Обзор
Нарушения жевательных мышц (НЖМ) являются одним из видов височно-нижнечелюстных расстройств (ВНЧС), которые вместе со структурными нарушениями, воспалительными заболеваниями и остеоартропатиями известны как нарушения ВНЧС. Они возникают у молодых взрослых в возрасте от 20 до 30 лет и чаще встречаются у женщин, с распространенностью от 20% до 50%. Расстройства жевательных мышц включают миофасциальную боль, миозит, неклассифицируемую локализованную миалгию и дегенеративные контрактуры мышечных волокон.
Миофасциальная боль, также известная как синдром миофасциальной болевой дисфункции, — это первичная боль в жевательных мышцах, характеризующаяся болью в триггерной точке миофасции лица, сопровождающаяся миалгией и ограничением движения височно-нижнечелюстного сустава.
Этиология и патогенез
Височно-нижнечелюстной сустав тесно связан с жевательными мышцами, связками, челюстной костью и зубной окклюзией и координируется друг с другом для выполнения нормальных физиологических функций. При наличии дисфункции или структурных изменений могут возникать нарушения в работе TMJ. Распространенными факторами являются следующие.
I. Травматические факторы У многих пациентов в анамнезе имеется местная травма. У многих пациентов в анамнезе имеется местная травма, например, острая травма в результате внешнего удара, внезапное откусывание твердых предметов, чрезмерное открывание рта (например, зевание), частое пережевывание твердой пищи, скрежетание зубами по ночам и односторонние жевательные привычки. Эти факторы могут вызвать ушиб или растяжение суставов, дисфункция жевательной группы мышц также оказывает определенное влияние на возникновение этого заболевания.
Во-вторых, окклюзионные факторы У многих пациентов имеются явные нарушения окклюзионных взаимоотношений. Например, клыки зубов расположены слишком высоко, зубы чрезмерно изношены, слишком много отсутствующих молярных зубов, плохие протезы, слишком низкое межчелюстное расстояние. Нарушения окклюзионных взаимоотношений могут нарушить баланс функций между внутренними структурами сустава и способствовать развитию заболевания.
Клинические проявления
Наблюдается локализованная постоянная боль в жевательных мышцах и тупая боль в ухе или преаурикулярной области, отдающая в височную область, лоб, глаз, угол челюсти, боковую часть шеи или затылочную область. Наблюдается боль в триггерных точках, и мышца напрягается при пальпации вдоль длинной оси пораженной мышцы. Боль слабая рано утром и постепенно усиливается, усиливается при жевании или широком открывании рта. Движение челюсти ограничено, а характер открывания смещен в сторону пораженной стороны.
Отсутствие давления в области сустава, простая миофасциальная боль без суставного всплеска. Двусторонняя миофасциальная боль, отсутствие отклонения паттерна открывания, выраженное уменьшение открывания до 1 см, выраженная боль при пассивном открывании и усиленное открывание. Это может сопровождаться височной болью, головокружением и шумом в ушах.
Диагностика
Подробно расспросите пациента о наличии в анамнезе травм лица, психических стрессов, прикусывания твердых предметов, стискивания, ночного скрежетания зубами и внезапного нарушения зубного ряда. При клиническом осмотре пальпация мышц, вдоль длинной оси жевательных мышц могут пальпироваться затвердевшие полосы, точки давления или триггерные точки и иррадиирующая боль, с ограниченным открыванием и пассивным открыванием с миофасциальной болью, но увеличенным открыванием. Диагностическое закрытие нерва и мышцы может привести к исчезновению боли. Клинические и рентгеновские снимки суставов, а также биохимические исследования не выявляют патологических изменений в TMJ.
Лечение
Основное лечение — консервативное. В ранней или острой фазе боли пациент должен есть мягкую пищу и отдыхать или уменьшить активность челюсти. Хлорэтан используется для распыления, прогревания и физиотерапии пораженных жевательных мышц, а также назначаются пероральные противоинфекционные препараты. В более поздней или хронической стадии применяют тренировку ротовой полости, вспомогательную закрывающую терапию, акупунктуру, седативные препараты и накладки для скрепления зубов.
Для закрывающей терапии можно использовать 3-5 мл 0,25-0,5% прокаина для закрытия дополнительной птеригоидной мышцы. Точка пункции находится на середине сигмовидной выемки, игла вводится вертикально на глубину около 2,5-3 см. Этот метод часто используется для пациентов с чрезмерно открытым ртом. Акупунктурные точки: Симоносеки, Хегонг, Чек Чи, Хегу, с Хэйфэн и Сун.
Миофасциальный болевой синдром (МБС)
Миофасциальный болевой синдром (МБС) — это хроническое болезненное состояние, вызванное локальными спаечными контрактурами миофасции, которое возникает хотя бы раз в жизни.
(1) Локализованная мышечная боль: хроническая постоянная ноющая или тупая боль, сопровождающаяся сдавливанием или давлением тяжелых предметов, которая может возникать в пояснице, спине, крестце, ягодицах, ногах, коленях, подошвах стоп, шее, плечах, локтях или запястьях.
(2) Ишемическая боль: боль может быть спровоцирована местным холодом или общей усталостью, холодной погодой, просыпанием поздно ночью с болью, скованностью и болью по утрам, облегчается при активности, но часто обостряется после долгой работы или вечером, а также может усиливаться при длительном бездействии или чрезмерной активности или даже эмоциональном потрясении.
(3) Фиксированные точки давления: при физическом обследовании у пациента обнаруживается напряжение, спазм, выпуклость, контрактура или ригидность в одной или нескольких локализованных мышцах. Место расположения точки давления часто фиксируется около начальной точки мышцы или на пересечении двух групп мышц в разных направлениях, а в глубине точки давления может ощущаться болезненный твердый узел или болезненный мышечный шнур.
(4) В анамнезе может быть локальная или проксимальная травма, а начало заболевания чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Диагностические критерии МПС в США следующие
1. в местах прикрепления сухожилий или на мышечном брюшке имеются фиксированные участки боли и точки давления. Давление на болезненную точку может вызвать региональную дискретную боль, которая не соответствует сенсорному распределению нервного корешка.
2. боль усиливается при понижении температуры или при наступлении усталости.
3. Лечение, направленное на увеличение притока крови к мышце, может уменьшить боль.
4. исключить локализованные окклюзионные или деструктивные поражения.
Принципы лечения МПС следующие.
(1) Устранение причины: например, противоревматоидные, противовоспалительные средства, освобождение от рубцов;
(2) Улучшение кровоснабжения: физические упражнения, массаж, тепловая терапия (инфракрасная, лазерная, мануальная, акупунктура) и т.д. эффективны, но не лечебны, с высокой частотой рецидивов;
(3) Противовоспалительные и обезболивающие средства: могут уменьшить симптомы и улучшить качество жизни;
(4) Устранение точек нежности: применение малоинвазивных методов для ослабления местных спаек может предотвратить рецидив и обострение МПС, с хорошим долгосрочным эффектом. Минимально инвазивные методы лечения включают блок Кавасаки при острой боли, отделение маленькой иглы для тех, у кого ограниченная боль в хронической фазе, ослабление иглой интенсивной теплой массы для тех, у кого распространенная боль, ослабление опасных зон радиочастотной термокоагуляцией и т.д.
(5) Физические упражнения: антигравитационные упражнения для мышц.
(6) Лечение антидепрессантами.
Мышцы и связки являются силовой базой для различных видов деятельности в организме, а их конечные устройства находятся в местах прикрепления соответствующих мышц к костям, которые являются узлами передачи энергии, приводящими в движение кости и суставы, а также являются местами концентрации и пересечения напряжений, и поэтому чрезвычайно уязвимы для травм.
Повторные травмы местных мышц могут оставить рубцы или спайки после заживления травмы, а рубцовая ткань может уменьшить количество или диаметр местных кровеносных сосудов, что приводит к снижению способности регулировать местную микроциркуляцию и кровоток, что легко может привести к недостатку кровоснабжения мышц и потере анаэробной работоспособности.
Местная ишемия мышц вызывает боль из-за раздражения периферических нервов, и пациент не может переносить длительную физическую активность или даже сидячую деятельность. Например, длительная неправильная осанка или психологическая депрессия могут вызвать физиологические контрактуры на уровне локальной мускулатуры, длительные и повторяющиеся мышечные спазмы могут вызвать ишемию мышц, асептическую экссудацию, образование рубцов, постуральную травму из-за сильного напряжения и усталости локальной миофасции при постоянной постуральной нагрузке, а также микроразрывы мышц из-за повторных нагрузок, при этом вокруг зоны микрососудистой реакции миофасции появляются вещества, вызывающие боль.
При ревматоидном миозите, анкилозирующем спондилите или вирусном миозите отек мышцы вызывает сдавление периферических нервов, в которых в течение длительного времени могут формироваться ноцицептивные точки или болезненные миофасциальные узлы, претерпевающие сложный взаимосвязанный процесс местного раздражения, воспаления, заживления, гиперплазии или рубцевания, с локализацией болезненных тканей и кальцификацией отложений воспалительного экссудата и развитием миоклонуса.
Гипоксия или недостаток энергетического метаболизма, возможно, вторичный по отношению к снижению местного кровотока, является важным механизмом боли при СЭВ и может вызвать мышечную дисфункцию и разрушение тканей, поэтому любые средства улучшения микроциркуляции в мышцах и нервах, даже местный массаж или ходьба, могут принести некоторое облегчение от болезненных симптомов СЭВ.
Патологические особенности болезненных узелков.
(i) Пучок мышечных волокон в мышце, окруженный стерильными воспалительными миофибриллами и жесткий.
(ii) Пораженный кожный нерв.
(iii) Гиперпластическая воспаленная жировая соединительная ткань, тесно связанная с глубокой фасцией.
(iv) Место, где двигательный нерв входит в мышцу. Болезненные узелки обычно возникают в надлопаточных связках, межспинальных связках, задних пластинках, надлопаточной, межпоперечной, межпоперечной, затылочной кольцевой фасции, леваторе лопатки, трапециевидной, ромбовидной, psoas, крестцово-подъязычной и т.д.
Лечение
Освобождение местных спаек в миофасции является основной техникой устранения болезненных точек нежности при МПС. Патрик считает, что ключевым моментом иглоукалывания является механическое разрушение болезненных триггерных точек, а не введение какого-либо снадобья, и выступает за то, что инъекции следует делать, позволяя кончику иглы многократно исследовать область, чтобы разделить ткани и механически разрушить болезненные триггерные точки.
Хирургическое разделение миофасции было популярно в 1950-х годах, но оно было эффективным, но инвазивным, и сейчас в значительной степени заменено минимально инвазивными методами.
В настоящее время для лечения МПС доступны следующие методы: инъекции физраствора для гидродинамического разделения болезненных точек (терапия Кавасаки), инъекции стероидов для локального лизиса тканей узла (терапия закрытия), инъекции микроэтанола или фенолглицерина для разрушения местных тканевых белков с целью разделения миофасциальных спаек, а также воздушная акупунктура для устранения миофасциальных рубцовых точек, особенно в областях, содержащих важные нервы, таких как шея или ягодицы. Миофасциальная релиз-терапия.
Хронические болевые состояния, такие как остеопороз, грыжа диска, шейный спондилез, синдром задней ветви, остеоартрит или анкилозирующий спондилит, присутствуют у 85% пациентов с первичным или вторичным ПМК.
Облегчение боли в миофасциальном компоненте является важной частью общего плана лечения, и важно, чтобы диагноз и план лечения были ясны и понятны пациенту до начала лечения. Пожилые люди или люди с мультифокальным миофасцитом или хрупкостью, часто с гипертонией, диабетом, сердечно-легочными, цереброваскулярными, психиатрическими или психологическими нарушениями, должны лечиться планово и комплексно.