I. Что такое межпозвоночный диск? Позвоночник человека состоит из 32 позвонков и имеет очень сложное строение. Во всем теле человека имеется только 23 межпозвоночных диска, поскольку между кольцевым и кардинальным позвонками, а также между крестцовым и хвостовым позвонками нет межпозвоночного диска. Все они расположены между двумя позвонками. Межпозвоночные диски в поясничном отделе имеют наибольшую толщину — около 9 мм. Поясничные диски имеются от 1-го поясничного до межпозвоночного крестцового позвонка. То, что часто называют грыжей диска, на самом деле относится к грыже поясничного диска. Межпозвонковый диск представляет собой герметичный контейнер с хрящевыми пластинами сверху и снизу, окруженный фиброзным кольцом, в центре которого находится пульпозное ядро. Пульпозное ядро — это эластичное студенистое вещество, содержащее мукополисахаридный белковый комплекс, хондроитинсульфат и большое количество воды, которое окружает фиброзное кольцо и хрящевую пластинку. Annulus fibrosus состоит из пучков коллагеновых волокон фиброхряща и располагается вокруг nucleus pulposus. Во-вторых, что такое грыжа поясничного диска? Грыжа поясничного диска является одним из наиболее распространенных клинических заболеваний поясничного отдела, относится к ортопедии и травматологии, является частым заболеванием. Поясничный диск существует в поясничном отделе позвоночника между позвонками, для поясничного отдела позвоночника суставной компонент, состоящий из пульпозного ядра, хрящевой пластинки, фиброзного кольца и трех частей. Когда фиброзное кольцо выпячивается или разрывается вследствие травмы или дегенерации, пульпозное ядро, похожее на начинку булочки, выходит наружу, и образуется грыжа диска. Поскольку через заднюю часть диска проходит спинной мозг, то, когда грыжа диска сдавливает спинномозговой нерв или нерв cauda equina, вызывая боль в пояснице и ногах, недержание мочи или даже паралич, это называется грыжей диска поясничного отдела. Схема грыжи поясничного диска Схема грыжи поясничного диска Схема грыжи поясничного диска КТ Схема грыжи поясничного диска МРТ Схема грыжи поясничного диска Три. У пациентов с грыжей поясничного диска причина заболевания комплексная: индуцированная профессией, основная причина заболевания Хорошо известно, что поясничные межпозвонковые диски подвергаются сильному сжатию при нагрузке и движении позвоночника. Примерно после 20 лет начинается дегенерация дисков, которая и является основной причиной возникновения грыж поясничных дисков. Кроме того, грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела связана со следующими факторами: (1) травма: наблюдение за клиническими случаями показывает, что травма является важным фактором развития грыжи межпозвоночного диска, например, растяжение связок при физической нагрузке, ушиб при физической нагрузке, растяжение сухожилий при физическом труде, отсутствие концентрации или психическое возбуждение из-за внезапной вспышки мышц при их несогласованности, а также травмы, вызванные падением, ударом или толчком в позвоночнике при незначительной нагрузке и быстром вращении, которые могут вызвать горизонтальный разрыв annulus fibrosus, а сжимающее напряжение в основном вызвано фиброзным кольцом. При незначительной нагрузке и быстром вращении позвоночника может произойти горизонтальный разрыв фиброзного кольца, а сжимающее напряжение в основном вызывает разрыв хрящевой концевой пластинки. (2) Профессия: связь между профессией и протрузией (выпадением) поясничного диска очень тесная, например, длительная работа бухгалтеров, учителей, банковских служащих, секретарей, художников, пишущих книги, картины, фортепиано, шахматы, музыку и т.д., водителей автомобилей, операторов компьютеров, графического дизайна и другого технического персонала. Занятие тяжелым физическим трудом и перегрузки чаще всего приводят к дегенерации диска, так как в сутулом состоянии, при поднятии 20 кг тяжелых предметов, давление внутри диска может увеличиться до 30 кПа/см2 и более. (3) Рекреационная деятельность: например, длительный просмотр телевизора, работа в Интернете, видеоигры, игра в карты, маджонг и т.д. (4) Врожденные аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника: пороки развития пояснично-крестцового сегмента могут увеличивать частоту встречаемости, включая сакрализацию поясницы, люмбализацию крестца, деформации гемивертебральной области, деформации мелких суставов и асимметрию суставных отростков. Предрасполагающие факторы Помимо основных причин, упомянутых выше, т.е. дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках, важную роль играют и различные предрасполагающие факторы, например, некоторые факторы, незначительно повышающие давление в брюшной полости, могут вызвать выпячивание пульпозного ядра. Например, незначительное повышение давления в брюшной полости может вызвать выпячивание пульпозного ядра. Это объясняется тем, что на фоне дегенеративных изменений диска некоторые факторы, вызывающие резкое повышение межпозвонкового давления, могут привести к тому, что пульпозное ядро пройдет через дегенерированное и истонченное фиброзное кольцо и выйдет в переднюю часть позвоночного канала или пройдет через пластинку позвонка и вторгнется в край тела позвонка. К таким провоцирующим факторам относятся следующие: (1) Повышение брюшного давления: клинически примерно в 1/3 случаев до начала заболевания наблюдается явное повышение брюшного давления, такое как сильный кашель, чихание, задержка дыхания, напряжение при дефекации или даже действие «ложного уважения», что может привести к повышению брюшного давления и нарушению равновесия между позвоночными сегментами и позвоночным каналом. (2) Поясничная поза: как во время сна, так и в повседневной жизни, на работе, при наклонах для переноски тяжелых предметов в неправильной позе или при сгибании талии, например при внезапном повороте, легко вызвать грыжу пульпозного ядра. Более того, в таком положении давление в межпозвонковом пространстве также выше, что легко способствует образованию грыжи пульпозного ядра в спине. (3) Внезапная нагрузка: хорошо тренированные люди сначала выполняют подготовительные действия или начинают нагрузку с небольшим весом (например, поднимают тяжести, берут груз и т.д.), чтобы предотвратить растяжение связок или грыжу диска, но если внезапно увеличить нагрузку на поясницу, это может не только вызвать растяжение связок, но и привести к грыже пульпозного ядра. (4) беременность: во время беременности весь связочный аппарат находится в состоянии расслабления, и дряблость задней продольной связки легко приводит к выпячиванию межпозвоночного диска. В связи с этим авторы провели соответствующие исследования и установили, что в это время частота возникновения болей в пояснице у беременных женщин значительно выше, чем у обычных людей. (5) Травма поясничного отдела — дегенеративное выпячивание nucleus pulposus. (6) Холод и сырость. Холод или сырость могут вызвать сужение мелких кровеносных сосудов и спазм мышц, что увеличивает давление на межпозвоночные диски, а также может привести к растяжению и растрескиванию дегенерированных дисков. Внешние факторы чрезмерная нагрузка или резкое сгибание, боковое сгибание, вращение с образованием разрыва фиброзного кольца, травма поясницы, неправильная поза в повседневной жизни и на работе также могут привести к грыже межпозвоночного диска поясничного отдела. В-четвертых, каковы симптомы грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела? 1. Боль в пояснице и иррадиирующая боль с одной стороны нижних конечностей — основной симптом заболевания: боль в пояснице часто возникает перед болью в ноге или одновременно с ней; большинство из них связано с нагрузкой или травмой, но также может не иметь четкой причины. Боль имеет следующие характеристики: ① радирующая боль по ходу седалищного нерва, отдающая непосредственно в латеральную икру, дорсум стопы или пальцы ног. При выпячивании поясничной щели 3-4 вследствие компрессии поясничного 4 нервного корешка возникает радирующая боль, отдающая в переднюю часть бедра. ② Все действия, повышающие давление спинномозговой жидкости, такие как кашель, чихание и дефекация, могут усиливать поясничную и радиальную боль. ③ Боль усиливается при активности и уменьшается в состоянии покоя. Положение в постели: большинство пациентов принимают боковое положение и сгибание пораженных конечностей; отдельные тяжелые случаи в различных положениях вызывают боль, облегчить симптомы можно только сгибанием бедра и колена в постели. В сочетании со стенозом поясничного отдела позвоночника часто наблюдается перемежающаяся хромота. 2. Сколиозная деформация: основное искривление в нижнепоясничном отделе, более заметное при наклоне вперед. Направление сколиоза зависит от соотношения между выпячивающимся пульпозным ядром и нервным корешком: если выпячивание расположено перед нервным корешком, то ствол обычно наклоняется в сторону поражения; если пульпозное ядро расположено перед нервным корешком, то позвоночник наклоняется в сторону поражения, и боль усиливается, если он наклоняется в здоровую сторону; если пульпозное ядро расположено перед нервным корешком, то позвоночник наклоняется в здоровую сторону, и боль усиливается, если он наклоняется в пораженную сторону. 3, ограничение активности позвоночника: пульпозное ядро выпячивается, сдавливая нервный корешок, вследствие чего возникает защитное напряжение поясничной мышцы, которое может быть односторонним или двусторонним. Из-за напряжения поясничной мышцы исчезает физиологический поясничный лордоз. Позвоночник ограничен в сгибании и разгибании вперед и назад, а при сгибании и разгибании назад может возникать иррадиирующая боль в одну из сторон нижней конечности. 4. давящая боль в поясничной области с иррадиирующей болью: на пораженной стороне грыжи диска имеется ограниченная давящая точка рядом с остистым отростком, сопровождающаяся иррадиирующей болью в икру или стопу, что важно для диагностики. 5. положительный тест на поднятие прямой ноги: в связи с различиями индивидуального телосложения не существует единого стандарта для определения степени положительности теста, поэтому следует обращать внимание на сравнение обеих сторон. Тест считается положительным, если больная сторона ограничена в поднятии ноги и ощущает иррадиирующую боль в икру или стопу. Иногда, когда здоровая конечность поднимается, а пораженная нога немеет, это вызвано натяжением нервов на пораженной стороне, что имеет большое значение для диагностики. Как лечить грыжу диска поясничного отдела? Что касается лечения грыжи поясничного диска, то в прошлом методы лечения были относительно едиными: либо консервативное лечение, либо операция по удалению пульпозного ядра. В последние годы в лечении появились новые методики и материалы, такие как интервенционное лечение (озон, микроволны, химическая пульпоскопия и т.д.), ротационная аспирация под отрицательным давлением (PLD), дискоскопия (MED), межпозвонковая фораминоскопия, искусственные диски, искусственное ядро, межпозвонковое сращение и фиксация тела позвонка. Мы считаем, что необходимо осуществлять поэтапный выбор методов лечения в зависимости от ситуации и выбирать методы лечения научно и рационально. 1, консервативное лечение: пациенты с грыжей поясничного диска на ранней стадии возникновения в большинстве случаев в первую очередь думают о консервативном лечении, таком как массаж, вытяжение, иглоукалывание, пластыри, сакральная терапия и т.д., которые являются сутью китайской традиционной медицины или сочетанием зарубежных более передовых технологий и теории. Они обладают значительными преимуществами, например, консервативное лечение позволяет устранить боль от операции и при этом может быть менее дорогостоящим для получения более идеальных результатов, а курс консервативного лечения короче, что позволяет избежать ситуации длительного восстановления после операции. Однако консервативное лечение имеет и определенные недостатки, например, консервативное лечение грыжи поясничного диска не может вылечить поражение в корне, и существует высокая частота рецидивов после консервативного лечения, а также длительные рецидивы, которые легко могут вызвать спайки и кальцификацию поражения, и принести неудобства для будущего хирургического лечения. Консервативное лечение также не подходит для более тяжелых или рецидивирующих пациентов, если у пациента нарушена мышечная сила нижних конечностей, онемение нижних конечностей и аномальная чувствительность, функция кишечника и сексуальная дисфункция, а также при сочетании нестабильности поясничного отдела позвоночника пациенты не подходят для консервативного лечения. Интервенционная терапия: под интервенционной терапией грыжи межпозвонкового диска подразумевается использование специальных инструментов для чрескожной пункции пульпозного ядра в середине межпозвонкового диска, а затем применение физических, химических и механических методов для уменьшения объема пульпозного ядра межпозвонкового диска с целью снижения внутреннего давления пораженного межпозвонкового диска, косвенного снижения давления на нервный корешок и фиброзное кольцо, устранения или снятия воспаления, а также устранения или облегчения симптомов. Преимуществами интервенционной терапии являются малая травматичность, быстрое восстановление, отсутствие вмешательства в структуру позвоночного канала, отсутствие влияния на стабильность позвоночного столба, низкий уровень осложнений, простота операции и т.д. 3, малоинвазивное лечение: в настоящее время малоинвазивная хирургия включает в себя в основном межпозвоночную дискоскопию и межпозвоночную фораменоскопию. Первая выполняется через заднелатеральный подход, вторая — через заднебоковой подход. Показания к малоинвазивной хирургии в основном те же, что и к традиционной открытой или полуламинарной операции удаления пульпозного ядра. Все малоинвазивные методики были выбраны у пациентов, имевших показания к традиционной разрезной операции. Минимально инвазивная хирургия с меньшей травматичностью, меньшим кровотечением, меньшим физиологическим вмешательством, меньшим влиянием на стабильность поясничного отдела позвоночника и более быстрым восстановлением заслуживает клинического продвижения. При грыже диска в сочетании с выраженной дегенерацией, проскальзыванием, кальцификацией и различными причинами нестабильности может быть рассмотрен четвертый уровень лечения. 4.Традиционная хирургия: если состояние пациента тяжелое и не поддается лечению с помощью вышеперечисленных методов, то выбирается традиционная хирургия, такая как интерламинарное окно, гемиламинэктомия или тотальная ламинэктомия, включая микрохирургию или традиционную хирургию под прямым зрением. Принцип операции заключается в том, чтобы решить проблему как можно меньше и максимально сохранить стабильность поясничного отдела позвоночника. Однако необходимо уделять внимание профилактическому расширению канала нервного корешка, чтобы обеспечить долгосрочную эффективность после операции. 5 Технология неплавной фиксации и плавной фиксации: неплавная фиксация по принципу «неплавности» обеспечивает межсегментарное физиологическое движение. Предполагается восстановление передачи нагрузки и нормального физиологического движения позвоночника за счет восстановления физиологической анатомии поясничного отдела позвоночника после операции, включая трансфораминальную, трансфораминальную и межпозвоночную фиксацию (искусственное ядро пульпозное или искусственный межпозвоночный диск). Методы нефузионной фиксации имеют свои строгие показания. Как правило, они показаны пациентам с легкой степенью нестабильности поясничного отдела и не показаны при сочетанной костной деформации, сильном сужении позвоночного канала, требующем обширной декомпрессии, или при наличии сильного соскальзывания. Фиксация с помощью фузии является окончательным методом лечения тяжелых дегенеративных заболеваний поясничного отдела и показана при наличии как поясничной нестабильности, так и соскальзывания. Показаниями к операции являются грыжа диска в сочетании с выраженной дегенерацией, спинальный стеноз или выраженное проскальзывание позвонков, сегментарная нестабильность поражения диска, рецидив исходного сегмента после операции по поводу грыжи поясничного диска и т.д. Технология соединения и фиксации позвонков безопасна и эффективна, она стала золотым стандартом лечения тяжелых дегенеративных заболеваний позвоночника, нестабильности позвоночника, спондилолистеза и т.д., а также стала хирургической мерой для окончательного устранения недостаточной эффективности или неудачи различных методов лечения, упомянутых выше. Можно ли вылечить грыжу диска поясничного отдела? Грыжа диска относится к ранним патологическим изменениям при дегенеративных заболеваниях позвоночника. В отличие от онкологических заболеваний, она не является метастатической, злокачественной и смертельной. Поэтому принцип ее лечения отличается от лечения онкологических заболеваний: не удалять полностью, не лечить радикально, не проводить химио- и лучевую терапию, а назначать различные методы лечения в зависимости от возраста пациента, степени и т.д. Хотя это не опухолевое поражение и не ставится задача радикального излечения, можно ли стремиться к полному излечению? Ценой слепого стремления к полному излечению, скорее всего, будет расширение масштабов лечения и перелечивание, что вредно. Подобно тому как срок жизни человека ограничен, независимо от того, насколько он велик, человеческий диск также имеет свой срок службы, и у разных людей он разный. С возрастом различные внешние факторы, такие как переутомление, травмы, перегрузки и т.д., приводят к различным уровням патологических изменений в дисках, таким как дегенерация, выбухание, пролапс, пролабирование и т.д. Разному возрасту и уровню соответствуют различные уровни патологических изменений в дисках. Разному возрасту и уровню травмы соответствуют разные методы лечения. Межтеловое сращение принято считать золотым стандартом лечения заболеваний позвоночника, однако этот хирургический стандарт не может быть применен ко всем пациентам с грыжей межпозвонкового диска. Скажем, пациент, которому менее 20 лет, не является хорошим кандидатом на такую сложную операцию. Помимо потери подвижности в этом пространстве, хирургу необходимо учитывать раннюю дегенерацию, вызванную чрезмерной компенсацией в других пространствах. Кроме того, необходимо всесторонне оценить медицинскую травму, осложнения и связанные с ними расходы. Таким образом, при грыже диска не ставится задача полного излечения, а только максимально возможного облегчения, и применяется ступенчатый подход к терапии.