1. Обзор паллиативной медицины В ближайшие 10 лет не ожидается существенных изменений в показателях излечения больных раком и СПИДом, и неоспоримым фактом является то, что многие заболевания, которые остаются неизлечимыми, причиняют сильные страдания. Паллиативная медицина, помимо пациентов с поздними стадиями рака, занимается борьбой с пожизненной трудноизлечимой болью, например, при СПИДе и нейропатической боли. Поскольку инфекционная природа СПИДа и одномерный характер нейропатической боли сильно отличаются от проявлений онкологических больных на поздних стадиях заболевания, то и принципы медицинского вмешательства совершенно иные, и паллиативная медицина обычно упоминается только в связи с онкологическими больными на поздних стадиях заболевания. В настоящее время признано, что наибольшие потребности пациентов в конце жизни заключаются в комфорте, достоинстве, чувстве полезности, уважении к их личности и подтверждении жизни. Поэтому паллиативная медицина сохраняет жизнь, не задерживая течение жизни умирающего пациента. Признается, что каждый онкологический больной в поздней стадии заболевания имеет соматические, психо-духовные, социальные и религиозные потребности, а также другие проблемные потребности, каждой из которых должно быть уделено полное и равное внимание. Трахеотомия и лазеры для снятия одышки, т.е. для паллиативной помощи при прогрессирующей бронхиальной обструкции, хирургические стенты для снятия обструкции желчевыводящих путей и мочеточников, радиочастотная абляция и химиотерапия для некроза или уменьшения симптомов, вызывающих рак, радиотерапия для снятия метастатической боли в костях или ощущения удушья у пациентов с обструкцией верхней полой вены и т.д. — все это элементы паллиативной помощи. Они способны облегчить боль и улучшить качество оставшейся жизни, а не мотивированы попыткой принудительно продлить или сократить жизнь. Болевой профиль пациентов с прогрессирующим раком Большинство онкологических заболеваний возникает у пожилых пациентов, однако смерть в 35 лет и смерть в 70 лет могут иметь схожий уровень боли. Из 218 пациентов с прогрессирующим раком на юге Израиля 77% имели реальную боль, 75% из них получали медикаментозное лечение, но 81% лечились неадекватно, а 64% имели умеренные или сильные ограничения в жизни. Полученные результаты также свидетельствуют о том, что существуют различия в оценке боли разными исследователями, например, терапевты обычно переоценивают уровень боли, но недооценивают ее влияние на повседневную жизнь. Для оптимизации лечения необходимо оценивать комплексную боль. Исследование, проведенное в штате Кентукки (США), показало, что 71% из 141 пациента с распространенным раком жаловались на боль в течение месяца, предшествовавшего исследованию, 158 из 100 имели значительные болевые точки, а 88% жаловались не более чем на 2 болевые точки. Наиболее частой причиной боли была боль от самой опухоли (68%). Характер боли в 48% случаев был непрерывным, в 52% — прерывистым. 75% пациентов с непрерывной болью имели эпизоды пронизывающей боли, 30% из них — частые эпизоды, 26% — эпизодические эпизоды, 16% — непрерывные эпизоды и 16% — эпизоды по окончании приема препарата; 61% пациентов с прерывистой болью имели частые эпизоды пронизывающей боли. 3. Метод обезболивания при раке Организм пациентов, страдающих раковыми болями, постепенно выходит из строя, что в большинстве случаев сопровождается сильной болью и тревогой, а значит, усугубляет потерю аппетита, плохой сон и другие нарушения функций организма, образуя порочный круг, ускоряющий смерть. Поэтому обезболивание — это ключ к улучшению качества жизни. Проблема обезболивания при распространенном раке сложна, и для смягчения побочных эффектов в лечении используется полифармацевтика. Фармакологическая анальгезия занимает важное место в комплексном ведении пациентов с онкологической болью и может обеспечить облегчение 85% онкологических болей. Успешное лечение в основном основывается на трехступенчатых рекомендациях Всемирной организации здравоохранения по медикаментозному лечению. Фармакологическое обезболивание оказывает двойственное влияние на качество жизни, так же как и химиотерапия, из-за побочных эффектов всех видов лекарств. Эффективные клинические корректировки включают: введение препаратов в нужное время; клиническое усиление боли тяжелее с 23:00 до 3:00 утра, и добавление препаратов за полчаса до начала боли более эффективно; необходимая суггестивная терапия не только для облегчения боли, но и для лечения терминальной боли; активная работа с симптомами, связанными с прогрессирующим раком и другими сопутствующими заболеваниями, такими как потеря аппетита, тошнота и рвота, одышка, хрипота, кашель, трудности с мочеиспусканием, запоры и другие симптомы; Психологические методы лечения, такие как беседа и успокаивание, могут способствовать медикаментозному облегчению боли. Дьюк Дикерсон на пяти континентах, в 25 странах, с участием 50 врачей провел анкетный опрос, и процент распознавания превысил 16% Обычно используемые в паллиативной медицине основные лекарственные средства составляют 14 категорий, всего 20 видов. Это опиоидные анальгетики: морфин (обычного высвобождения), морфин пролонгированного высвобождения, фентаниловый пластырь, метадон, кодеин; неопиоидные анальгетики: парацетамол, диклофенак, трамадол; противорвотные: мепробамат; фенилстабилизирующие анксиолитики: мидазолам, валиум; кортикостероиды: дексаметазон; слабительные: лактулоза, сенна; антипсихотические: галоперидол; антидепрессант: амитриптилин; противосудорожные: амитриптилин; противосудорожные: амитриптилин; противосудорожные: амитриптилин. противосудорожные: клонидин; спазмолитики: скополамина бутилбромид; противогрибковые: микофенолата мофетил; прогестагены: медроксипрогестерона ацетат; чуть менее признанными препаратами являются Н2-антагонисты: ранитидин; антигистаминные: ксилазин. Таким образом, основными препаратами, рекомендуемыми для контроля боли, являются комбинация морфина с пролонгированным высвобождением, метадон, амитриптилин и диклофенак. У многих пациентов, получающих лечение опиоидами, может сохраняться состояние, называемое «продромальной болью». Дополнительные дозы в размере 10-20% от общей суточной дозы могут облегчить эту боль. Опиоидные анальгетики обычно назначаются вместе со слабительными средствами, а валиум также часто используется в качестве дополнения к морфину для лечения болезненных спазмов скелетных мышц. Разработка различных путей введения морфина также является клинической необходимостью, а ректальное введение таблеток морфина длительного действия со стабильным высвобождением, как сообщается, дало отличные результаты у 72-летнего пациента с раком предстательной железы. К побочным эффектам трансдермальных пластырей с фентанилом относятся тошнота, рвота, головокружение и запор, большинство из которых со временем проходят. Для предотвращения тошноты и рвоты можно принимать препарат Мирекс, а в тяжелых случаях эффективно применение противорвотных препаратов центрального действия (например, гидрохлорида эндансетрона). Легкие запоры обычно проходят, если пить больше воды, есть больше волокнистой пищи и быть более активным. В тяжелых случаях эффективно применение легких слабительных средств (например, сенны, таблеток фруктового гида). Метадон считается хорошей альтернативой µ-опиоидным агонистам, обладая хорошей пероральной и ректальной абсорбцией, высокой анальгетической эффективностью при низкой стоимости, отсутствием накопления активных метаболитов у пациентов с почечной недостаточностью и возможностью контроля боли, не поддающейся лечению морфином, гидроморфоном и фентанилом. Восемьдесят-девяносто процентов пациентов с поздними стадиями рака страдают кахексией и анорексией, и состояние большинства из них улучшается на фоне приема прогестерона, дексаметазона, преднизона, дронабинола и мепробамата. При наличии двух и более симптомов в конечной стадии заболевания наиболее популярными из рассматриваемых препаратов являются антипсихотики, особенно галоперидол, который устраняет прозопагнозию и прекращает рвоту. Галоперидол является препаратом выбора для купирования тошноты и рвоты, вызванных опиоидами, радиотерапией и большинством видов химиотерапии. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть очень полезны, когда боль связана с воспалительным процессом, особенно при поражении костей, мышц и мягких тканей. Пациенты с метастатическим поражением костей также нуждаются в комбинации опиоидов и НПВС для облегчения симптомов. Эффективный контроль боли требует мультидисциплинарного подхода к лечению. Опрос практикующих врачей паллиативной медицины в Шотландии показал, что чем более социально неразвитым является регион, тем меньше опыта в формальном ведении пациентов с онкологической болью и отсутствие соответствующего отношения к паллиативному консультированию. Примерно 8% онкологических больных испытывают трудноизлечимую боль и нуждаются в анестезиологических методах лечения для достижения оптимального результата. 72% респондентов считают, что анестезиологи обладают необходимыми навыками и что больше консультаций с анестезиологами было бы полезно. Однако на практике более половины респондентов использовали анестезиологические методики для купирования боли менее четырех раз за год, а четверть не работала с анестезиологом по вопросам купирования боли в течение года. Субарахноидальный безводный этанол, фенол-глицериновая блокада или эпидуральная инъекционная блокада — это нервно-деструктивные методы, которые эффективны для купирования большинства онкологических болей. При раковой боли, имеющей ограниченный характер, для купирования раковой боли могут применяться нервно-деструктивные препараты, избирательно блокирующие нервные корешки и связанные с ними нервные стволы. Все эти методики позволяют значительно снизить дозу системных опиоидных препаратов, но для их проведения требуется опытный анестезиолог. Этаноловые блокады брюшного сплетения особенно эффективны при болях, связанных с раком поджелудочной железы. Блокады симпатических ганглиев эффективны при болях, связанных с метастазами в кости в соответствующей области. Все эти процедуры необходимо проводить под рентгеновской рентгеноскопией. Постоянная установка микрокомпьютерного насоса для опиоидной субарахноидальной блокады — дорогостоящая, но очень эффективная процедура, особенно ценная при трудноизлечимых онкологических болях, когда все традиционные методы оказываются неудовлетворительными. Все большее распространение получает непрерывное введение лекарственных препаратов в эпидуральную полость для купирования онкологической боли. Использование насосов для контролируемой пациентом анальгезии (PCA) или насосов замедленного действия для введения морфина, фентанила, трамадола и других препаратов в эпидуральную полость может иметь быструю и удовлетворительную эффективность и позволяет контролировать онкологическую боль в долгосрочной перспективе. Уровень обезболивания при лучевой терапии распространенного рака молочной железы, рака легкого, рака предстательной железы, рака щитовидной железы и костных метастазов рака костного мозга может достигать более 80%. Химиотерапия может быть рассмотрена при многоочаговых болях, которые не удается снять локальной паллиативной радиотерапией. Если рост опухоли чувствителен к химиотерапии, то боль, вызванная опухолью, как правило, может быть снята химиотерапией. На рост раковых тканей, таких как прогрессирующий рак молочной железы и рак предстательной железы, существенное влияние оказывают гормоны, и, соответственно, гормоны эффективны при болях, вызванных раковыми опухолями. Уровень экзогенных гормонов должен превышать концентрацию эндогенных гормонов и обязательно вызовет сложные изменения в секреции эндогенных гормонов в организме. Невролиз, чрескожное или открытое рассечение передней боковой колонны спинного мозга и стереотаксическая каутерия центрального нерва, являющиеся деструктивными процедурами, также эффективны для купирования болевого синдрома при некоторых видах рака. 4.Перспективы обезболивания в паллиативной медицине Принципом паллиативной медицины будущего должно стать достижение стандартизации понимания во всем мире, углубление применения трехступенчатой лестницы анальгетической терапии Всемирной организации здравоохранения и постоянное внедрение новых достижений в смежных дисциплинах: СК-лосось и кальцитонин для анальгезии, новые методы лечения комбинациями и чередованием опиоидов, достижения в области анальгезии при невропатологии, НПВС, особенно высокоселективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (COX2). К числу новейших подходов, которые могут иметь ценность для клинического применения, относятся открытие противорвотного и антидепрессивного действия антагонистов рецепторов субстанции Р. Использование генной трансфекции для получения постоянной экологической хромофобной ткани для трансплантации спинного мозга с целью обезболивания, как ожидается, решит проблему сложности получения аутологичной хромофобной ткани. Морфин 300 мг перорально, 100 мг внутривенно, 10 мг в эпидуральное пространство и 1 мг в субарахноидальное пространство оказывал одинаковый анальгетический эффект, но тормозящее влияние на психику и влияние на качество жизни были, по-видимому, совершенно разными. Эти различия свидетельствуют о хороших перспективах регионарной анальгезии в будущем обезболивании при раке. Практики паллиативной медицины неустанно стремятся обогатить и улучшить развитие паллиативной медицины с различных точек зрения и как можно скорее достичь цели избавления от боли онкологических больных во всем мире.