Врожденная адренокортикальная гиперплазия — это группа заболеваний, вызванных дефектами в ферментах пути синтеза адренокортикального гормона, и является аутосомно-рецессивным заболеванием с частотой встречаемости 1 на 16 000 — 1 на 20 000 новорожденных.
I. Клинические проявления
Клинические проявления зависят от места дефекта фермента и тяжести дефекта. Существует несколько распространенных типов.
CYP21B, также известный как CYP21, является геном, кодирующим 21-гидроксилазу; CYP21A, также известный как CYP21p, является геном, кодирующим 21-гидроксилазу. Мутации в гене CYP21, включая точечные мутации, делеции и преобразования гена, приводят к частичной или полной недостаточности 21-гидроксилазы.
В результате недостаточного синтеза и секреции кортизола гипофиз выделяет большое количество АКТГ для стимуляции гиперплазии коры надпочечников, а андрогены синтезируются в избытке, что приводит к клиническим симптомам различной степени тяжести, которые могут проявляться в трех типах: простая маскулинизация, потеря соли и атипичная.
(1) Тип простой маскулинизации: дефицит 21-гидроксилазы неполный, дефицит фермента умеренный, 11-дезоксикортизол и 11-дезоксикортикостерон не могут нормально синтезироваться, а их предшественники 17-гидроксипрогестерон, прогестерон и дегидроизопростенедион повышены, но поскольку у ребенка сохраняется остаточная активность 21-гидроксилазы, небольшое количество кортизола и альдостерона может синтезироваться, поэтому клинических симптомов потери соли нет, а основным проявлением является андрогенная недостаточность. Признаки и симптомы гиперандрогенизма.
У девочек наблюдается псевдогермафродитизм. Поскольку дефект синтеза стероидных гормонов присутствует у плода, девочки рождаются с разной степенью мужественности, например, с увеличенным клитором, напоминающим уретру у мужчин; большими половыми губами, напоминающими мошонку мальчика, но без яичек; или половыми губами, сросшимися в разной степени. Хотя наружные половые органы являются гермафродитическими, внутренние половые органы остаются женскими, с яичниками, фаллопиевыми трубами и маткой. Лобковые и подмышечные волосы могут появиться в возрасте 2-3 лет. В период полового созревания наблюдается отсутствие женских половых признаков, развитие молочных желез и менструаций.
У мальчиков наблюдается псевдопрекосное половое созревание. При рождении они могут быть бессимптомными, а после 6 месяцев жизни у них появляются признаки преждевременного полового созревания с общим оволосением, усами, седалищными узлами, низким голосом и мускулистостью. Как у мальчиков, так и у девочек отмечается быстрый физический рост, костный возраст превышает возрастные нормы, а наиболее K короткий рост вследствие преждевременного срастания эпифизов. Может наблюдаться гиперпигментация кожи и слизистых оболочек из-за повышенного уровня АКТГ. Чем тяжелее дефект, тем более очевидно увеличение пигментации, которая проявляется в кожных складках, таких как пах, вокруг ареолы, подмышечные впадины, разгибатели суставов пальцев и т.д. У новорожденных она в основном проявляется на ареоле и наружных половых органах.
(2) Потеря соли: это связано с полным дефицитом 21-гидроксилазы. Повышается секреция предшественников кортизола, таких как прогестерон и 17-гидроксипрогестерон, и снижается синтез кортизола и альдостерона, в результате чего дистальные почечные канальцы выделяют слишком много натрия и слишком мало калия. В результате, помимо вышеупомянутых мужских проявлений, у ребенка вскоре после рождения может наблюдаться отказ от пищи, рвота, диарея, недостаточный набор или потеря веса, обезвоживание, низкий уровень натрия в крови, высокий уровень калия в крови и метаболический ацидоз. При отсутствии своевременного лечения может наступить смерть из-за циркуляторного коллапса. Дети женского пола рождаются с гермафродитизмом, и их легко диагностировать. У детей мужского пола диагностика затруднена, и часто ошибочно диагностируется стеноз пилорического канала и проводится операция, или ошибочно диагностируется младенческая диарея и задерживается лечение.
(3) Атипичный: также известный как поздний, коварный или мягкий, обусловлен легким дефицитом 21-гидроксилазы. Клиническая картина этого расстройства различна, а возраст начала заболевания варьируется.
2. Дефицит 11β-гидроксилазы составляет приблизительно 5-8% случаев заболевания, при этом андрогены и 11-дезоксикортизол повышаются при отсутствии этого фермента. Клинические проявления сходны с таковыми при дефиците 21-гидроксилазы, но в меньшей степени; могут наблюдаться гипертония и задержка натрия.
3. дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы Этот тип встречается редко и обусловлен мутацией в гене 3β-HSDII.
4.дефицит 17α-гидроксилазы Этот тип также встречается редко.
Лабораторные тесты
1. биохимические тесты
(1) Определение в моче 17-гидроксистероидов, 17-кетостероидов и прогестерона
(2) Измерение содержания в крови 17-гидроксипрогестерона, ренина ангиотензиногена, альдостерона, дегидроизостерона, дезоксикортикостерона и тестостерона и т.д.
(3) Измерение электролитов крови: при солевой форме могут присутствовать гипонатриемия и гиперкалиемия.
(4) Измерение уровня кортизола и АКТГ в крови.
(5) Измерение половых гормонов
2. Другие тесты
(1) Хромосомное исследование
(2)Рентгеновское исследование
(3)КТ или МРТ
(4) Генетическая диагностика
III. Лечение
Целями лечения данного заболевания являются
1.Восстановление секреции надпочечников при недостатке стероидов, восполнение физиологических потребностей в глюкозе и солевых кортикостероидах, поддержание нормального физиологического метаболизма организма;
2. ингибировать секрецию АКТГ, тем самым уменьшая избыточную секрецию надпочечниковых андрогенов, подавляя маскулинизацию, предотвращая ускоренное созревание эпифиза и способствуя нормальному росту и развитию.
1. Для детей с потерей соли необходимо своевременно корректировать водные и электролитные нарушения. Внутривенную регидратацию можно проводить с помощью физраствора или 0,45% раствора хлорида натрия и бикарбоната натрия при наличии метаболического ацидоза. В тяжелых случаях потери соли следует внутривенно ввести 25-100 мг гидрокортизона.
2.Долгосрочное лечение
(1) Глюкокортикоиды
(2) Солевые кортикостероиды
В процессе лечения кортикостероидами у детей с потерей соли необходимо также проверять содержание калия, натрия и хлоридов в крови, чтобы регулировать количество гормона. Дозировка глюкокортикоидов должна быть увеличена в 1,5-2 раза, если ребенок находится в состоянии стресса (например, инфекция, чрезмерная усталость, операция и т.д.) или в период полового созревания.
3. Хирургическое лечение Дети мужского пола не нуждаются в хирургическом лечении. У детей женского пола с псевдогермафродитизмом рекомендуется частичная клиторидэктомия или ортопедическая операция в возрасте от 6 месяцев до 1 года.
Профилактика
1. обследование новорожденных Ранний диагноз можно поставить, используя метод сухой бумажной капли крови и взяв образец крови из пятки через 2-5 дней после рождения для анализа на концентрацию 17-OHP.
2. Пренатальная диагностика
(1) 21-OHD: возьмите биопсию ворсин хориона на 9-11 неделе беременности для анализа ДНК клеток плода; возьмите амниотическую жидкость на 16-20 неделе беременности для анализа на триол прогестерона и 17-OHP. Поскольку у большинства детей с атипичным 21-OHD после рождения уровень 17-OHP существенно не повышается, генетическое тестирование является единственным средством ранней диагностики этого типа детей.
(2) 11β-OHD: для генетического анализа для диагностики может быть взята амниотическая жидкость DOC или ворсины хориона.