1. ввести 60 % пантопамин 50 мл перорально под рентгеновским аппаратом желудочно-кишечного тракта и осмотреть пищевод, желудок и свищ. Уточните расположение двенадцатиперстной кишки.
2. Подготовьте желудочный пакет, парафиновое масло, назогастральный зонд Flocare и суперслип направляющей проволоки в катетер позвоночной артерии, при этом кончик направляющей проволоки должен находиться в катетере позвоночной артерии.
3. Пациента укладывают в лежачее или левостороннее положение с низкой подушкой или с местной анестезией в глотке, если пациент плохо переносит анестезию. Катетер позвоночной артерии вводят через одну ноздрю в желудок, а ассистент фиксирует катетер у ноздри.
4. отрегулируйте кончик катетера под рентгеновской рентгеноскопией, зафиксируйте катетер, вставьте направляющую проволоку и, регулируя направление кончика и постепенно продвигая катетер позвоночной артерии, введите направляющую проволоку глубоко под рентгеноскопией через двенадцатиперстную кишку до верхней части тощей кишки на расстоянии 20 см от сгибательной связки;
5. втяните катетер позвоночной артерии, одновременно глубоко вводя направляющую проволоку, чтобы она вышла из катетера позвоночной артерии при глубоком введении; зафиксируйте направляющую проволоку.
6. введите назогастральный зонд Flocare через направляющую проволоку в проксимальный отдел тощей кишки, зафиксируйте глубину введения катетера и медленно выведите направляющую проволоку;
7. Ввести 60% пантопамина для проверки проходимости носовой кишечной трубки, затем под рентгеновской рентгеноскопией установить кончик носовой кишечной трубки на расстоянии 20 см от сгибательной связки в верхней части тощей кишки, то есть выполнить внешнюю фиксацию носовой кишечной трубки.
Послеоперационное наблюдение
После установки носовой кишечной трубки расположение кончика трубки можно определить по нормальной физиологической кривизне при рентгеновской рентгеноскопии. Если есть сомнения, можно ввести небольшое количество 60% пантопамина для подтверждения положения назогастрального зонда и ввести питание.
Обсуждение
Широкое использование нутритивной поддержки в клинической практике привело к признанию недостатков тотального парентерального питания, а именно таких осложнений, как инфицирование катетера и печеночная недостаточность. С другой стороны, энтеральное питание позволяет избежать этих осложнений. Это признание привело к эволюции парадигмы нутритивной поддержки от прежнего увлечения тотальной парентеральной поддержкой питания к своевременной энтеральной поддержке питания. Первым необходимым условием для проведения энтерального питания является маршрут инфузии, а установка назоеюнальной трубки является технической проблемой при проведении энтерального питания у пациентов с парентеральными фистулами. Существует множество различных методов установки трубки, самым простым является установка вслепую, но это имеет очень низкий процент успеха. Спиральный подход имеет более высокий процент успеха, но требуется много повторений и много времени, чтобы ввести катетер в тонкую кишку. Трубка продвигается в двенадцатиперстную кишку в основном за счет перистальтического движения синуса, что невозможно у пациентов с гастродуоденальной патологией.
Установка трубки с помощью гастроскопии позволяет избежать недостатков слепой установки трубки и обеспечивает фиксированное положение трубки для обеспечения точности; она также предотвращает лучевое поражение пациента и медицинских работников; она имеет высокий процент успеха; однако она плохо переносится пациентом. Для ее выполнения требуется специальное оборудование и сотрудничество с соответствующими отделениями, и лишь немногие хирурги могут самостоятельно выполнять гастроскопию, поэтому ее трудно продвигать в первичных больницах.
Другие методы питания с помощью трубки включают гастростомию и тощей кишки, которые выполняются под наркозом и имеют определенные осложнения, такие как раневая инфекция, дегисценция разреза и кровотечение, особенно у пациентов с недостаточным питанием, что может привести к образованию желудочного или тощей кишки. В связи с этим эндоскопическая чрескожная гастростомия/энтеростомия (ПЭГ/ПЭЖ) выполняется с 1980 г. Она не требует специальной анестезии, относительно проста и безопасна, но противопоказана пациентам с асцитом или перенесенным хирургическим вмешательством в верхней части живота и может привести к таким осложнениям, как местная инфекция кожи, подкожная эмфизема, кровотечение и даже желудочно-кишечный свищ.
У флюороскопической установки есть много преимуществ по сравнению с вышеперечисленными методами:
1. рентгенофлюороскопическая установка позволяет избежать недостатков слепой установки и позволяет установить окончательную трубку, обеспечивая точность установки;
2. высокий процент успеха;
3, короткое время установки для опытных операторов, всего 10~32 мин;
4, полностью неинвазивная, ни у одного из пациентов этой группы не было осложнений со стороны трубки;
5. Пациент переносит его хорошо, а травма незначительна.
6. Операция по установке трубки проста и подходит для самостоятельного проведения и продвижения первичными хирургами.
7, требуется меньше оборудования, низкая стоимость. Однако этот метод также имеет следующие недостатки: пациент слишком слаб для перемещения, и часто не хватает прикроватных рентгеноскопических аппаратов; пациент и медицинские работники страдают от лучевой болезни.
Таким образом, установка назоеюнальной трубки под рентгеновской рентгеноскопией является простым, быстрым и безопасным методом осуществления энтерального питания у пациентов с парентеральными фистулами высокого уровня.