С повышением уровня информированности о медицинских осмотрах и широким использованием современных средств медицинской визуализации, таких как КТ и ПЭТ-КТ, частота выявления узловых образований в легких значительно возросла по сравнению с предыдущим периодом, причем более чем у 90% таких пациентов не наблюдается никаких симптомов. Узелки в легких подразделяются на изолированные и множественные, причем множественные могут наблюдаться как в одном легком, так и в обоих легких; и изолированные узелки в легких, включающие доброкачественные узелки и злокачественные узелки. Среди доброкачественных образований наиболее часто встречается воспалительная гранулема, составляющая около 40-50%, среди которых наиболее часто встречается туберкулема, а также другие — опухоль легкого неправильной формы, аденома бронха, воспалительная псевдотумора, шаровидная пневмония и т.д.; среди злокачественных узлов наиболее часто встречается бронхопульмональная карцинома, составляющая около 30-40%, а также солитарная метастатическая опухоль и другие. Изолированные легочные узелки (SPN) — это одиночные легочные узелки диаметром менее 75px, т.е. очаги в пределах периода Т1 при раке легкого. Статистические данные большого числа случаев показывают, что при СПН около 70% узлов диаметром менее 5 мм являются доброкачественными образованиями и около 30% — раковыми, при этом около 30% узлов диаметром около 50px являются доброкачественными образованиями и около 70% — раковыми. Поэтому, обнаружив в легких небольшой узелок, следует обратить внимание на его существование, но не стоит пугаться. В настоящее время при компьютерной томографии легких можно обнаружить узлы диаметром менее 5 мм, но из-за их малого размера их доброкачественные и злокачественные характеристики неочевидны, и определить их природу в сочетании с различными обследованиями достаточно сложно. Только при достижении диаметра узла около 25px постепенно проявляются характерные признаки, а при диаметре около 50px становятся более очевидными доброкачественные или злокачественные характеристики. Однако даже если диаметр легочного узелка достигает 3 см, и даже при проведении различных исследований, таких как ПЭТ-КТ всего тела, 5-10% пациентов не могут правильно определить доброкачественный или злокачественный характер узелка, и правильный диагноз может быть поставлен только с помощью инвазивных исследований с получением патологии. Диагностика СПЯ: I. Визуализация: КТ является предпочтительным методом диагностики и дифференциальной диагностики СПЯ. Признак плевральной депрессии, спинообразный выступ, признак лобуляции, признак короткого бура, признак концентрации сосудов, признак вакуоли, толстостенная эксцентрическая полость, очаговая тень матового стекла — характерные визуализационные проявления рака легкого. Если узелок сопровождается кальцификацией или в пределах тени образования имеется признак вентиляции, а также если плотность бледная и края размыты, то, скорее всего, это доброкачественное образование. Если после усиления значение КТ увеличивается на 25-90 HU, то, скорее всего, это злокачественное образование, а если значение КТ увеличивается менее чем на 15 или более чем на 90 HU, то, скорее всего, доброкачественное. ПЭТ-КТ позволяет понять не только визуализационные проявления узла, но и его метаболизм, при этом чувствительность составляет 98% для СПЯ размером более 25px, а специфичность — 70-90%, а если значение SUV ≥3,0, то, скорее всего, злокачественное образование. Ложноотрицательные результаты этого теста характерны для бронхоальвеолярной карциномы и карциноидной карциномы меньшей степени злокачественности, а ложноположительные — для гранулематозной болезни, причем значение SUV воспалительных узелков может быть выше, чем у рака легкого. Во-вторых, время размножения легочных узелков имеет большую диагностическую ценность, поэтому за легочными узелками, которые трудно охарактеризовать, следует регулярно наблюдать. За время удвоения на практике часто принимают время, необходимое для увеличения диаметра шаровидного образования на 25%. Доброкачественные узелки легкого удваиваются менее чем за 30 дней или более чем за 480 дней. Напротив, время удвоения злокачественных узлов в легких составляет 40-360 дней, причем для разных типов рака легких оно варьирует: для мелкоклеточной карциномы оно составляет около 30 дней, для сквамозной карциномы — 90 дней, для крупноклеточной карциномы — 120 дней, для аденокарциномы — 150-180 дней. Если легочный узел быстро увеличивается за короткий промежуток времени (например, удваивается в течение 30 дней) или растет очень медленно (без изменений более 16 месяцев), его можно рассматривать как доброкачественный. Воспаление более вероятно, если образование значительно уменьшается после противовоспалительного лечения. Однако даже если узел считается доброкачественным, за ним необходимо регулярно наблюдать. Принято считать, что при отсутствии изменений в СПЯ в течение более 2 лет дальнейшее обследование не требуется. Когда диагноз доброкачественного или злокачественного узелка легкого затруднен морфологически, краткосрочное наблюдение и измерение скорости роста узелка будут очень полезны для характеристики узелка, особенно мелкого, даже если речь идет о медленно растущей опухоли, на КТ должно быть изменение через месяц, а у мелких узелков — через 2 месяца. В-третьих, окончательный диагноз СПЯ все еще требует инвазивной операции для получения патологического диагноза. Статус чрескожной аспирации масс под контролем КТ в диагностике СПЯ довольно противоречив, хотя она и способствует уточнению патологического диагноза, все же существует определенная частота ошибочных диагнозов и утечки диагноза, а некоторые ученые считают, что значительная часть пациентов с подозрительными результатами аспирационной патологии и считают, что тонкоигольная аспирация может вызвать подсадку или метастазирование опухоли. В настоящее время общепринятым мнением в отрасли является то, что при сравнении клиновидной резекции (или сегментарной резекции) и КТ-направленной пункции диагностическая точность первой составляет 100%, а второй имеет ложноотрицательный эффект; первая играет роль полноценного лечения, а вторая — только диагностическую роль; существует риск гемоторакса, пневмоторакса, кровохарканья и метастазирования имплантата опухоли, поэтому для клинической работы рекомендуется торакоскопическая малоинвазивная клиновидная резекция микроскопических очагов легкого (или сегментарная резекция). или сегментарная резекция легкого. В заключение следует отметить, что диагностика изолированных легочных узелков является общемировой медицинской проблемой. После обнаружения небольших узелков в легких при физикальном обследовании необходимо провести дополнительные исследования и анализы, которые требуют межнаучного сотрудничества и использования различных медицинских методик и оборудования. Если вероятность злокачественного перерождения высока, то для уточнения патологического диагноза, патологоанатомической типизации и стадирования необходимо выполнить торакоскопическую малоинвазивную хирургическую резекцию. Небольшие легочные узелки, в которых диагностирован рак легкого или имеется высокое подозрение на рак легкого, следует лечить более агрессивно. Лечение СПН: Доброкачественные узелки в легких являются причиной того, что и врачам, и пациентам трудно принять решение о необходимости проведения операции на открытом сердце, однако предоперационная диагностика не позволяет уточнить природу узелков, а операция на открытом сердце сопряжена с определенными травмами и другими стрессами для пациентов. В последние годы бурное развитие телевизионной торакоскопической хирургии (VATS), отличающейся минимальной инвазивностью, позволило широко выполнять резекционную биопсию СПН. Однако из-за небольшого размера СПН некоторые из них располагаются глубже в паренхиме легкого, поэтому вероятность направления на операцию на открытом сердце при СПН может достигать 35-46% из-за невозможности пальпировать легочный узелок или обнаружить его невооруженным глазом. Поэтому разработка точного метода предоперационной локализации является актуальной клинической задачей. В настоящее время для локализации пункции с помощью КТ применяется в основном система Hook-wire (крючок Hook-wire соединяется с металлической проволокой, игла вводится после КТ-сканирования для локализации, затем игла освобождается сразу после повторного КТ-сканирования, чтобы показать, что игла находится в легочном узелке, крючок расширяется и раскрывается и находится в узелке или в легочной ткани, прилегающей к узелку на расстоянии <5 мм, металлическая проволока немедленно перерезается, и игла направляется в операционную для VATS). КТ-направленная локализация с помощью микропружинной катушки (КТ-направленная локализация с помощью микропружинной катушки, при которой хвостовой провод микропружинной катушки оставляется в плевральной поверхности грязного слоя, прилегающего к поражению, и хвостовой провод легко находится для локализации при торакоскопии сразу или интраоперационно на следующий день), что позволяет точно локализовать СПН безопасным и эффективным способом. Телевизионная торакоскопическая хирургия (VATS), являясь малоинвазивной процедурой в торакальной хирургии, выгодна как для диагностики, так и для лечения СПН. Поскольку торакоскопия обладает функцией шестикратного увеличения, операционное поле более четкое, чем при прямом зрении, а преимущества малоинвазивных методов заключаются в меньшей операционной травме, меньшей боли для пациента, более быстром восстановлении, более коротком пребывании в стационаре, меньшем количестве послеоперационных осложнений и т.д. Иссечение поражений может быть выполнено через 2-3 небольших разреза размером 1,5-75px. В это время можно провести экспресс-патологическое исследование для уточнения патологического диагноза. При доброкачественных узловых образованиях легких может быть выполнена только клиновидная или сегментарная резекция небольших по размеру образований легких. Минимально инвазивная хирургия позволяет удалять образования с минимальной травмой при получении патологического диагноза, что особенно освобождает пациентов от серьезной психологической нагрузки и улучшает качество их жизни. При небольших размерах рака легкого терапевтический эффект VATS может достигать уровня традиционной открытой торакотомии, избегая при этом ненужной травмы при открытой торакотомии, что настоятельно рекомендуется рекомендациями NCCN. Согласно литературным данным, 5-летняя выживаемость больных малым раком легкого без метастазов в лимфатические узлы составляет >80%, причем чем меньше размер первичного рака малого легкого, тем ниже частота микрометастазов в лимфатические узлы. По мере увеличения опухоли частота метастазирования возрастает: при диаметре опухоли 25px метастазы в лимфатических узлах отсутствуют, а при диаметре 75px метастазы в лимфатических узлах составляют 12% для N1 и 25% для N2. Поэтому при первичном малом раке легкого рекомендуется стандартная процедура хирургического лечения рака легкого: лобэктомия с систематическим иссечением лимфатических узлов. Для сохранения большего количества здоровой легочной ткани некоторые специалисты также выступают за селективную лобэктомию сегментов легкого, особенно дорсального сегмента правой нижней доли легкого и язычного сегмента левой верхней доли. Клиновидная резекция также рекомендована для повышения периоперационной безопасности у пожилых пациентов и тех, чья функция легких не позволяет переносить лобэктомию. Конкретное хирургическое вмешательство может быть индивидуализировано в зависимости от состояния пациента, а затем в соответствии с послеоперационной патологической типизацией, стадированием и результатами EGFR, ALK и других генетических тестов может быть проведено соответствующее комплексное лечение, включающее химиотерапию, радиотерапию и таргетную терапию. В заключение следует отметить, что для пациентов с изолированными мелкими узлами легких ранняя и своевременная диагностика рака малого легкого стала ключом к улучшению выживаемости пациентов в связи с возможностью злокачественного поражения, а быстрое развитие технологии VATS обеспечило более эффективный путь хирургического лечения пациентов с изолированными мелкими узлами легких. Ранняя диагностика и раннее хирургическое лечение малых форм рака легкого могут окончательно продлить время выживания и улучшить прогноз больных раком легкого.