Уролитиаз — одно из самых распространенных заболеваний в урологии, составляющее наибольшее число урологических стационаров. Заболеваемость мочекаменной болезнью в Китае составляет от 1% до 5%, а на юге страны — от 5% до 10%; ежегодная новая заболеваемость составляет около 150-200/100 000 человек, 25% из которых требуют госпитализации. В последние годы частота мочекаменной болезни в Китае увеличивается, и он входит в тройку регионов мира с высокой частотой мочекаменной болезни. В последние годы, по мере углубленного изучения этиологии мочевых камней, метаболические факторы риска образования камней приобретают все большее значение для урологов. Были проведены экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL), чрескожная нефролитотрипсия (PNL), литотрипсия с помощью уретерореноскопа (URL) и лапароскопическая литотрипсия. URL) и лапароскопическая литотрипсия (1апароскопическая литотомия) постепенно привели к развитию минимально инвазивного лечения мочевых камней. Факторы риска образования камней Существует множество факторов, влияющих на образование камней, включая возраст, пол, расу, генетику, факторы окружающей среды, диету и род занятий. Нарушения в обмене веществ в организме, обструкция мочевыводящих путей, инфекция, инородные тела и применение лекарств являются распространенными причинами образования камней. Внимание к этим вопросам может уменьшить образование и рецидив камней. 1. Метаболические нарушения (1) Кислотность и щелочность мочи. (2) Гиперкальциемия: распространенные состояния, вызывающие гиперкальциемию, включают гиперпаратиреоз, лакто-а-щелочной синдром, узелковый или саркоидоз, токсичность витамина D, злокачественные опухоли, кортизолизм, гиперпаратиреоз, феохромоцитому, надпочечниковую недостаточность, применение тиазидных диуретиков, восстановление после острого тубулярного некроза, множественную миелому, гипотиреоз и токсичность витамина А. (3) Гиперкальциурия: Существует три типа первичной гиперкальциурии: абсорбционная гиперкальциурия, почечная гиперкальциурия и реабсорбционная гиперкальциурия. Кроме того, вторичная гиперкальциурия и образование кальцийсодержащих камней в мочевыводящих путях могут быть вызваны рядом метаболических заболеваний неясной этиологии, таких как дистальный тубулярный ацидоз, узелковая болезнь, длительный постельный режим, костная болезнь Пейджа, избыток глюкокортикоидов, гиперпаратиреоз и токсичность витамина D. Из них примерно 0,5-3% пациентов с мочевыми кальцийсодержащими камнями имеют дистальный тубулярный ацидоз. (4) Гипероксалурия Первичная гипероксалурия [тип I — гликолевая ацидурия и тип II — глицериновая ацидурия] встречается редко. Причинами вторичной гипероксалурии являются избыточное потребление витамина С, избыточное потребление щавелевой кислоты и ее предшественников, снижение потребления кальция, кишечная гипероксалурия и дефицит витамина В6. Распространенной причиной повышения оксалата в моче является повышенное всасывание щавелевой кислоты и ее предшественников, получаемых энтеральным путем. С другой стороны, гипероксалурия, связанная с нарушениями метаболизма желчных кислот и чрезмерной потерей воды, может возникать после резекции тонкой кишки или операции на коротком замыкании, стеатореи или при болезни Крона. Кроме того, считается, что количество оксалобактерий (O. formigenes) в кишечнике снижено у пациентов с гипероксалурией. (5) Гиперурикурия. (6) Цистинурия. (7) Гипоцитратурия. (8) Гипомагнезурия. 2. местная этиология Обструкция мочевых путей, инфекция и наличие инородных тел в мочевых путях — основные местные факторы, предрасполагающие к образованию камней; обструкция может привести к инфекции и образованию камней, а сами камни являются инородными телами в мочевых путях, причем последние усугубляют обструкцию и инфекцию. Клинические обструктивные состояния, предрасполагающие к образованию камней в мочевыводящих путях, включают как механическую, так и динамическую обструкцию. Среди них распространенными механическими обструктивными нарушениями являются стеноз тазово-мочеточникового соединения, стеноз шейки мочевого пузыря, губчатая почка, почечно-мочеточниковая мальформация, выпячивание отверстия мочеточника, киста почки, дивертикул чашечки и подковообразная почка. Кроме того, стеноз лоханки и шейки чашечки внутрипочечного типа может вызвать задержку мочи, что может ускорить образование камней в почках. Нейрогенный мочевой пузырь и врожденный гигантский мочеточник являются силовыми обструктивными заболеваниями, два последних также вызывают задержку мочи и способствуют образованию камней. 3. Лекарственные факторы Лекарственные камни в почках составляют от 1% до 2% всех камней и делятся на 2 основные категории: первая — это препараты с высокой концентрацией в моче и низкой растворимостью, включая триамтерен, препараты для лечения ВИЧ-инфекции (например, индинавир indinaVir), силикат магния и сульфаниламиды, которые сами являются компонентами камней. Другая группа препаратов, которые могут провоцировать образование камней, включает ацетазоламид, VitD, VitC и кортикостероиды, метаболизм которых приводит к образованию камней из других компонентов. Визуализация должна проводиться у всех пациентов с клиническими симптомами мочевых камней, результаты которой имеют большое значение для дальнейшего обследования и лечения камней. (1) Ультразвук (рекомендуется): Ультразвук прост, экономичен, неинвазивен и может обнаружить как положительные, так и отрицательные рентгеновские снимки камней размером более 2 мм. Кроме того, ультразвуковое исследование может дать представление о степени дилатации мочевыводящих путей над камнем и косвенно о почечной паренхиме и собирательной системе. При камнях в мочевом пузыре ультразвук позволяет визуализировать как мочевой пузырь, так и простату, искать причинные факторы и осложнения камнеобразования. Однако ультразвук менее чувствителен при диагностике камней в нижнем и среднем мочеточнике из-за влияния содержимого кишечника. Ультразвуковое исследование может использоваться в качестве рутинного теста на наличие мочевых камней, особенно как метод выбора в случаях почечной колики. (2) Уретрограмма (KUB plain) (рекомендуется): Уретрограмма позволяет обнаружить около 90% рентгенопозитивных камней, позволяет приблизительно определить расположение, морфологию, размер и количество камней, а также дает предварительное представление о химической природе камней. Поэтому его можно использовать в качестве рутинного метода исследования камней. На пленке обычной мочи камни различного состава визуализируются в следующем порядке: оксалат кальция, фосфат аммония кальция и магния, цистин и уратосодержащие камни. Простые камни мочевой кислоты и ксантиновые камни способны пропускать рентгеновские лучи (рентгенонегативные), а цистиновые камни менее плотные, последние более слабо проявляются на урографическом снимке. (3) Внутривенная урография (IVU) (рекомендуется): IVU должна проводиться на основе обычной урографии. Ее ценность заключается в понимании анатомии мочевыводящих путей, определении расположения камней в мочевыводящих путях, обнаружении рентгенонегативных камней, которые не видны на обычной урографии, и выявлении подозрительных очагов кальцификации на обычной урографии. Кроме того, можно понять функцию разделенной почки и определить степень гидронефроза. В случаях, когда функция одной стороны почки сильно нарушена или когда почка не визуализируется при обычной дозе контраста, часто можно визуализировать почку путем увеличения дозы контраста (двойная или высокая доза) или путем задержки пленки. Во время приступа почечной колики диагностика камней может быть затруднена из-за острой обструкции мочевых путей, которая часто приводит к неразвитию или плохой визуализации мочевых путей. (4) Компьютерная томография (необязательно): КТ обычно не требуется для диагностики мочевых камней. Однако, поскольку на результаты КТ не влияют состав камня, функция почек или дыхательные движения, а спиральная КТ может одновременно реконструировать полученные изображения в двух и трех измерениях, можно обнаружить мелкие камни, которые легко пропустить при других традиционных исследованиях. Он является важным дополнением к рентгеновскому снимку. Кроме того, по изменению показателей КТ можно первоначально оценить состав и хрупкость камня, что может послужить основанием для выбора метода лечения. Расширенная КТ может показать степень гидронефроза и толщину почечной паренхимы, тем самым отражая изменения в функции почек. (5) Ретроградная или чрескожная нефростомия (необязательно): инвазивный тест, не используемый в качестве рутинного теста, только в тех случаях, когда внутривенная урография не показана или плохо визуализируется, а также при подозрении на рентгенонегативные камни и необходимости дальнейшей дифференциальной диагностики. (6) Магнитно-резонансная водная томография (МРТ) (необязательно): МРТ крайне неэффективна в диагностике камней мочевыводящих путей и поэтому обычно не используется для исследования камней. Однако магнитно-резонансная водная томография (MRU) может дать представление об обструкции верхних мочевых путей и не требует контрастирования для получения тех же результатов, что и внутривенная урография, независимо от измененной функции почек. Поэтому его можно рассматривать для пациентов, которым не подходит внутривенная урография (например, при аллергии на контраст, тяжелой почечной недостаточности, детям и беременным женщинам). (7) Радионуклидное исследование (необязательно) Радионуклидное исследование не показывает непосредственно мочевые камни, однако оно может показать морфологию мочевой системы и перфузию почечной крови. Поэтому информация о функции почек и обструкции мочевыводящих путей является ценной при выборе вариантов хирургического вмешательства и оценке результатов операции. Кроме того, динамическая визуализация почек может быть использована для оценки влияния экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии на функцию почек. 2. Лабораторные исследования (1) Обычные исследования пациентов с камнями должны включать анализ крови, анализ мочи и анализ камней. (2) Анализ мочи при осложненных камнях в почках: дополнительный анализ мочи может быть вариантом для пациентов с осложненными камнями в почках (определяются как пациенты с рецидивирующими камнями, с или без внутрипочечных остаточных камней и особых факторов риска). (3) Протокол сбора мочи. (4) Оценка результатов теста: Измерение сывороточного/плазменного кальция полезно для диагностики гиперпаратиреоза (ГПТ) или других заболеваний, связанных с гиперкальциемией. Если концентрация кальция в крови высокая (>2,60 ммоль/л), следует измерить уровень паратиреоидного гормона для подтверждения диагноза или исключения ГПТ. Камни мочевой кислоты следует рассматривать при наличии рентгенонегативных камней с гиперурикемией, но они могут быть продемонстрированы на КТ-пленках. pH утренней мочи > 5,8 может рассматриваться как полный или неполный тубулярный ацидоз и должен сопровождаться тестом кислотной нагрузки и измерением pH, калия, бикарбоната и хлоридов в крови. Анализ состава камня — это метод подтверждения природы камня и важная основа для разработки профилактики камней и выбора метода литотрипсии. Образцы камней можно получить с помощью хирургического вмешательства, литотрипсии и саморазряда. Анализ состава камня включает как качественный, так и количественный анализ, причем качественного анализа обычно достаточно для удовлетворения клинических потребностей. Существует два метода анализа камня — физический и химический. Физические методы более точны, чем химические, и широко используются, например, инфракрасная спектроскопия. Основным недостатком химического анализа является большой объем необходимых образцов, так как большинство образцов камней происходит из порошка, выделяемого пациентом после ударно-волновой литотрипсии. Метод прост и недорог и может быть использован для удовлетворения клинических потребностей.