I. Обзор Боль является одним из наиболее распространенных симптомов у онкологических больных, который серьезно влияет на качество жизни онкологических больных. Частота возникновения боли у впервые диагностированных онкологических больных составляет около 25%; частота возникновения боли у больных раком на поздних стадиях составляет около 60-80%, и 1/3 из них испытывают сильную боль. Если боль при раке (далее — боль при раке) не снимается, пациенты чувствуют себя крайне дискомфортно и могут вызвать или усугубить такие симптомы, как тревога, депрессия, усталость, бессонница и потеря аппетита, что серьезно влияет на повседневную деятельность пациентов, способность к самообслуживанию, способность к взаимодействию и общее качество жизни. В целях дальнейшей стандартизации практики лечения раковой боли в Китае, совершенствования стандартизированной системы лечения основных заболеваний, повышения уровня лечения раковой боли в медицинских учреждениях, улучшения качества жизни онкологических больных, а также гарантии качества и безопасности медицинской помощи сформулирован настоящий стандарт. II. Причины, механизмы и классификация раковой боли (I) Причины раковой боли. Причины боли при раке разнообразны и могут быть разделены на следующие три категории: 1. Боль, связанная с опухолью: вызванная прямым вторжением и сдавливанием местных тканей опухолями или метастазами, вовлекающими кости и другие ткани. 2. 2. Боль, связанная с противоопухолевой терапией: обычно вызывается хирургическим вмешательством, травматическими операциями, лучевой терапией и цитотоксическими химиотерапевтическими препаратами. 3. боль, вызванная неопухолевыми факторами: включает боль, вызванную другими сопутствующими заболеваниями, осложнениями и другими неопухолевыми факторами. (2) Механизм и классификация раковой боли. 1. Боль в основном делится на два типа в соответствии с патофизиологическими механизмами: травма-рецептивная боль и нейропатическая боль. (1) Травма-рецептивная боль — это боль, вызванная вредными стимулами, действующими на ткани тела или органы, вызывающими повреждение структуры. Травма-рецептивная боль связана с фактическим или потенциальным повреждением тканей и является процессом, посредством которого организм проявляет физиологическую ноцицептивную нейронную передачу информации и реакцию на травму. Боль, реагирующая на травму, включает как соматическую, так и висцеральную боль. Соматическая боль часто проявляется как тупая, острая или давящая боль. Висцеральная боль обычно проявляется в виде диффузной боли и колик, которые недостаточно хорошо локализованы. (2) Нейропатическая боль вызвана повреждением периферических или центральных нервов и аномальными нервными импульсами в ноцицептивных передающих нервных волокнах или центрах боли. Нейропатическая боль часто представлена в виде покалывания, жжения, боли, похожей на разряд, стреляющей боли, онемения, парестезии, стреляющей боли. фантомные боли, центральные судороги и отечные боли, часто сочетающиеся со спонтанной болью, вызванной прикосновением болью, ноцицептивной гиперчувствительностью и ноцицептивной гиперчувствительностью. Хроническая боль после лечения также классифицируется как нейропатическая боль. 2. По длительности возникновения боль подразделяется на острую и хроническую. Большинство онкологических болей являются хроническими. По сравнению с острой болью, хроническая боль длится дольше, этиология неясна, степень боли и степень повреждения тканей могут быть разделены, и может сопровождаться ноцицептивной гиперчувствительностью, аномальной болью и низкой эффективностью обычного обезболивающего лечения. Механизмы хронической боли и острой боли имеют как общие черты, так и различия. В дополнение к основному процессу модуляции проводимости, характерному для травморецептивной боли, хроническая боль может проявлять механизмы нейропатической боли, отличные от острой боли, такие как перевозбуждение рецепторов травмы, эктопическая электрическая активность поврежденных нервов, чрезмерная чувствительность центральных механизмов ноцицептивной передачи, аномальная экспрессия ионных каналов и рецепторов, а также ремоделирование центральной нервной системы. Оценка боли при раке является необходимым условием для рационального и эффективного обезболивающего лечения. Оценка раковой боли должна следовать принципам «рутинной, количественной, комплексной и динамической» оценки. (1) Принцип рутинной оценки. Рутинная оценка боли при раке означает, что медицинский персонал должен проявлять инициативу и спрашивать онкологических пациентов, испытывают ли они боль, регулярно оценивать состояние боли и делать соответствующие медицинские записи, которые должны быть завершены в течение 8 часов после поступления. Для онкологических пациентов с болевыми симптомами оценка боли должна быть включена в рутинный мониторинг и документирование ухода. Рутинная оценка боли должна выявлять причину взрывных эпизодов боли, таких как боль, вызванная патологическими переломами, требующими специального лечения, метастазами в мозг, инфекциями и острыми состояниями, такими как кишечная непроходимость. (ii) Принципы количественной оценки. Количественная оценка боли при раке подразумевает использование количественных критериев, таких как шкала оценки уровня боли, для оценки субъективного восприятия боли пациентом, что требует тесного сотрудничества со стороны пациента. При количественной оценке боли основное внимание следует уделить оценке наиболее сильного и наименее сильного уровня боли пациента за последние 24 часа, а также уровня боли в обычной ситуации. Количественная оценка должна быть завершена в течение 8 часов после поступления пациента в больницу. Числовая рейтинговая шкала (NRS), шкала оценки выраженности лица (FERS) и VRS — три наиболее распространенных метода, используемых для количественной оценки боли при раке. 1. Числовая рейтинговая шкала (NRS): Числовая рейтинговая шкала уровня боли используется для оценки уровня боли у пациентов. Уровень боли выражается в порядке чисел 0-10, где 0 означает отсутствие боли, а 10 — самую сильную боль. Пациент выбирает число, которое лучше всего отражает его уровень боли, или медицинский работник спрашивает пациента: «Насколько сильна ваша боль? Медицинский работник выбирает цифру, соответствующую описанию боли пациентом. Уровень боли классифицируется в соответствии с цифрой, соответствующей боли: легкая боль, умеренная боль, сильная боль. 2. Метод шкалы оценки боли по выражению лица: боль оценивается медицинским персоналом по состоянию мимики пациента во время боли и по шкале оценки боли по выражению лица. Этот метод подходит для пациентов с трудностями выражения лица, таких как дети, пожилые люди и пациенты с языковыми или культурными различиями или другими коммуникационными барьерами. 3. вокальная шкала оценки боли (VRS): на основании основной жалобы пациента на боль, уровень боли классифицируется как слабый, умеренный или сильный. (1) Умеренная боль: боль болезненная, но терпимая, жизнь нормальная, сон не нарушен. (2) Умеренная боль: боль значительная и невыносимая, требуется прием обезболивающих препаратов, сон нарушен. (3) Сильная боль: боль сильная и невыносимая, требуется прием обезболивающих препаратов, сон сильно нарушен, может сопровождаться вегетативными нарушениями или пассивным положением тела. (3) Принцип комплексной оценки. Комплексная оценка боли при раке подразумевает всестороннюю оценку состояния боли онкологического пациента и сопутствующих условий, включая причину и тип боли (соматическая, висцеральная или нейропатическая), эпизоды боли (характер боли, усугубляющие или облегчающие факторы), обезболивающее лечение, функцию жизненно важных органов, психо-психиатрическое состояние, семейную и социальную поддержку, анамнез (например, история психиатрических заболеваний, история злоупотребления психоактивными веществами) и т.д. Первая комплексная оценка должна быть проведена в течение 24 часов после поступления пациента в больницу и повторно в течение курса лечения, в течение 3 дней после назначения обезболивающего лечения или при достижении стойкой ремиссии, в принципе не менее 2 раз/месяц. Полная оценка боли при раке обычно проводится с помощью Краткого опросника оценки боли (Brief Pain Assessment Inventory, BPI) (см. Приложение 1), который оценивает боль и ее влияние на качество жизни пациента, такое как настроение, сон, подвижность, аппетит, повседневная жизнь, способность ходить и взаимодействие с другими людьми. Следует ценить и поощрять пациентов описывать свои потребности и проблемы, связанные с обезболиванием, а также ставить цели по оптимизации функций и качества жизни пациента и индивидуализации обезболивания в соответствии с его состоянием и пожеланиями. (iv) Принципы динамической оценки. Динамическая оценка боли при раке относится к непрерывной и динамической оценке изменений болевых симптомов у пациентов с раковой болью, включая оценку изменений в степени и характере боли, взрывных эпизодов боли, факторов облегчения и усугубления боли, а также побочных эффектов лечения анальгетиками. Динамическая оценка особенно важна для титрования дозы фармакологического обезболивания. Тип и доза титруемого препарата, уровень боли и изменения в состоянии должны регистрироваться в течение курса обезболивания. Лечение боли при раке (a) Принципы лечения. При лечении раковой боли следует придерживаться принципа комплексного лечения. В соответствии с состоянием пациента и его физическим статусом следует эффективно применять обезболивающее лечение, чтобы устранить боль устойчивым и эффективным образом, предотвратить и контролировать побочные лекарственные реакции и уменьшить психологическое бремя, вызванное болью и лечением, с целью максимального повышения качества жизни пациента. (ii) Методы лечения. Методы лечения раковой боли включают: этиологическое лечение, фармакологическое обезболивание и нефармакологическое лечение. 1. Этиологическое лечение. Лечение направлено на этиологию, которая вызывает раковую боль. Основными причинами боли при раке являются сам рак, осложнения и так далее. Противораковые методы лечения, такие как хирургия, лучевая терапия или химиотерапия, назначаются онкологическим больным и могут облегчить боль при раке. 2. Наркотическое обезболивание. Принципы. Согласно руководству Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по трехэтапному обезболиванию раковой боли, пять основных принципов фармакологического обезболивания раковой боли следующие: Пероральный прием. Пероральный прием является наиболее распространенным способом введения препарата. Для пациентов, которым не подходит пероральный прием, могут использоваться другие способы введения, например, подкожные инъекции морфина, контролируемая пациентом анальгезия и более удобные методы, такие как трансдермальные пластыри. Поэтапное дозирование. Это означает целенаправленное использование анальгетических препаратов различной силы в зависимости от уровня боли пациента. ① Слабая боль: можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). (ii) Умеренная боль: можно использовать слабые опиоиды в сочетании с НПВС. (iii) Сильная боль: сильные опиоиды могут использоваться в комбинации с НПВС. Применение опиоидов в комбинации с НПВС может усилить обезболивающий эффект опиоидов и уменьшить количество применяемых опиоидов. Сильные опиоиды также могут быть рассмотрены для лечения слабой и умеренной боли, если может быть достигнута хорошая анальгезия и отсутствуют серьезные побочные эффекты. Если у пациента диагностирована нейропатическая боль, следует предпочесть трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты и т.д. 3. своевременное введение лекарств. Речь идет о регулярном приеме обезболивающих препаратов через предписанные промежутки времени. Своевременное введение помогает поддерживать стабильную и эффективную концентрацию препарата в крови. В настоящее время клиническое применение препаратов с контролируемым и замедленным высвобождением становится все более распространенным, подчеркивая использование опиоидных препаратов с контролируемым и замедленным высвобождением в качестве основного препарата для обезболивания, а опиоидные препараты немедленного высвобождения могут назначаться для симптоматического лечения при титровании и вспышках боли. 4.Индивидуализированное введение лекарств. Это означает разработку индивидуального режима приема лекарств в соответствии с состоянием пациента и дозой обезболивающего препарата при раке. При использовании опиоидов не существует идеальной стандартной дозы опиоидов из-за индивидуальных различий. Необходимо использовать адекватные дозы препаратов в соответствии с состоянием пациента, чтобы облегчить боль. Также следует определить характер нейропатической боли и рассмотреть возможность комбинированного приема препаратов. 5. обращайте внимание на конкретные детали. Пациентов, использующих обезболивающие препараты, следует тщательно наблюдать за степенью обезболивания и реакцией организма, обращать внимание на взаимодействие при комбинированном применении препаратов и своевременно принимать необходимые меры для минимизации побочных лекарственных реакций с целью улучшения качества жизни пациента. Выбор препаратов и методы их применения. Выбор анальгетических препаратов и вспомогательных средств должен быть рациональным в зависимости от степени и характера боли, получаемого лечения и сопутствующих заболеваний онкологических больных, а дозировка и частота приема препаратов должны быть индивидуально подобраны для предотвращения и контроля побочных реакций с целью получения наилучшего анальгетического эффекта и снижения частоты возникновения побочных реакций. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Различные НПВП имеют схожие механизмы действия и обладают анальгетическим и противовоспалительным эффектом. Они часто используются для облегчения слабой боли или в сочетании с опиоидами для облегчения умеренной или сильной боли. К НПВС, обычно используемым для лечения боли при раке, относятся: ибупрофен, диклофенак, ацетаминофен, индометацин, целекоксиб и др. К распространенным побочным эффектам НПВС относятся: пептические язвы, желудочно-кишечные кровотечения, нарушение функции тромбоцитов, почечная и печеночная недостаточность. Возникновение побочных реакций связано с дозой и длительностью применения. Предельные суточные дозы для НПВС составляют: ибупрофен 2400 мг/сут, ацетаминофен 2000 мг/сут, целекоксиб 400 мг/сут. Когда доза НПВС достигает определенного уровня или более, увеличение дозы не усиливает их обезболивающий эффект, но токсическое действие препаратов значительно возрастает. Поэтому, если требуется длительное применение НПВС или если суточная доза достигла ограничительного уровня, следует рассмотреть возможность замены их на опиоидный анальгетик; в случае комбинации следует увеличить только дозу опиоидного анальгетика. Опиоиды. Это препарат выбора для купирования умеренной и сильной боли. В настоящее время опиоиды короткого действия, обычно используемые в клиническом лечении раковой боли, — это таблетки морфина немедленного высвобождения, а опиоиды длительного действия — это таблетки морфина пролонгированного высвобождения, таблетки оксикодона пролонгированного высвобождения и трансдермальные пластыри с фентанилом. Для лечения хронической онкологической боли рекомендуется использовать опиоидные агонисты. При длительном применении опиоидных анальгетиков предпочтителен пероральный путь введения, а трансдермальный путь всасывания может быть использован при наличии четких показаний. Понимание и сотрудничество пациентов и их семей имеют решающее значение в лечении раковой боли. Пациентов следует поощрять описывать степень боли медицинскому персоналу; обезболивание является важной частью комплексного лечения рака, а терпимость к боли вредна для пациентов; большинство видов боли при раке можно эффективно контролировать с помощью лекарств, и пациенты должны проводить обезболивание под руководством врачей; принимать лекарства регулярно, и не рекомендуется самостоятельно корректировать дозу обезболивающих препаратов и план обезболивания; морфин и подобные ему препараты широко используются для обезболивания при раке. Морфин и его аналоги широко используются в лечении раковой боли, а привыкание к препаратам на основе морфина встречается крайне редко; обеспечьте безопасное размещение препаратов; внимательно наблюдайте за эффективностью и побочными эффектами препаратов во время лечения боли и в любое время связывайтесь с медицинским персоналом для корректировки целей лечения и лечебных мероприятий; необходимо регулярно проводить последующие консультации или визиты.