Легочный узел определяется как хорошо очерченный, непрозрачный, одиночный или множественный легочный узел диаметром 3 см, полностью окруженный воздухосодержащей легочной тканью, без легочного ателектаза, увеличения подколенной клетчатки или плеврального выпота. Легочные узелки можно классифицировать как солидные или субсолидные в зависимости от того, полностью ли они затемняют паренхиму легких на КТ, а последние можно разделить на чисто солидные узелки и частично солидные узелки.
Легочные узелки ≤8 мм определяются как субсантиметровые узелки в соответствии с размером узелка, который определяется как 8 мм. Поражение диаметром >3 см определяется как легочная масса, а не как узел, который, согласно предыдущим исследованиям, обычно является злокачественным. Если КТ выявляет доброкачественные признаки, такие как доброкачественные кальцифицированные очаги (в виде диффузных, центральных, тонких или попкорноподобных кальцификатов), внутриузловые жировые гиподенсивные образования (например, мальформации) или артериовенозные мальформации, плотность узла может наблюдаться с последующим наблюдением или без него, чтобы избежать ненужного обследования!
I. Оценка визуализации
Частота выявления легочных узелков с помощью КТ составляет от 40% до 60%, и КТ грудной клетки является основной базой для определения характеристик легочных узелков (включая размер узелка, особенности границ и плотность).
Когда наличие легочного узелка определяется на КТ грудной клетки, необходимо повторно исследовать ту же область на предыдущих КТ-снимках пациента. Информация о размере и характеристиках узла важна для определения доброкачественности и злокачественности, а также для составления последующих планов лечения. Результаты исследования показали, что субсантиметровые узелки были менее злокачественными, независимо от того, были ли это солидные или субсолидные узелки. Легочные узелки с заусенцами или неровными границами в 5 раз чаще оказывались злокачественными, чем узелки с ровными границами; легочные узелки с признаками плевральной депрессии в 1 раз чаще оказывались злокачественными; сосудистые признаки и лобарные формы увеличивали вероятность злокачественности на 70% и 10% соответственно.
II. Клинические стратегии ведения
В настоящее время существует 3 основные стратегии ведения пациентов с легочными узелками, основанные на типе узелка, классификации вероятности злокачественности (очень низкая: <5%; низкая-умеренная: 5%-65%; {умеренная: >65%), факторах риска рака легкого и потенциальных хирургических рисках (включая предоперационную оценку сердечно-сосудистой и легочной функции, послеоперационные осложнения и т.д.): (1) хирургическое лечение; (2) нехирургическая биопсия; и (3) серийное КТ-наблюдение.
Несомненно, хирургическое лечение является золотым стандартом для постановки окончательного диагноза. Для легочных узелков с высокой вероятностью злокачественности (>65%) рекомендуемой стратегией лечения является хирургическое вмешательство, если только у пациента нет противопоказаний к операции или он не переносит ее. Хирургическое лечение состоит из телескопической торакоскопической операции (VATS), открытой грудной клетки и медиастиноскопии. Торакоскопическая клиновидная резекция является методом выбора для диагностики высокозлокачественных легочных узлов, а результаты большого клинического исследования показали, что частота осложнений сегмента легкого или лобэктомии при VATS (26%) была значительно ниже, чем при хирургическом лечении с открытой грудной клеткой (35%).
Нехирургическая биопсия, как инвазивный тест, часто используется для уточнения диагноза доброкачественного или злокачественного образования с потенциальным риском, и показана для окончательной диагностики легочных узелков с умеренной вероятностью злокачественности (от 10% до 60%), или когда пациентам требуется окончательное предоперационное доказательство злокачественности, особенно у пациентов с высоким ожидаемым уровнем хирургических осложнений. Основные виды нехирургической биопсии включают чрескожную транслюминальную игольную аспирационную биопсию (ЧТНБ) под контролем КТ, бронхоскопию в сочетании с эндобронхиальным ультразвуком (ЭБУС), электромагнитную навигационную бронхоскопию (ЭНБ) и виртуальную бронхоскопическую навигацию (ВБН).
Все последующие КТ-наблюдения должны проводиться с помощью тонкослойной, низкодозовой, нерасширенной компьютерной томографии. По сравнению с хирургическим лечением и нехирургической биопсией, КТ
Преимущества наблюдения заключаются в том, что оно позволяет избежать ненужных инвазивных исследований доброкачественных образований, а показания к наблюдению включают: (1) легочные узелки с низкой (<5%) или низкой (30%-40%) вероятностью злокачественности; (2) противопоказания к хирургическому лечению или нехирургической биопсии; и (3) непереносимость хирургического лечения или нехирургической биопсии.
Во время наблюдения рекомендуется отслеживать изменения объема поражения, а легочные узелки со стабильным объемом поражения в течение 2 лет свидетельствуют о доброкачественном поражении.
Путь клинического лечения
В 2013 году ACCP опубликовала 3-е издание своих рекомендаций по клиническому ведению солитарных или множественных легочных узелков, которые кратко изложены ниже в зависимости от размера и характера узелка.
1. Солидные легочные узелки диаметром 3=8 мм: При солидных легочных узелках диаметром более 8 мм врач в первую очередь должен определить хирургический риск пациента, вероятность злокачественного характера узелка и результаты ПЭТ-сканирования.
Хотя некоторые врачи все еще используют клинический опыт, наиболее широко применяется модель клиники Майо.
Эта модель рассчитывает вероятность злокачественности легочных узелков на основе 6 независимых факторов риска (возраст, история курения, история внегрудных неоплазий, диаметр узелка, признак бурса и локализация узелка) по формуле: вероятность злокачественности = ex/(1+ex), X=-6. 8272+(0,039Ix возраст)+(0,7917x история курения)+(1,3388X история неоплазии)+(0,1274X диаметр узла)+(1,0407X диаметр узла) (1,0407X признак бурса) + (0,7838X локализация).
Если вероятность злокачественной опухоли низкая (<5%) или если вероятность злокачественной опухоли от низкой до умеренной (от 5% до 65%), но пациент подвергается высокому риску операции, рекомендуется строгое периодическое наблюдение с проведением КТ через 3-6, 9-12 и 18-24 месяца после первичного обследования.
Для низко и умеренно злокачественных (от 5% до 65%) и высоко злокачественных (>65%) вероятных легочных узелков, которые могут перенести операцию, хирургическое лечение, нехирургическая биопсия и КТ-мониторинг могут быть вариантом после оценки метаболизма и стадирования с помощью ПЭТ-сканирования.
При высокозлокачественных вероятных легочных узлах, которые не переносят хирургического вмешательства, химиотерапия, радиотерапия, лучевая терапия и радиочастотная абляция возможны после оценки ПЭТ.
2. Твердые легочные узелки <8 мм в диаметре: Как показано на рисунке 2, руководство 2013 года ACCP 3-го издания и руководство 2005 года Fleischner.
Рекомендации ACCP 3-го издания 2013 года соответствуют рекомендациям Общества Флейшнера 2005 года по наблюдению за небольшими солидными узлами, которые определяют продолжительность и интервал наблюдения КТ на основе факторов риска рака легкого, таких как размер узла легкого, возраст пациента и история курения.
Субсолидные легочные узелки: Деттербек и Гомер пришли к выводу, что чисто наземные узелки легких диаметром ≤10 мм обычно подтверждаются как атипичная аденоматозная гиперплазия (ААГ) или аденокарцинома in situ (АИС), тогда как чисто наземные узелки диаметром >10 мм считаются атипичными.
Узелки чистого молотого стекла диаметром >10 мм чаще всего являются инвазивной аденокарциномой (ИА). Если солидная часть частично солидного узелка превышает 50% от общего объема узелка или если существующий чистый стекловидный узелок более вероятно является инвазивной аденокарциномой (IA).
Если солидная часть частично солидного узла превышает 50% от общего объема узла или если существующий узелок из чистого молотого стекла превращается в частично солидный узелок, следует подозревать злокачественную опухоль.
ACCP 2013 года рекомендует следующий путь лечения субсолидных легочных узелков: (1) При чисто наземных стекловидных узелках диаметром ≤5 мм последующее наблюдение обычно не требуется. При чисто наземных стекловидных узелках диаметром 5-10 мм КТ следует пересматривать раз в год в течение 3 лет. При чистых стекловидных узелках в легких диаметром >10 мм повторите КТ через 3 месяца после первоначального КТ-исследования.
Если поражение сохраняется, рекомендуется нехирургическая биопсия или хирургическое лечение, если пациент не переносит операцию.
(2) При частично солидных легочных узелках диаметром 8 мм КТ следует проводить через 3, 12 и 24 месяца после первого обследования для строгого периодического наблюдения, а затем КТ каждый год в течение последующих 3 лет. Нехирургическую биопсию или хирургическое лечение следует проводить, как только во время наблюдения будет обнаружено увеличение солидной части. При частично солидных легочных узелках диаметром >8 мм КТ следует повторить через 3 месяца после первого разрыва, и если поражение сохраняется, следует активно проводить ПЭТ-сканирование, нехирургическую биопсию и хирургическое лечение. При субсолидных легочных узелках диаметром >15 мм повторная КТ не требуется, и активное лечение проводится напрямую. 4.
4. Множественные легочные узелки: У пациентов с подтвержденным или высоко подозрительным раком легкого КТ обычно выявляет множественные легочные узелки. ACCP 2013 рекомендует при множественных легочных узелках относиться к каждому отдельному узелку с осторожностью и проводить дальнейшую оценку с помощью ПЭТ-сканирования, а не произвольно предполагать, что дополнительные узелки являются метастазами или доброкачественными образованиями. Лечение множественных легочных узелков является сложной задачей и требует сочетания систем, и лечение должно быть агрессивным, если не подтверждены метастатические очаги.
Резюме и перспективы
Клиницисты должны разработать эффективные и экономичные схемы ведения пациентов с легочными узелками, основанные на принципах руководства и адекватной информации о потенциальных рисках и преимуществах.