Эпидемии гепатита Е наблюдаются в основном в некоторых развивающихся странах Азии и Африки, с высокой восприимчивостью беременных женщин и легким развитием тяжелого гепатита, а также повышенной заболеваемостью и смертностью беременных женщин и перинатальных младенцев. С улучшением социально-экономических и медицинских стандартов вспышки гепатита Е становятся редкими и в основном носят распространенный характер. В данном исследовании мы ретроспективно проанализировали исходы беременности 57 пациенток с инфекцией гепатита Е во время беременности, которые представлены ниже. Объекты и методы I. Общие данные У 57 беременных женщин с нарушением функции печени, госпитализированных в отделение акушерства и гинекологии Шанхайского клинического центра общественного здравоохранения с января 2006 года по декабрь 2010 года, была диагностирована инфекция HEV, и диагноз соответствовал диагностическим критериям программы профилактики и контроля вирусных гепатитов, разработанной на 10-й Национальной конференции по вирусным гепатитам и заболеваниям печени (Сиань) в 2000 году. Возраст матерей колебался от 18 до 39 лет, средний возраст составил 24,8 года, включая 38 случаев примигравиды, 19 случаев менструации, 5 случаев ранней беременности, 25 случаев средней беременности и 27 случаев поздней беременности. Был 21 случай регистрации шанхайского домохозяйства и 36 случаев регистрации иностранного домохозяйства. Методы выявления и группировка 1. Методы выявления: после поступления матери в стационар были проведены исследования функции печени и почек, гликолевой кислоты (CG) в сыворотке крови, маркеров вируса гепатита и другие визуализирующие исследования, такие как УЗИ в В-режиме. Сывороточные маркеры HEV определялись с помощью ИФА, а серологические маркеры HBV — с помощью иммуноферментного анализа хемилюминесценции Roche. 2. Группировка: В соответствии с серологическими маркерами, мы разделились на группу только гепатита Е (простая группа) и группу перекрытия инфекций гепатитов В и Е (группа перекрытия). Беременные женщины с нарушением функции печени, сопровождающимся такими симптомами, как недомогание и потеря аппетита, или с такими признаками, как гепатомегалия, у которых анти-HEV-IgM или анти-HEV-IgM и IgG были положительными одновременно, а другие вирусные маркеры были отрицательными, были включены в простую группу, всего 35 случаев. Беременные женщины с уже существующей инфекцией HBV (HBsAg-положительный и HBV ДНК-положительный) и аномальной функцией печени (в основном, повышенный уровень АЛТ в сыворотке крови) наряду с такими симптомами, как недомогание и потеря аппетита, или такими признаками, как гепатомегалия, у которых анти-HEV-IgM или анти-HEV-IgM и IgG были положительными одновременно, а другие вирусные маркеры были отрицательными, были включены в группу перекрытия, всего 22 случая. Сорок шесть случаев были доставлены в Шанхайский клинический центр общественного здравоохранения, включая 24 случая в простой группе и 22 случая в перекрывающейся группе. Клинические проявления, функция печени, индекс коагуляции и осложнения у матери и ребенка (преждевременный разрыв мембран, преждевременные роды, послеродовое кровотечение, тяжелый гепатит, смерть матери, мертворождение, пороки развития плода, дистресс плода, неонатальная асфиксия, ограничение роста плода) были ретроспективно проанализированы в обеих группах. III. Статистические методы Для статистической обработки использовался пакет программ SPSS 15.0. Данные измерений описывались х±с, t-тест использовался для сравнения средних показателей двух групп, тест ранговых сумм Вилкоксона — для данных с перекошенным распределением; тест X2 и метод точной вероятности Фишера — для сравнения показателей счетных данных. p < 0,05 считалось статистически значимым различием. Результаты I. Клинические проявления и результаты лабораторных тестов Среди 57 беременных женщин с HEV-инфекцией во время беременности было 25 случаев с различной степенью тошноты, рвоты, слабости и желтой мочи, в том числе 13 случаев в простой группе и 12 случаев в перекрывающейся группе, и разница между двумя группами не была статистически значимой (X2 =1,662, P=0,197). Разницы в результатах ультразвукового исследования печени в В-режиме между двумя группами беременных женщин не было. АЛТ и ТБил были выше в группе перекрытия, чем в простой группе, но различия не были статистически значимыми (P = 0,062 и 0,446, соответственно); в то время как ХГ был значительно выше в группе перекрытия, чем в простой группе, и различия были статистически значимыми (t = 1,807, P = 0,038). Частота тяжелого гепатита в простой группе составила 8,3% (2/24); частота послеродового кровотечения составила 8,3% (2/24); материнских смертей не было. Фетальные и неонатальные исходы были следующими: 1 случай внутриутробной смерти на 31 неделе беременности, что составило 4,2% (1/24); 1 случай среднесрочной индукции родов в связи с пороком развития плода, что составило 4,2% (1/24); среди 22 живорожденных 2 случая недоношенности, что составило 8,3% (2/24), 3 случая дистресса плода, что составило 12,5% (3/24), и 2 случая неонатальной асфиксии, что составило 8,3% (2/24). В группе перекрытия было 3 случая тяжелого гепатита, что составило 13,6% (3/22), и 3 случая послеродового кровотечения, что составило 13,6% (3/22). Материнская смертность составила 1,8% (1/22). У беременной женщины на 34 неделе гестации возникли отклонения от нормы, вирусологические показатели указывали на перекрывающиеся инфекции, и беременность была прервана путем кесарева сечения после 48 ч агрессивной защиты печени и поддерживающего лечения. Фетальные и неонатальные исходы были следующими: преждевременные роды в 4 случаях (18,2% (4/22), ограничение роста плода в 3 случаях (13,6/0 (3/22), дистресс плода в 9 случаях (40,9% (9/22) и неонатальная асфиксия в 7 случаях (31,8% (7/22). Не было статистически значимой разницы в частоте тяжелого гепатита и материнской заболеваемости и смертности между двумя группами (все P > 0,05). Напротив, частота дистресса плода, неонатальной асфиксии и ограничения роста плода в группе перекрытия была значительно выше, чем в простой группе, и разница была статистически значимой (все P < 0,05). Таблица 1 Сравнение показателей функции печени и коагуляции между простой и перекрывающейся группами (x±s) Примечание: Простая группа относится к простой инфекции вируса гепатита Е; перекрывающаяся группа относится к перекрывающейся инфекции вирусов гепатита В и Е. a АЛТ - аланиновая трансаминаза; ТБил - общий билирубин; ГП - гликопирролат; ПВ - протромбиновое время. a Использовался ранговый суммарный тест Вилкоксона Таблица 2 Сравнение исходов беременности между простой и перекрывающейся группами Сравнение исходов беременности матерей (случаи) Примечание: Простая группа относится только к инфекции вируса гепатита Е; перекрывающаяся группа относится к перекрывающейся инфекции вирусов гепатита В и Е. Эпидемиология и клинические проявления гепатита Е в основном такие же, как у гепатита А. Однако степень желтухи более тяжелая, чаще встречается билиарный тип, продолжительность заболевания более длительная, иногда более 6 месяцев, и обычно не переходит в хроническую форму. Уровень смертности выше, чем при гепатите А. Из-за изменений в иммунной системе и уровне гормонов во время беременности, различий в генотипах HEV и факторов окружающей среды беременные женщины, инфицированные гепатитом Е, склонны к острому повреждению печени, тяжелым заболеваниям и высокой смертности. В противоположность этому, исследования в Египте и Северной Индии сообщили о 3,4% или даже нулевой смертности среди беременных женщин с комбинированной инфекцией гепатита Е, и у всех них были нормальные роды. Этот отчет полностью отличается от показателей смертности от 30% до 100%, о которых сообщалось в других эндемичных по гепатиту Е районах, вероятно, из-за различий в степени поражения печени у инфицированных беременных женщин вследствие различных генотипов HEV. Большинство HEV-инфекций в Индии относятся к типу I. Уровень смертности 1,8% в этой группе намного ниже, чем 13,64% во время эпидемии гепатита Е в Синьцзяне, Китай, что может быть связано с различной вирулентностью различных генотипов HEV, вызывающих различные повреждения печени беременных женщин. Кроме того, мы не исключаем возможность смещения отбора из-за небольшого размера выборки в этой группе. Наложенные инфекции HBV и HEV являются более тяжелыми и длительными, чем инфекции с одним HEV, и с большей вероятностью приводят к печеночной недостаточности, а также могут увеличить частоту осложнений у матери и ребенка. Результаты данного исследования показали, что уровень ХГ был значительно выше в перекрывающейся группе, чем в простой группе, что указывает на то, что перекрывающаяся группа была более склонна к холестазу, чем простая группа. Хотя в группе перекрытия было больше случаев тяжелого гепатита, материнской смерти и акушерских осложнений, чем в простой группе; уровень АЛТ также был выше, чем в простой группе, но разница не была статистически значимой, что указывает на отсутствие значительного увеличения повреждения печени у беременных с инфекцией перекрытия, а также на отсутствие значительного увеличения частоты тяжелого гепатита, материнской смерти и акушерских осложнений в группе перекрытия по сравнению с простой группой. Это явление может быть связано с ранним выявлением и лечением акушерами заболеваний печени при беременности, а связано ли оно с различиями в генотипе HEV и особой внутренней средой во время беременности, требует дальнейшего изучения. Однако влияние перекрывающихся инфекций на перинатальный период новорожденных было значительно более тяжелым, чем влияние только гепатита Е, и частота ограничения роста плода, дистресса плода и неонатальной асфиксии была значительно выше в группе перекрывающихся инфекций, чем в простой группе. Мнения относительно способа родоразрешения пациенток с печеночной недостаточностью вследствие сочетанного гепатита Е при беременности разделились. Большинство ученых считают, что пациентки с печеночной недостаточностью на поздних сроках беременности должны быть родоразрешены путем своевременного кесарева сечения после краткосрочного активного лечения, что может уменьшить нагрузку на печень матери и улучшить прогноз. В нашем исследовании 5 беременных женщин с острой печеночной недостаточностью (поздние сроки беременности), все беременности были прерваны путем кесарева сечения, а одна из них умерла на третий день после кесарева сечения. Однако исследование случай-контроль, проведенное в 42 случаях в Индии, не выявило статистически значимой разницы между родами и материнской заболеваемостью и смертностью у пациенток с сочетанным гепатитом Е при беременности, приведшим к печеночной недостаточности, что также ставит под сомнение лечебный метод прерывания беременности. Данные текущего исследования не подтверждают идею о том, что родоразрешение плода снижает уровень материнской заболеваемости и смертности. Однако, поскольку речь идет о небольшой выборке данных, большинство врачей по-прежнему предпочитают прерывать беременность оперативным путем, считая, что HEV-инфицированные матери также вызывают изменения в иммунной системе плода. До сих пор нет единого мнения о том, как лечить коинфекцию с HEV при беременности, и вопрос о том, возможно ли прерывание беременности на ранних сроках для снижения материнской заболеваемости и смертности, остается открытым для дальнейших дебатов. Инфекция HEV во время беременности в основном связана с выкидышем, преждевременными родами, мертворождением, мертворожденностью и неонатальной асфиксией, а также значительным увеличением заболеваемости и смертности новорожденных в перинатальном периоде; связано ли это явление с внутриутробной инфекцией HEV, неясно. Существует мало исследований по передаче HEV от матери к ребенку в Китае. Зарубежное исследование 469 беременных женщин с HEV-инфекцией показало 100% вертикальный уровень передачи, и хотя может существовать предвзятость отбора, высокий уровень передачи HEV свидетельствует о важности вертикальной передачи HEV-инфекции. Небольшая часть новорожденных, родившихся от этих женщин, были недоношенными или без желтухи, двое из них умерли в течение 48 часов после рождения, а остальные 24 выжили и полностью выздоровели.Khuroo et al. сообщили, что неонатальная инфекция HEV была связана с тяжестью заболевания матери. Частота дистресса плода, неонатальной асфиксии и ограничения роста плода была значительно выше в группе перекрытия, чем в простой группе в настоящих данных, и связано ли это явление с вертикальной передачей HEV, в дополнение к значительно более высокому уровню материнского сывороточного CG в группе перекрытия, требует дальнейшего выяснения. В заключение следует отметить, что влияние HEV-инфекции во время беременности на перинатальный период более очевидно, чем на материнский, и проявляется в основном гипоксией плода и новорожденного; необходимо обеспечить раннее выявление и раннее лечение таких беременных женщин, а также проводить тестирование генотипа HEV одновременно с активным лечением гепатита для комплексной оценки состояния беременных женщин с HEV, чтобы улучшить материнский и перинатальный прогноз.