Гистиоцитоз клеток Лангерганса, ранее известный как гистиоцитоз X, можно разделить на три подтипа: эозинофильная гранулема, болезнь Ханда-Шюллера-Кристиана и болезнь Леттерера-Сиве. Хотя классификация пациентов на эти отдельные подтипы встречается нечасто, такие критерии все еще ценны для классификации клинических проявлений гистиоцитоза клеток Лангерганса. По оценкам, заболеваемость составляет от 1 на 200 000 до 1 на 2 миллиона человек. Она встречается в основном у младенцев и детей, но также наблюдается у взрослых и даже у пожилых людей. Во многих отчетах отмечается преобладание пациентов мужского пола. Признаки и симптомы Признаки и симптомы пациента в значительной степени зависят от органов, которые инфильтрированы. Кости, кожа, зубы и десны, уши, эндокринные органы, легкие, печень, селезенка, лимфатические узлы и костный мозг могут быть инвазированы. Инфильтрация клеток может свидетельствовать о функциональных нарушениях. Большинство случаев приходится на возраст от 1 до 15 лет. Единичные и множественные эозинофильные гранулемы встречаются в основном у детей старшего возраста и молодых взрослых (часто приближающихся к 30 годам). Пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 10 лет. Одиночные и множественные эозинофильные гранулемы составляют примерно 60-80% случаев гистиоцитоза клеток Лангерганса. Пациенты с генерализованной инвазией имеют аналогичные костные повреждения, часто не могут переносить вес и имеют мягкую массу, выступающую над поверхностью (иногда теплую). Рентгенографически поражения часто хорошо очерчены, круглой или овальной формы, с неровными краями, что создает впечатляющее изображение. Однако некоторые поражения трудно дифференцировать от саркомы Юинга и остеосаркомы. Болезнь Рука-Шюллера-Кристиана встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет, но также наблюдается у некоторых детей старшего возраста и взрослых; болезнь Рука-Шюллера-Кристиана составляет приблизительно 15-40 % случаев гистиоцитоза Лангерганса. Проявления включают костные дефекты, орбитальные образования, которые могут вызывать проптоз, инвазию зрительного нерва или глазодвигательной мышцы, приводящую к гипотонии или косоглазию, и потерю зубов из-за инфильтрации десны и нижней челюсти. Наиболее распространенными местами костной инвазии являются плоские кости (например, череп, ребра, таз и лопатки). Длинные кости, поясничные и крестцовые позвонки вовлекаются в процесс реже. Поражения длинных костей напоминают саркому Юинга, остеогенную саркому и остеомиелит. Инвазия в запястье, голову, колено, стопу или шейные кости встречается редко. Родители часто сообщают о преждевременном прорезывании зубов, но на самом деле это связано с рецессией десны и обнажением незрелого зубного ряда. Хронический средний отит и наружный отит из-за вовлечения височных сосочков и скалистых областей — обычное явление. От 5% до 50% случаев может развиться увеит, в основном у детей с системным заболеванием и инвазией в орбиту и череп. 40% детей с системным гистиоцитозом клеток Лангерганса выглядят карликами. Инфильтрация гипоталамуса может вызвать гиперпролактинемию и гипогонадотропный гипогонадизм. Также сообщалось о различных других редких симптомах. Болезнь Леттерера-Сиве — наиболее тяжелая форма гистиоцитоза клеток Лангерганса, составляющая примерно 1% случаев. 1 типичный случай — младенец в возрасте до 2 лет с чешуйчатой, себорейной экземоподобной сыпью, иногда представляющей собой пурпурную сыпь, поражающую кожу головы, раковины ушей, живот и складки шеи и лица. Поражения кожи могут стать воротами для микробной инвазии, ведущей к септицемии. Часто наблюдается переполнение гноем уха, лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. У тяжелобольных детей может наблюдаться дисфункция печени с гипопротеинемией и снижением синтеза факторов свертывания крови, анорексия, возбуждение и потеря веса. Также наблюдаются выраженные респираторные симптомы (например, кашель, одышка, пневмоторакс), тяжелая анемия и иногда нейтропения. Тромбоцитопения часто является предвестником смерти. Из-за таких проявлений молодым пациентам часто ставят неправильный или недодиагностированный диагноз. Диагностика Клиническая картина является основой для дифференциальной диагностики. Это заболевание следует дифференцировать от синдромов иммунодефицита с болезнью «трансплантат против хозяина» или вирусной инфекции, инфильтративных заболеваний, таких как лейкемия или лимфома, болезни хранения ретикулоэндотелиальных клеток, врожденных инфекций, доброкачественных и злокачественных опухолей костей, кист и папиллярных опухолей желтого тела. Диагноз гистиоцитоза клеток Лангерганса может быть поставлен на основании гистопатологических особенностей образца биопсии. Клетки Лангерганса часто преобладают при патологии и меняются в зависимости от длительности поражения. При ранних поражениях клетки Лангерганса хорошо дифференцированы. На поздних стадиях поражения клеток Лангерганса становится меньше, а в некоторых случаях они отсутствуют. Иногда наблюдается некроз с очень малым количеством клеток Лангерганса. Часто встречаются многоядерные гистиоциты, которые присутствуют вместе с другими воспалительными клетками (например, гранулоцитами, эозинофилами, макрофагами и, редко, лимфоцитами и плазматическими клетками). Другие диагностические тесты включают иммунохимическое окрашивание с использованием АТФазы, белка S-100, альфа-D маннозидазы, рецептора арахидонина и эластина, которые могут быть положительными и являются чувствительными, но не специфичными. Они чувствительны, но не специфичны. Их необходимо оценивать в сочетании с результатами гистопатологического исследования. Диагноз подтверждается электронно-микроскопическим обнаружением клеток Лангерганса с гранулами Лангерганса [X-везикулы или везикулы, похожие на ракетки (гранулы Бирбека)] или экспрессией на поверхности клеток антигена CD1. Прогноз и лечение В группе низкого риска возраст пациентов > 2 лет и отсутствие поражения кроветворной системы, печени, легких или селезенки. В группу риска входят люди в возрасте <2 лет или с инвазией в вышеупомянутые органы. Из-за персистенции заболевания пациенты часто не могут следовать строго разработанному режиму и у них могут развиться симптомы поражения нескольких органов (Таблица 137-2). Пациенты групп 0-II, особенно с отдельными системными заболеваниями, требуют незначительного системного лечения и редко бывают инвалидизирующими или смертельными. Некоторым пациентам группы II и большинству пациентов группы III (т.е. с мультисистемным заболеванием) требуется системная терапия, но она, как правило, эффективна. У молодых пациентов IV группы с мультисистемной инвазией инвалидизация и смертность достигают 20%, и хотя рецидивы встречаются часто, почти все пациенты с хорошими результатами в конечном итоге прекращают лечение. У взрослых пациентов также наблюдается хронический прилив и отлив заболевания. Тяжелые пациенты должны быть госпитализированы и получать максимальные дозы антибиотиков, очищение дыхательных путей, нутритивную поддержку (включая высокоэнергетическое питание), препараты крови, уход за кожей, физиотерапию и медицинскую помощь по мере необходимости. Строгие гигиенические меры могут быть эффективны для уменьшения повреждения слухового тракта, кожи и десен. Для ограничения поражения полости рта можно провести дебридмент и даже удаление сильно поврежденной ткани десны. Себорейный дерматит кожи головы можно лечить с помощью шампуня, содержащего селен (два раза в неделю). Если шампунь неэффективен, то для борьбы с небольшими поражениями в краткосрочной перспективе можно использовать небольшое количество топических кортикостероидов. Дополнительная гормональная терапия часто требуется пациентам с уремией или другими признаками гипопитуитаризма.