Гистологические изменения вследствие хронического повышения уровня АКТГ и системные изменения вследствие недостатка продукции кортизола. Повышение АКТГ вызвано низким уровнем кортизола, а пониженный кортизол — дефицитом или отсутствием одного из пяти основных ферментов для синтеза кортизола из холестерина. Блокирование каждого из этих ферментов вызывает характерный дефицит и накопление определенных предшественников гормонов надпочечников. При распространенном типе врожденной гиперплазии надпочечников (ВГН) заблокированный фермент накапливается в окрестностях до метаболизма и метаболизируется в андрогены надпочечников обходным путем. Врожденная гиперпластическая маскулинизация надпочечников возникает, когда блокада фермента (например, дефицит 21-гидроксилазы) вызывает накопление андрогенов, что приводит к различной степени маскулинизации у пораженного плода женского пола. Если блокированный фермент снижает синтез андрогенов, это вызывает гипермаскулинность, что приводит к гипермаскулинности у пораженного плода мужского пола. Несколько аутосомно-рецессивных заболеваний могут вызывать САГ, и поскольку наружные гениталии пораженных младенцев неразличимы между полами, гипермаскулинные младенцы мужского пола неотличимы от гипермаскулинных младенцев женского пола при физическом осмотре и дают лишь несколько подсказок для первоначального диагноза. Типичная картина — пенисоподобная структура, длиннее и больше клитора, но меньше полового члена, с единственным отверстием мочеполовой пазухи у основания этого пениса и различной степенью неполного слияния половых губ и мошоночных складок. Базальный уровень 17-гидроксипрогестерона >8 нг/мл подтверждает диагноз САГ, вызванного 21-гидроксилазой. Для дифференциации различных причин САГ необходим тест на стимуляцию АКТГ. Уровень предшественников гормонов надпочечников измеряется до и через 30 минут после внутривенной инъекции 250 мкг синтетического АКТГ. Повышение уровня различных предшественников и соотношение между ними помогают диагностировать каждый дефект фермента. Некоторые ферментные дефекты (например, поздний дефицит 21- или 11-бета-гидроксилазы) не проявляют значительной маскулинизации до позднего детства, полового созревания и зрелого возраста. Симптомы включают увеличенный клитор или половой член, гирсутизм, себорейный дерматит, низкий голос, ускоренный рост, но преждевременное закрытие эпифизарных пластин (пластин роста на длинных костях), что в конечном итоге приводит к короткому росту, сильным мышцам, временному облысению, аменорее и меноррагии у взрослых. Дефицит 21-гидроксилазы В 90% случаев САГ вызван дефицитом этого фермента. Заболеваемость колеблется от 1/10 000 до 1/15 000 живорожденных. Наблюдается увеличение таких продуктов, как прогестерон, 17-гидроксипрогестерон, дегидроэпиандростерон (DHEA), более слабый андроген, который маскулинизирует новорожденных женского пола, и андростенедион, что сопровождается низким или отсутствующим уровнем кортизола и альдостерона в плазме. Уровень мочевых метаболитов этих предшественников (17-кетостероидов и триола прогестерона) выше нормы. Снижение секреции альдостерона приводит к низкому содержанию натрия и высокому содержанию калия в результате потери соли, с последующим повышением активности ренина плазмы. В случае частичного дефицита фермента, при котором не наблюдается дефицит альдостерона, натрий и калий у пациента остаются в норме. Существует большая вероятность того, что это связано с одним типом HLA. Диагностика и лечение во время беременности неэффективны. Состояние носительства (гетерозиготное) также может быть диагностировано в детском и взрослом возрасте. Лечение дефицита 21-гидроксилазы заключается в замене глюкокортикоидов (гидрокортизон, кортизона ацетат или преднизон) и, при необходимости, замене солевых кортикостероидов для достижения динамического баланса натрия и калия. Пероральная доза гидрокортизона (15-25 мг/м2 в день в 3 приема) или преднизона (3-4 мг/м2 в день в 2 приема) корректируется для поддержания предшественников надпочечниковых андрогенов в соответствующем возрастном диапазоне. Внутривенный кортизона ацетат в дозе 18-36 мг/м3 каждые 3 дня также может быть использован у младенцев, не получающих пероральной терапии. Цель лечения — нормализовать уровень андростендиона, 17-гидроксипрогестерона и активность ренина плазмы, а также нормализовать метаболиты мочи (17-кетостероиды и триол прогестерона). При потере соли можно назначить пероральный флудрокортизон (0,1 мг/сут). Младенцы часто нуждаются в пероральном введении соли. Во время лечения необходим тщательный контроль. Чрезмерное лечение глюкокортикоидами может привести к лекарственно-индуцированному синдрому Кушинга, который характеризуется детским ожирением, аномальным ростом и задержкой костного возраста. Неадекватное лечение глюкокортикоидами приводит к неспособности подавить АКТГ, что приводит к гиперандрогенизму, детскому андрогенизму и гиперросту, и в конечном итоге к прекращению роста из-за преждевременного полового созревания и, в конечном счете, короткого роста. Необходимо соблюдать режим лечения, тщательно следить за ростом и ежегодно проверять костный возраст. Пострадавшим девочкам требуется хирургическая реконструкция для уменьшения клитора и создания вагинального отверстия. Дальнейшая операция обычно проводится в зрелом возрасте, и при надлежащем уходе и внимании к психосексуальным вопросам можно рассчитывать на нормальную сексуальную жизнь и фертильность. Дефицит 11-бета-гидроксилазы 3-5% случаев САГ вызваны дефицитом этого фермента. Характерным стероидным проявлением является повышенное содержание 11-дезоксикортикостерона (и 17-гидроксикортикостероидов в моче). Из-за солевой кортикостероидной активности гидроксикортикостероидов у пациентов наблюдается задержка соли и гиперкалиемическая гипертензия. Активность ренина плазмы низкая. Может произойти маскулинизация. Лечение заключается в замене кортизола и должно также включать замену солевых кортикостероидов. Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы Эта редкая аномалия приводит к накоплению DHEA и его периферическому превращению в тестикулярные андрогены во внежелезистых тканях. Лечение проводится глюкокортикоидами и, при необходимости, солевыми кортикостероидами. Дефицит фермента холестерин-углеродной цепи и дефицит 17-альфа-гидроксилазы Эти аномалии приводят к маскулинизации у пораженных младенцев женского пола и гипермаскулинизации у пораженных младенцев мужского пола. Дефицит кортикостероидной 18-метилоксидазы типа II Проявляется как классический дефицит альдостерона: хроническая гиперкалиемия и низкий уровень альдостерона в плазме. Аномалии половой дифференциации отсутствуют.