия, что дает общий дефицит натрия в 30 г. Можно дать половину этого количества, т.е. 15 г, плюс суточная потребность в натрии 4,5 г, что в сумме дает 19,5 г, что может быть достигнуто путем внутривенной инфузии примерно 2000 мл 5% глюкозо-солевого раствора. Кроме того, следует обеспечить суточную потребность в жидкости в объеме 2000 мл, с некоторой дополнительной регидратацией в зависимости от степени обезвоживания. Оставшуюся половину натрия можно регидратировать на второй день.
2. острый дефицит натрия При шоке в первую очередь необходимо восполнить объем крови, чтобы улучшить микроциркуляцию и перфузию тканей и органов. Можно использовать кристаллоиды, такие как раствор хлорида натрия, соединенный с молочной кислотой, изотонический физраствор и коллоидные растворы, такие как гидроксиэтилкрахмал, декстроза и раствор белков плазмы. Однако количество кристаллоидного раствора обычно в два-три раза превышает количество коллоидного раствора. Следующим шагом является введение 200-300 мл внутривенно гипертонического физраствора (обычно 5% раствора хлорида натрия) для скорейшей коррекции низкого содержания натрия в крови, чтобы в дальнейшем восстановить количество внеклеточной жидкости и осмотическое давление и вывести воду из отечных клеток. Решение о продолжении инфузии гипертонического физраствора или о переходе на изотонический физраствор будет принято позже в зависимости от состояния.
Необходимое количество добавки натрия обычно можно рассчитать по следующей формуле.
Количество восполняемой соли натрия (ммоль) = [нормальное значение натрия в крови (ммоль/л) — измеренное значение натрия в крови (ммоль/л)] * масса тела (кг) * 0,60 (0,50 для женщин).
Рассчитайте количество добавки хлорида натрия, исходя из 17 ммоль Na+ = 1 г натриевой соли. Половину суточной потребности в 4,5 г следует вводить в тот же день, 2/3 из которых следует вводить в 5% растворе NaCl, а остальное — в изотоническом физиологическом растворе. Сывороточные Na+, K+, CI- и анализ газов крови могут быть измерены позже в качестве эталона для дальнейшего лечения.
3. дефицит натрия с ацидозом После восполнения объема крови и натрия, ацидоз часто может быть скорректирован одновременно благодаря компенсаторной регуляции организма, и обычно нет необходимости в лечении щелочными препаратами в начале. Если ацидоз не полностью устранен по результатам анализа газов крови, можно ввести внутривенно 100-200 мл 1,25% раствора бикарбоната натрия или 200 мл сбалансированного солевого раствора, а решение о продолжении приема добавок будет принято позже в зависимости от ситуации. После того как объем мочи достигнет 40 мл/ч, необходимо пополнить запас калийной соли.
(iii) Гипертоническая дегидратация, также известная как первичная дегидратация. Хотя вода и натрий теряются одновременно, дефицит воды больше, чем дефицит натрия, поэтому натрий в сыворотке крови выше нормы, а внеклеточная жидкость гипертонична. Центр жажды, расположенный в нижней части зрительного таламуса, стимулируется гиперосмолярностью, и пациент чувствует жажду и пьет воду, увеличивая количество воды в организме, чтобы снизить осмолярность. С другой стороны, гипертонус внеклеточной жидкости может вызвать увеличение секреции антидиуретического гормона, что приводит к усилению реабсорбции воды почечными канальцами и снижению выделения мочи, что снижает осмолярность внеклеточной жидкости и восстанавливает ее объем. Если дегидратация продолжается, значительное снижение объема циркулирующей крови вызывает увеличение секреции альдостерона, усиливая реабсорбцию натрия и воды для поддержания объема крови. В тяжелых случаях водного голодания происходит снижение объемов как внутриклеточной, так и внеклеточной жидкости в результате повышения осмолярности внеклеточной жидкости, что приводит к перемещению внутриклеточной жидкости во внеклеточное пространство. В конечном итоге степень дегидратации внутриклеточной жидкости превышает степень дегидратации внеклеточной жидкости. Обезвоживание клеток мозга приводит к дисфункции мозга.
Этиология Основные причины: (i) недостаточное потребление воды, например, дисфагия при раке пищевода, неадекватное введение воды у тяжелобольных пациентов, назальное кормление высококонцентрированной элементной диетой или внутривенное введение большого количества гипертонического солевого раствора. (ii) чрезмерная потеря воды, например, высокая температура с обильным потоотделением (пот содержит 0,25% хлорида натрия), экспозиционная терапия при ожогах, диабетическая кома и т.д.
Клиническая картина зависит от степени обезвоживания. В зависимости от тяжести симптомов гипертоническая дегидратация обычно классифицируется на три степени.
1. Легкое обезвоживание Нет симптомов, кроме жажды. Величина дефицита воды составляет от 2% до 4% от массы тела.
2. Умеренное обезвоживание Сильная жажда. Слабость, малое количество мочи и повышенный удельный вес мочи. Сухие губы и язык, плохая эластичность кожи и впалые глазницы. Часто наблюдается раздражительность. Дефицит воды составляет от 4% до 6% от массы тела.
3. острая нехватка воды В дополнение к вышеперечисленным симптомам появляются симптомы дисфункции мозга, такие как мания, галлюцинации, бред и даже кома. Дефицит воды превышает 6% от массы тела.
Диагностика Диагноз гипертонической дегидратации обычно можно поставить на основании анамнеза и клинической картины. Лабораторные анализы часто показывают: (i) высокий удельный вес мочи. (ii) Легкое увеличение количества эритроцитов, объема гемоглобина и продукта давления эритроцитов. (iii) Повышенное содержание натрия в сыворотке крови, выше 150 ммоль/л.
Лечение Причину следует устранить как можно скорее, чтобы пациент не терял больше жидкости и чтобы организм мог выполнять свои собственные регуляторные функции. Если пациенту нельзя давать перорально, поставьте внутривенную капельницу 5% раствора глюкозы или 0,45% раствора хлорида натрия для восполнения потерянной жидкости. Существует два способа оценки количества потерянной жидкости: ① Оценка процента потерянной массы тела в зависимости от тяжести клинической картины. На каждый 1% потерянной массы тела необходимо восполнить 400-500 мл жидкости. ② Расчет основан на концентрации Na+ в крови. Количество регидратации (мл) = [измеренное количество натрия в крови (ммоль/л) — нормальное количество натрия в крови (ммоль/л)] * вес тела (кг) * 4. Рассчитанное количество регидратации не следует давать за один прием в тот же день, чтобы избежать водной интоксикации. Как правило, это можно разделить на два дня. Половину объема воды следует дать в тот же день, а оставшуюся половину — на следующий день. Кроме того, необходимо пополнять 200 мл из суточной потребности.
Важно отметить, что хотя измерение Na+ в сыворотке крови повышается, общее количество натрия в организме фактически снижается из-за одновременного дефицита воды и концентрации в крови. Поэтому для устранения дефицита натрия следует одновременно с добавлением воды давать соответствующую добавку натрия. Если также имеется дефицит калия, подлежащий коррекции, калий следует восполнять после того, как объем мочи превысит 40 мл/ч, чтобы избежать избытка калия в крови. Если ацидоз не устраняется после регидратационной терапии, можно ввести раствор бикарбоната натрия.
(iv) Избыток воды, также известный как водная интоксикация или разбавленная гипонатриемия. Это означает, что общее потребление воды организмом превышает объем дренажа, что приводит к задержке воды в организме, вызывая снижение осмолярности крови и увеличение объема циркулирующей крови. Избыток воды встречается реже. Только в случаях избыточной секреции антидиуретического гормона или почечной недостаточности, когда организм принимает слишком много воды или получает слишком много жидкости внутривенно, вода накапливается в организме, что приводит к водной интоксикации. В это время количество внеклеточной жидкости увеличивается, концентрация натрия в сыворотке крови снижается, а осмотическое давление падает. Поскольку осмолярность внутриклеточной жидкости относительно высока, вода перемещается в клетки, что приводит к снижению осмолярности внутриклеточной и внеклеточной жидкостей и увеличению объема. Кроме того, увеличенное количество внеклеточной жидкости подавляет секрецию альдостерона, который снижает реабсорбцию Na+ дистальными канальцами и увеличивает выведение Na+ с мочой, что приводит к еще большему снижению концентрации натрия в сыворотке крови.
Клинические проявления можно разделить на две категории.
1. острая водная интоксикация Начало острое. Набухание клеток мозга и отек мозговой ткани вызывают повышение внутричерепного давления, что приводит к различным неврологическим и психиатрическим симптомам, таким как головная боль, афазия, спутанность сознания, дезориентация, сонливость, возбуждение, судороги, бред и даже кома. Иногда может возникнуть грыжа головного мозга.
2. Хроническая водная интоксикация Могут наблюдаться слабость, тошнота, рвота и сонливость, но они часто маскируются симптомами основного заболевания. У пациента наблюдается заметное увеличение веса и бледная, влажная кожа. Иногда увеличивается количество слюны и слез. Как правило, отека в области глаз не бывает.
Лабораторные анализы могут выявить снижение количества эритроцитов, объема гемоглобина, давления эритроцитов и объема белка плазмы; снижение осмоляльности плазмы, а также увеличение среднего объема эритроцитов и снижение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах. Это указывает на увеличение как внутриклеточной, так и внеклеточной жидкости.
Лечение Профилактика важнее лечения. Прием воды должен быть строго ограничен у лиц, склонных к избыточной выработке антидиуретического гормона, таких как боль, кровопотеря, шок, травмы и крупные хирургические операции; у пациентов с острой почечной недостаточностью и у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. У пациентов с водной интоксикацией прием воды следует немедленно прекратить, а в менее тяжелых случаях водная интоксикация может быть снята после выведения организмом избытка воды. В более тяжелых случаях, помимо вывода воды, следует использовать диуретики, способствующие ее выведению. Как правило, осмотические диуретики, такие как 20% маннитол или 25% сорбитол 200 мл внутривенно быстро капельно, используются для уменьшения отека клеток мозга и увеличения выведения воды. Также могут быть назначены внутривенные диуретики, такие как тахифилакс и диуретическая кислота. 5% раствор хлорида натрия также можно ввести внутривенно для быстрого улучшения гипотоничности жидкостей организма и уменьшения отека клеток мозга.
Аномалии калия
Существуют гипокалиемия и гиперкалиемия, причем первая является наиболее распространенной.
(i) Гипокалиемия Нормальное значение калия в сыворотке крови составляет 3,5-5,5 ммоль/л. Показатель ниже 3,5 ммоль/л указывает на гипокалиемию. Распространенными причинами дефицита калия или гипокалиемии являются: (i) хроническое недоедание. (2) Применение диуретиков, таких как тахифилаксия и диуретическая кислота, почечный тубулярный ацидоз и избыток солевых кортикостероидов, которые вызывают избыточное выведение калия из почек. (iii) Пациенты с регидратацией, получающие жидкости без солей калия в течение длительного периода времени. ④ Неадекватное добавление солей калия в жидкости для внутривенного питания. ⑤ Потеря калия внепочечным путем вследствие рвоты, постоянной декомпрессии желудочно-кишечного тракта, голодания, энтерокожных фистул, ворсинчатых аденом толстой кишки и уретеросигмоидных анастомозов. В целом, постоянное низкое содержание калия в сыворотке крови часто указывает на тяжелый дефицит калия.
Клинические проявления Мышечная слабость является самым ранним проявлением, обычно начинающимся со слабости мышц конечностей, а затем распространяющимся на мышцы туловища и дыхательные мышцы. Иногда возникают трудности с глотанием, что приводит к заглатыванию пищи или воды в дыхательные пути. Позже может появиться слабость и потеря сухожильных рефлексов. У пациентов наблюдаются симптомы изменения функции желудочно-кишечного тракта, такие как горечь во рту, тошнота, рвота и паралич кишечника. Поражение сердца проявляется в основном нарушениями проводимости и ритма. Типичными изменениями ЭКГ являются раннее снижение, расширение, двухфазные или инвертированные Т-волны, затем снижение сегмента ST, удлинение интервала QT и U-волны (Рисунок 3-1). Однако у пациентов с гипокалиемией не всегда наблюдаются изменения ЭКГ, поэтому наличие гипокалиемии нельзя определить только на основании изменений ЭКГ. Следует отметить, что у пациентов с тяжелым истощением внеклеточной жидкости некоторые клинические проявления гипокалиемии могут быть неочевидны; вместо этого симптомы гипокалиемии могут присутствовать только в результате дефицита воды и натрия, но после коррекции дефицита воды некоторые симптомы гипокалиемии могут появиться из-за дальнейшего разведения калия. У пациентов с тяжелым дефицитом калия иногда возникает полиурия, поскольку дефицит калия препятствует действию антидиуретических гормонов, в результате чего почки теряют способность концентрировать мочу. Кроме того, при слишком низком уровне калия в сыворотке крови K+ выводится из клеток и увеличивается обмен с Na+ и H+ (на каждые 3 выведенных K+ в клетки поступает 2 Na+ и 1 H+), а концентрация H+ во внеклеточной жидкости снижается. В результате возникает алкалоз, и у пациента проявляются некоторые симптомы алкалоза, но моча кислая (парадоксально кислая моча).
Рисунок 3-1 Электрокардиографические изменения при гипокалиемии
Диагноз гипокалиемии обычно можно поставить на основании анамнеза и клинической картины. Хотя ЭКГ может помочь в постановке диагноза, обычно не рекомендуется ждать, пока на ЭКГ появятся характерные изменения, прежде чем ставить твердый диагноз. Часто снижается уровень калия в сыворотке крови.
Лечение Причину гипокалиемии следует лечить как можно раньше, чтобы уменьшить или остановить продолжающуюся потерю калия.
Клинически трудно определить степень дефицита калия. Предварительное определение необходимости приема калия может быть сделано на основании результатов измерения содержания калия в сыворотке крови. Если общее количество калия во внеклеточной жидкости составляет всего 60 ммоль, то при слишком быстром внутривенном введении калийсодержащего раствора калий в крови может быть увеличен на большую величину за короткий промежуток времени. Если раствор калия вводится внутривенно слишком быстро, уровень калия в крови может значительно увеличиться за короткое время, что может привести к фатальным последствиям. Скорость введения калия не должна превышать 20 ммоль/ч, а суточное количество вводимого калия не должно превышать 100-200 ммоль. Если пациент находится в шоковом состоянии, в первую очередь следует ввести кристаллоидный или коллоидный раствор, чтобы как можно быстрее восстановить объем крови. Если часовое выделение мочи превышает 40 мл, необходимо внутривенно ввести раствор хлорида калия. Существуют и другие способы применения хлорида калия. Поскольку гипокалиемия часто сопровождается внеклеточным алкалозом, CI-, который вводится вместе с калием, может помочь уменьшить алкалоз. Кроме того, дефицит хлоридов может повлиять на способность почек удерживать калий, поэтому введение KC1 может помочь в лечении гипокалиемии, повышая способность почек удерживать калий в дополнение к восполнению K+. Полная коррекция дефицита калия занимает больше времени, поэтому соли калия можно давать, как только пациент сможет принимать их перорально.
(ii) Гиперкалиемия определяется как гиперкалиемия, когда уровень калия в сыворотке крови превышает 5,5 ммоль/л. Большинство причин связано со снижением функции почек и неспособностью эффективно выводить калий с мочой. Общие причины включают: (1) увеличение количества калия, поступающего в организм (или кровь), например, при пероральном или внутривенном введении хлорида калия, приеме лекарств, повреждении тканей и большом количестве застоявшейся крови. (ii) Снижение выделительной функции почек, например, при острой почечной недостаточности, применении калийсохраняющих диуретиков (например, амисульприда, аминоглютетимида) и неадекватных солевых кортикостероидов. (iii) Аномальное распределение трансцеллюлярных клеток, например, при ацидозе, применении сукцинилхолина и инфузии аргинина.
Клинические проявления Обычно специфические симптомы отсутствуют, иногда наблюдается легкая спутанность сознания или апатия, аномальная чувствительность и слабость конечностей. При тяжелой гиперкалиемии наблюдаются признаки нарушения микроциркуляции, такие как бледность кожи, озноб, синяки и гипотензия. Часто наблюдается замедленное сердцебиение или аритмия, или даже остановка сердца. Гиперкалиемия, особенно когда содержание калия в крови превышает 7 ммоль/л, почти всегда сопровождается электрокардиографическими изменениями. Типичными изменениями ЭКГ являются ранние высокие волны Т с удлиненными острыми интервалами QT, за которыми следует расширение QRS и удлиненные интервалы PR (Рисунок 3-2).
Рисунок 3-2 Электрокардиографические изменения при гиперкалиемии
Когда у пациента с причиной гиперкалиемии появляются клинические проявления, которые нельзя объяснить первоначальной причиной, следует рассмотреть возможность гиперкалиемии и провести ЭКГ. Калий в сыворотке крови часто повышен.
Лечение Пациенты с гиперкалиемией подвержены риску внезапной остановки сердца. Поэтому при обнаружении гиперкалиемии, помимо лечения основного заболевания и скорейшего улучшения функции почек, следует рассмотреть следующие вопросы
1. прекратите давать любые лекарства или растворы с калием и старайтесь не есть продукты с высоким содержанием калия, чтобы избежать дальнейшего повышения уровня калия в крови.
2. снижение концентрации калия в сыворотке крови
(1) Временный перенос K+ в клетки: 1) После внутривенного введения 60-100 мл 5% раствора бикарбоната натрия, продолжайте внутривенное капельное введение 100-200 мл бикарбоната натрия. гипертонический щелочной раствор может увеличить объем крови и разбавить K+, что в свою очередь может переместить K+ в клетки или быть выведенным с мочой, помогая лечению ацидоза. Введенный Ka+ также противодействует эффекту K+. ② Используйте 100-200 мл 25% раствора глюкозы с 1 ЕД инсулина на каждые 3-4 г сахара в качестве внутривенной капельницы, чтобы перевести K+ в клетки и временно снизить концентрацию калия в сыворотке крови. При необходимости повторяйте дозу каждые 3-4 часа. (3) Для тех, у кого почечная недостаточность и нельзя давать слишком много жидкости, используйте 100 мл 10% раствора глюконата кальция, 50 мл 11,2% раствора лактата натрия, 400 мл 25% раствора глюкозы, добавьте 30 ЕД инсулина и делайте непрерывную внутривенную капельницу в течение 24 часов со скоростью 6 капель в минуту.
(2) Применение катионообменной смолы: 15 г перорально 4 раза в день для выведения большего количества ионов калия из пищеварительного тракта. Также принимайте сорбитол или маннитол внутрь, чтобы вызвать диарею и предотвратить кишечную непроходимость фекальных масс. Его также можно вводить в виде удерживающей клизмы после добавления 200 мл 10% раствора глюкозы.
(3) Диализ: перитонеальный диализ и гемодиализ доступны и обычно используются, когда вышеупомянутые методы лечения не помогают снизить концентрацию калия в сыворотке крови.
Кальций оказывает антагонистическое действие на калий и ослабляет токсическое действие К+ на миокард. Глюконат кальция можно использовать многократно. Также можно использовать 30 ~ 40 мл глюконата кальция, добавленного в раствор для внутривенной регидратации внутри капельницы.
3, аномалии магния
Общее количество магния в нормальном организме взрослого человека составляет около 1000 ммоль, примерно 23,5 г магния. Около половины магния содержится в костях, остальной магний почти весь находится в клетках, только 1% — во внеклеточной жидкости. Нормальное значение концентрации магния в сыворотке крови составляет 0,70~1,20 ммоль/л. Несмотря на снижение концентрации магния в сыворотке крови, выведение магния почками не прекращается. При многих заболеваниях часто возникают нарушения в метаболизме магния.
(a) Дефицит магния Длительная потеря пищеварительных соков желудочно-кишечного тракта, например, после кишечного свища или резекции тонкой кишки, в сочетании с низким рационом питания, является основной причиной дефицита магния. Другие причины включают длительное лечение растворами без магния, внутривенное гиперпитание без соответствующей добавки магния и острый панкреатит.
Распространенными симптомами гипомагниемии являются потеря памяти, нервозность, возбуждение, спутанность сознания, беспокойство и поздняя дискинезия. Лицо пациента бледное и атрофированное. При тяжелом дефиците магния могут возникать судороги.
Дефицит магния следует подозревать у пациентов с провоцирующими факторами и некоторыми симптомами гипомагниемии. Поскольку дефицит магния часто сосуществует с дефицитом калия и кальция, у некоторых пациентов с гипокалиемией следует рассматривать дефицит магния, если ситуация не улучшается после приема добавок калия. Измерение концентрации магния в сыворотке крови обычно не имеет большого значения для подтверждения диагноза. Это связано с тем, что дефицит магния не всегда ассоциируется с низким уровнем магния в сыворотке крови, а низкий уровень магния в сыворотке крови не всегда указывает на дефицит магния. При необходимости можно провести тест с нагрузкой магнием, чтобы помочь в диагностике дефицита магния. У нормальных людей при внутривенном введении хлорида магния или сульфата магния 0,2 ммоль/кг 90% введенного количества быстро выводится с мочой, тогда как у пациентов с дефицитом магния после введения такого же количества раствора от 40% до 80% введенного магния может сохраняться в организме или даже ежедневно с мочой выводится только 1 ммоль магния.
Как правило, соль магния может быть добавлена в дозе 0,25 ммоль/(кг.сут). Если функция почек у пациента нормальная, а дефицит магния серьезный, можно в соответствии с 1 ммоль/(кг. в день) добавить магниевую соль. Для внутривенной инфузии обычно используется раствор хлорида магния или раствор сульфата магния. Если у пациента судороги, обычно используют внутривенное капельное введение раствора сульфата магния, что позволяет быстрее купировать судороги. Дозировка рассчитывается путем введения 10% сульфата магния 0,5 мл на кг массы тела. При внутривенном введении магния следует избегать введения слишком большого количества магния, слишком быстро, чтобы не вызвать острое отравление магнием и остановку сердца. При отравлении магнием необходимо внутривенное введение глюконата кальция или раствора хлорида кальция в качестве антидота. Полная коррекция дефицита магния занимает длительное время, поэтому при снятии симптомов следует продолжать ежедневный прием магния в течение 1 ~ 3 недель. Общая дозировка для 50% сульфата магния 5 ~ 10 ммоль (эквивалентно 50% сульфату магния 2,5 ~ 5 мл), внутримышечная инъекция или разведение после внутривенного введения.
(B) избыток магния в основном возникает при почечной недостаточности, встречается в процессе применения сульфата магния при эклампсии. Ранние ожоги, массивные травмы или хирургический стресс, сильный дефицит внеклеточной жидкости и тяжелый ацидоз также могут вызвать повышение уровня магния в сыворотке крови.
Клинические проявления включают усталость, слабость, потерю сухожильных рефлексов и снижение артериального давления. ЭКГ показывает удлиненный интервал PR, расширенный QRS и повышенные Т-волны, аналогичные тем, которые наблюдаются при гиперкалиемии. На поздних стадиях могут возникнуть угнетение дыхания, сонливость и кома, и даже остановка сердца.
Лечение следует начинать с медленного внутривенного введения 2,5-5 ммоль глюконата кальция или хлорида кальция для противодействия сердечной и мышечной депрессии, вызванной магнием. В то же время для активной коррекции ацидоза и обезвоживания прекратите давать магний. Если концентрация магния в сыворотке крови по-прежнему не снижается или симптомы не уменьшаются, следует прибегнуть к ранней диализной терапии.
IV. Аномалии кальция
Большая часть кальция в организме хранится в виде фосфата кальция и карбоната кальция в костях. Нормальное значение концентрации кальция в сыворотке крови составляет 2,5 ммоль/л. 45% из них составляет ионизированный кальций, который играет роль в поддержании нервно-мышечной стабильности, около половины — неионизированный кальций, который таким же образом связан с белками сыворотки крови, и 5% — неионизированный кальций, который связан с другими веществами в плазме крови и межтканевых жидкостях. На соотношение ионизированного и неионизированного кальция влияет тот факт, что снижение pH может увеличить ионизированный кальций, а повышение pH может уменьшить ионизированный кальций. Нарушения метаболизма кальция у хирургических пациентов, как правило, встречаются редко.
(i) Гипокальциемия может возникать у пациентов с острым панкреатитом, некротизирующим фасциитом, почечной недостаточностью, фистулами поджелудочной железы и тонкой кишки и повреждением паращитовидной железы. Клинические проявления в основном обусловлены повышенной нервно-мышечной возбудимостью, такой как возбуждение, онемение и иголки вокруг рта и кончиков пальцев, подергивание рук и ног, мышечные и абдоминальные судороги, гиперактивные сухожильные рефлексы, положительные знаки Хвостека и Труссо. Диагноз в основном подтверждается измерением уровня кальция в сыворотке крови менее 2 ммоль/л. Лечение должно включать лечение основного заболевания и внутривенное введение 20 мл 10% глюконата кальция или 10 мл 5% хлорида кальция для облегчения симптомов. В случае алкалоза необходимо одновременно проводить лечение, направленное на повышение концентрации ионизированного кальция в крови. При необходимости можно ввести несколько доз (1 г глюконата кальция содержит 2,5 ммоль Ca2+; 1 г хлорида кальция содержит 10 ммоль Ca2+). Для пациентов, нуждающихся в длительном лечении, можно назначить лактат кальция или одновременно дополнить его витамином D.
(ii) Гиперкальциемия возникает в основном при гиперпаратиреозе и в меньшей степени при костной метастатической карциноме, особенно при остеопоротическом раке молочной железы, который лечат эстрогеном. Ранние симптомы включают усталость, слабость, недомогание, потерю аппетита, тошноту, рвоту и потерю веса. Дальнейшее повышение уровня кальция в сыворотке крови может привести к сильной головной боли, боли в спине и конечностях, жажде и полиурии. Повышение уровня сывороточного кальция до 45 ммоль/л может представлять угрозу для жизни. Гиперпаратиреоз следует лечить хирургическим путем, чтобы полностью устранить гиперкальциемию. Пациентам с метастатическим раком костей для уменьшения симптомов и боли можно назначить диету с низким содержанием кальция и адекватную гидратацию для предотвращения обезвоживания. Симптоматическое лечение может включать регидратацию, этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА), стероиды и сульфат натрия для временного снижения концентрации кальция в сыворотке крови.