У пациентов с опухолями, безусловно, самый высокий уровень заболеваемости и смертности, и приблизительно у 50-70% пациентов со злокачественными опухолями (раком) развиваются костные метастазы, а гребень является распространенным местом метастатического рака кости, составляя приблизительно 40% пациентов с метастатическим раком. Опухоли гребня чаще всего встречаются в 85% тела позвонка, 10%-15% аднекса и 5% внутреннего и наружного позвоночного канала. Наиболее частыми местами метастазирования рака в гребень являются: рак молочной железы, легких и предстательной железы. Затем следуют рак почки, опухоли желудочно-кишечного тракта, рак щитовидной железы, лимфома и миелома. Частота метастатического рака в холку продолжает расти с развитием доступных методов обнаружения, увеличением количества противораковых методов лечения и повышением выживаемости пациентов. Около 10% пациентов с метастатическим раком гребня будут иметь клинические симптомы, в основном проявляющиеся в виде болей в пояснице, которые классифицируются на следующие три типа: 1. Боль в покое. Пациенты испытывают постоянную боль в пояснице, которая часто более выражена в ночное время. Это более очевидно на поздней стадии опухоли. В основном она вызвана отечным ростом опухолевых клеток, которые сдавливают окружающую надкостницу, нервные окончания в полости костного мозга и синусы позвоночных нервов. 2. двигательная боль. Пациенты испытывают сильную боль в пояснице при смене положения, например, при переворачивании, сидении, лежании и других действиях. В основном она вызвана разрушением трабекул позвонков и костной коры опухолевыми клетками, что приводит к патологическому перелому тела позвонка и нарушению биомеханической стабильности хруста. 3. Невралгия. Пациенты страдают от невыносимой и постоянной боли, часто отдающей в грудь, живот или нижние конечности. В тяжелых случаях возникают серьезные осложнения, такие как паралич. В основном это вызвано сдавливанием и раздражением нервных корешков и гребневидного мозга опухолевыми клетками. Лечение пациентов с метастатическим раком гребня направлено на облегчение боли и предотвращение паралича. В зависимости от причины боли и ограниченного времени выживания пациента, лечение в основном консервативное с помощью комбинации химиотерапии при первичном заболевании, радиотерапии при метастазах в крестцовую область и применения дифосфонатов. Однако 1-2 процента пациентов все же нуждаются в хирургическом вмешательстве. Целями хирургического лечения метастатического рака гребня являются: 1. декомпрессия пульпы гребня или нервных корешков для облегчения боли и восстановления целостности пульпы гребня; 2. восстановление биомеханической стабильности гребня; 3. окончательная диагностика. При краральных поражениях, которые трудно диагностировать другими клиническими методами, может быть проведена хирургическая биопсия или удаление поражения. Конечной целью хирургического вмешательства является улучшение качества выживания в течение ограниченного времени, имеющегося в распоряжении пациента. Современные методы хирургического лечения метастатического рака гребня включают: 1. Простая гребневая декомпрессия. Обычно используется метод декомпрессии позвоночной пластины. Этот метод лечения широко применялся до 1980-х годов. Однако, поскольку наиболее частыми местами метастатического рака гребня являются тело позвонка и дуга позвонка. Удаление крестальных прикреплений дестабилизирует крестальную колонну, что приводит к более плохим результатам хирургического вмешательства и даже уступает эффективности консервативного лечения, что в свое время вызвало «страх перед операцией». 2. Резекция и реконструкция опухолей позвонков. С признанием теории Даниса о трехколонной структуре гребня, лечение метастатического рака гребня теперь заключается в выскабливании или тотальной гребневой ламинэктомии для частичного или полного удаления поражения. Операция сопровождается реконструкцией послеоперационного дефекта позвонка с использованием титановой сетки или искусственного тела позвонка, более совместимого с телом. Процедура часто требует установки задней системы педикулярных винтов в гребне или передней системы гвоздевых стержней для повышения стабильности гребня соседнего сегмента. Биомеханическая стабильность гребня восстанавливается сразу же после операции, боль проходит, и пациент может встать с постели и выполнять обычные повседневные действия в течение короткого времени после операции. Такие осложнения, как расшатывание или перелом протеза и внутренней фиксации, менее вероятны в период выживания пациента, а долгосрочные результаты хорошие. Однако операция является очень травматичной и дорогостоящей, а короткое время выживания пациента часто затрудняет ее принятие пациентом, его семьей и даже клиническим персоналом. 3. Операция по заполнению гребня. Более часто используемым методом является чрескожная или интраоперационная пункционная цементопластика тела позвонка или формирование баллонной дилатации. Принцип этой процедуры заключается в использовании твердого, пластичного медицинского костного цемента для заполнения разрушенной опухолью позвоночной медуллярной полости, тем самым восстанавливая жесткость самого тела позвонка; кроме того, костный цемент имеет цель частично убить опухолевые клетки, тем самым играя роль местной «химиотерапии». Этот метод прост в исполнении, не причиняет особого вреда пациенту, недорог и может быть проведен даже амбулаторно, с немедленным результатом, что делает его очень приемлемым для пациентов и их семей. Однако самым серьезным осложнением процедуры является утечка цемента, особенно в спинномозговой канал и кровеносные сосуды, что может привести к компрессии гребневидного мозга, а в тяжелых случаях — к параличу или даже смерти. Поэтому существуют строгие показания к проведению процедуры, в частности, задняя стенка тела больного позвонка должна быть неповрежденной, а перед введением костного цемента должно быть ясно, что вокруг места прокола нет сосудистых нарушений и что оно соединено с крупными сосудами. 4. Другие минимально инвазивные методы лечения пораженного гребня. Наиболее часто используемыми методами являются вертебральная пункция, термотерапия, химиотерапия и радиотерапия в месте поражения. Такие как радиочастотная абляция очага поражения, лечение аргоно-гелиевым ножом, имплантация радиоактивных ионов, имплантация липосом адриамицина и т.д. Эти методы часто трудно проводить повсеместно из-за ограничений соответствующего оборудования. Кроме того, характер роста опухоли варьируется, и результаты тоже. Все больше клинических исследований показывают, что эффект от хирургического вмешательства в сочетании с адъювантной радиотерапией значительно лучше, чем от одной только радиотерапии. Основные преимущества: значительно сокращается время постельного режима пациента, значительно уменьшается боль, значительно снижается частота параличей, значительно улучшается способность и уверенность пациента в повседневной жизни. С диверсификацией и упрощением вариантов лечения все больше пациентов с метастатическим раком гребня постепенно подвергаются агрессивным хирургическим вмешательствам. Безболезненная, нормализованная жизнь становится целью для пациентов с метастатическим раком гребня.