Расположение и форма желудка
Большая часть желудка расположена в левом квадранте грудной клетки, а небольшая часть — в верхней части живота. Положение желудка часто меняется в зависимости от типа тела, положения, количества содержимого желудка и дыхания, а иногда большая кривизна желудка может достигать ниже пупка или даже таза. Желудок обычно делится на пять областей:
Тело желудка: часть желудка ниже дна — тело желудка, левая граница — большая кривизна желудка, правая граница — малая кривизна желудка; малая кривизна желудка вертикально и круто поворачивает вправо, ее стык — срез угла желудка, срез угла желудка до соответствующей линии большей кривизны желудка — его нижняя граница. Тело желудка занимает наибольшую площадь и содержит большую часть муральных клеток.
1. плазменный слой Брюшина, покрывающая поверхность желудка, образующая различные связки желудка, соединенные с соседними органами, и образующая большой сальник на большой кривизне желудка.
2. мышечный слой Более толстый собственный мышечный слой под плазматической мембраной, состоящий из трех слоев гладких мышц, расположенных в разных направлениях. Наружный продольный слой связан с наружной продольной гладкой мышцей пищевода и утолщается на большей или меньшей кривизне желудка, а средний циркулярный слой, утолщенный у пилоруса, образует пилорический сфинктер. Внутренний косой слой, мышечный слой желудка, выстлан сплетением Ауэрбаха.
При ушивании стенки желудка следует проникать в подслизистый слой, а подслизистые сосуды должны быть перевязаны первыми во время гастрэктомии для предотвращения послеоперационного анастомотического кровотечения.
4. Слизистый слой Слизистый слой включает поверхностный эпителий, пластинку проприа и мышечный слой слизистой оболочки. Мышечный слой слизистой оболочки образует множество складок, которые в основном сглаживаются и исчезают при наполнении желудка, тем самым увеличивая площадь поверхностного эпителия. На малой кривизне желудка имеются 2-4 постоянные продольные складки, которые образуют межмуральную борозду, называемую желудочным трактом, который является путем из пищевода в желудок. Внутренний слой — это тонкий слой соединительной ткани, содержащий капилляры, лимфатические сосуды и нервы, иннервирующие поверхностный эпителий.
Слизистая оболочка желудка состоит из слоя столбчатых эпителиальных клеток с плотной поверхностью небольших углублений, называемых желудочными ямками, которые являются отверстиями для протоков желез. Столбчатые эпителиальные клетки выделяют большое количество слизи, которая защищает слизистую оболочку желудка. В разных частях слизистой оболочки желудка имеются различные железы и клетки. Кислотосекретирующие железы находятся в дне и теле желудка и состоят из первичных и муральных клеток. Кардиальные железы находятся в кардии, и в них преобладают клетки слизи, а пилорические железы находятся в синусе и пилорической области, и в них преобладают клетки слизи и эндокринные клетки.
В желудочных железах имеется пять типов клеток;
①Муральные клетки: секретируют соляную кислоту и эндокринные факторы, в основном в дне и теле желудка. Некоторые из них встречаются в проксимальном пилорическом синусе.
(ii) Слизистые клетки, которые выделяют слизь.
(iii) Главные клетки, секретирующие пепсиноген, в основном в дне или теле желудка.
(iv) Эндокринные клетки: G-клетки выделяют гастрин, D-клетки выделяют ингибирующий рост гормон, EC-клетки выделяют 5-гидрокситриптамин в виде серебристого или серебристого пятна.
⑤ Недифференцированные клетки.
Вырезка желудочного рога является анатомическим ориентиром на стыке тела желудочного синуса, а ее гистологическая демаркация не соответствует анатомии и варьируется в зависимости от возраста. Гистологическая демаркация часто располагается проксимальнее выемки рога желудка, а с возрастом может доходить до кардии, которая плохо устойчива к кислоте и является местом образования язв желудка. При резекции пилорического синуса линия резекции желудка по меньшей кривизне должна проходить ниже кардии, чтобы полностью удалить гастрин-секретирующую слизистую пилорического синуса.
Передняя стенка желудка прилегает к левой половине печени слева и диафрагме справа, его задняя стенка прилегает к поджелудочной железе, левому надпочечнику, левой почке, селезенке, поперечной ободочной кишке и ее связке, а передняя и задняя стенки желудка покрыты брюшиной, которая мигрирует из большей и меньшей кривизны желудка в близлежащие органы, а именно в связку и сальник.
Гепатогастральная связка и гепатодуоденальная связка Гепатогастральная связка соединяет нижнюю поперечную борозду левой доли печени с малой кривизной желудка, а гепатодуоденальная связка соединяет печеночный портал с двенадцатиперстной кишкой, вместе образуя малый сальник — двухслойную структуру брюшины. Гепатодуоденальная связка содержит общий желчный проток, печеночную артерию и воротную вену.
2. гастроколическая связка соединяет желудок с поперечной ободочной кишкой и простирается вниз в большой сальник — четырехслойную структуру брюшины. Задний слой большого сальника соединен с верхним слоем брыжейки поперечной ободочной кишки. В печеночной и селезеночной областях поперечной ободочной кишки они соединены слабо и могут быть легко разделены при рассечении; в середине они соединены плотно.
4.Гастро-диафрагмальная связка Связка соединена с диафрагмой основанием верхней части большой кривизны желудка; во время тотальной гастрэктомии эту связку необходимо рассечь, чтобы освободить кардию и нижнюю часть пищевода.
5. гастро-панкреатическая связка Задняя стенка желудочного синуса соединяет складки брюшины от шейки головки поджелудочной железы, а также складки брюшины от кардии малой кривизны желудка до поджелудочной железы, внутри которой находится левая желудочная вена. В случае портальной гипертензии кровь может поступать в верхнюю полую вену через левую желудочную вену в пищеводную вену и непарную вену, при этом могут возникать варикозно расширенные вены пищеводно-желудочного перехода.
1. Артерии желудка Желудок — это орган с самым богатым кровоснабжением в желудочно-кишечном тракте, поступающим от целиаковой артерии и ее ветвей. Вдоль большой и малой кривизны желудка формируются две артериальные дуги, которые в свою очередь отдают множество ветвей к передней и задней стенкам желудка.
(1) Левая желудочная артерия берет начало от селиарной артерии и является самой маленькой ветвью селиарной артерии, но самой крупной артерией желудка. Она разветвляется вверх на пищеводную и кардиальную ветви, затем вниз по малой кривизне желудка в гепатогастральной связке на переднюю и заднюю стенки желудка, где она совпадает с правой желудочной артерией у выемки рога желудка, образуя малую кривизну артериальной дуги.
15-20% левой печеночной артерии может происходить из левой желудочной артерии и вместе с печеночной ветвью левого блуждающего нерва достигать печени; иногда это единственный артериальный поток из левой печеночной доли. Перевязка левой желудочной артерии у корня может привести к острому некрозу левой печени, поэтому во время операции следует соблюдать осторожность.
(2) Правая желудочная артерия Происходит из внутренней печеночной артерии или гастродуоденальной артерии, идет к верхней границе пилоруса, поворачивает налево и разветвляется в гепатогастральной связке вдоль малой кривизны желудка, слева направо, вдоль передней и задней стенок желудка, чтобы анастомозировать с левой желудочной артерией у выемки желудочного рога.
(3) Левая желудочно-сальниковая артерия начинается от конца селезеночной артерии, проходит от селезеночного бугра через спленогастральную связку в переднюю долю большого сальника между двумя слоями брюшины, идет налево по большой кривизне желудка, разветвляется на переднюю и заднюю стенки желудка и большого сальника, распределяется на нижней левой стороне большой кривизны тела желудка, анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией и образует дугу большой кривизны желудка. Большая гастрэктомия часто выполняется путем отсечения стенки желудка от первой короткой желудочной артерии со стороны большой кривизны.
(4) Правая гастроретинальная артерия берет начало от гастродуоденальной артерии и идет справа налево по большой кривизне желудка между двумя слоями брюшины в передней доле большого сальника, ветвясь по пути к передней и задней стенкам желудка и большого сальника, анастомозируя с левой гастроретинальной артерией и распространяясь на левую половину большой кривизны желудка.
(6) Задняя желудочная артерия Ветвь селезеночной артерии, обычно 1-2 ветви, которая идет от верхнего края поджелудочной железы через связку желудочной диафрагмы и достигает задней стенки основания желудка.
(7) Левая нижняя диафрагмальная артерия. Она отходит от брюшной аорты и идет вдоль диафрагмальной связки к верхней части дна и кардии желудка. Левая поддиафрагмальная артерия играет важную роль в кровоснабжении остатка желудка после большой гастрэктомии. Между артериями желудка имеются обширные анастомотические ветви. Если перевязать любые три из четырех артерий: левую желудочную артерию, правую желудочную артерию, левую желудочную артерию и правую желудочную артерию, то желудок будет хорошо кровоснабжаться, если не повреждены дуги большой и малой кривизны желудка. (Рисунок 27-1-2)
2. Вены желудка Вены желудка сопровождают каждую из одноименных артерий и все сходятся в портальную венозную систему. Дистальный спленоренальный венозный анастомоз эффективен при декомпрессии варикозно расширенных вен желудка и пищевода, что свидетельствует об обширной сети венозных анастомозов в желудке.
(2) Правая желудочная вена по пути принимает переднюю пилорическую вену, которая лежит перед местом соединения пилоруса и двенадцатиперстной кишки и поднимается в воротную вену, которая является маркером для идентификации пилоруса.
Слои стенки желудка богаты капиллярными лимфатическими сосудами, начиная с lamina propria слизистой оболочки желудка. Они переплетаются в подслизистом, мышечном и субплазматическом слоях и впадают в перигастральные лимфатические узлы, все они в конечном итоге включаются в брюшные лимфатические узлы и достигают грудного протока. Лимфатический дренаж обычно сопровождает сосуды к четырем соответствующим зонам перигастральных лимфатических узлов.
1. зона левых желудочных лимфатических узлов Кардия, левая половина малой кривизны желудка и правая половина передней и задней стенок дна вводятся в параколические лимфатические узлы, наджелудочные лимфатические узлы и, наконец, в брюшные лимфатические узлы.
2. Область правого лимфатического узла желудка Передняя и задняя стенки пилоруса, правая половина малой кривизны желудка, впадают в супрапилорический лимфатический узел, проходя через лимфатический узел общей печеночной артерии и, наконец, в лимфатический узел брюшной полости.
3, Область левого лимфатического узла сальника желудка Левая половина дна и левая половина большей кривизны желудка впадают в левый нижний желудочный лимфатический узел, селезеночный хиларный лимфатический узел и панкреатический селезеночный лимфатический узел соответственно, а затем в брюшные лимфатические узлы.
Правая зона лимфатических узлов сальника желудка проходит от правой половины кривизны желудка и пилоруса в субпилорические лимфатические узлы, затем по лимфатическим узлам общей печеночной артерии и в лимфатические узлы брюшной полости.
Метастазирование лимфатических узлов обычно начинается с области лимфатического узла, прилегающей к первичному очагу, а затем переходит на следующий участок в порядке от ближнего к дальнему. Иногда рак из любой части желудка может метастазировать в любую группу лимфатических узлов вокруг желудка, а около 30% раковых опухолей в желудочном синусе могут метастазировать в селезеночные лимфатические узлы.
1. парасимпатический нерв Парасимпатический нерв желудка происходит от блуждающего нерва. ядро блуждающего нерва расположено в основании четвертого желудочка и входит в средостение через сонную оболочку шеи, образуя несколько ветвей вокруг пищевода и сливаясь в левый и правый блуждающие нервы над диафрагмально-пищеводной щелью, до расположения левого блуждающего нерва в кардии, около глубокой поверхности плазматической мембраны около средней линии пищевода, которую необходимо вскрыть во время операции, чтобы обнаружить. Правый блуждающий нерв расположен сзади и проходит по правой задней стороне пищевода.
Передний ствол разделяется перед кардией на печеночную ветвь и переднюю желудочную ветвь (передний латаргетный нерв). Печеночная ветвь идет прямо в печень в пределах малого сальника, а передняя желудочная ветвь идет прямо с левой желудочной артерией в пределах малого сальника примерно в 1 см от малой кривизны желудка, обычно посылая 4-6 ветвей к передней стенке желудка, образуя конечную ветвь у угловой выемки, называемую когтевой ветвью, которая распространяется в передней стенке пилорического синуса и пилорического протока. Задний ствол делится на вентральную ветвь и заднюю желудочную ветвь у дорсального края кардии. Вентральная ветвь следует за началом левой желудочной артерии в вентральное сплетение.
Задняя желудочная ветвь (задний латеральный нерв) проходит вдоль малой кривизны желудка и разветвляется на задней стенке желудка, его терминальные ветви также распределяются в виде «вороньего когтя» на задней стенке пилорического синуса и пилорического протока. Задний блуждающий нерв имеет ветви на стороне большей кривизны дна желудка, называемые нервами Грасси или синусовыми нервами, которые следует перерезать во время мурально-клеточной ваготомии, чтобы уменьшить количество рецидивов.
Большинство волокон блуждающего нерва являются афферентными и передают стимулы от кишечника к мозгу, а тянущее ощущение и импульсы голода желудка передаются от блуждающего нерва к продолговатому мозгу. Чрезмерное растяжение и сильная стимуляция блуждающего нерва во время операции может вызвать остановку сердца. Различные желудочные ветви блуждающего нерва посылают постганглионарные волокна в сплетение желудочной стенки, иннервируя желудочные железы и мускулатуру, усиливая моторику желудка и способствуя секреции желудочной кислоты и пепсина посредством передачи ацетилхолина.
Селективная ваготомия — это ваготомия, при которой сохраняются печеночные и вентральные ветви. Ваготомия муральных клеток сохраняет печеночные, вентральные и передние и задние ветви вороньего когтя, в то время как перерезаются только передние и задние желудочные ветви, иннервирующие муральные клетки, и все их желудочные выстилающие ветви. Он снижает секрецию желудочной кислоты и достигает цели лечения язвы, сохраняя при этом опорожнительную функцию желудка и избегая дисфункции печени, желчного и поджелудочной железы.
2, симпатический нерв Преганглионарные волокна желудочного симпатического нерва берут начало от Т5-Т10 спинного мозга, через симпатический нерв к целиакическому нерву от внутреннего целиакического ганглия, постганглионарные волокна распределяются вдоль системы целиакических артерий в стенке желудка, их роль заключается в подавлении желудочной секреции и перистальтики, повышении тонуса пилорического сфинктера и вазоконстрикции желудка.
Муральная клеточная ваготомия обязательно прекращает кровоснабжение малой кривизны желудка, что делает невозможным сохранение симпатической иннервации. Болевые импульсы желудка следуют по симпатическим нервам и поступают через симпатический ствол чревного сплетения