Описание заболевания
Туберкулез кишечника — это хроническая специфическая инфекция кишечного тракта, вызываемая Mycobacterium tuberculosis, и является одной из наиболее распространенных форм внелегочного туберкулеза. Он вызывается в основном микобактериями туберкулеза человеческого типа. В некоторых районах бычий кишечный туберкулез Mycobacterium tuberculosis возник в результате употребления непастеризованного молока или молочных продуктов. Заболевание обычно наблюдается у людей молодого и среднего возраста, причем женщин немного больше, чем мужчин.
Этиология и патогенез
Туберкулез кишечника обычно вызывается человеческой формой Mycobacterium tuberculosis, но иногда туберкулез крупного рогатого скота развивается в результате употребления зараженного молока или молочных продуктов.
I. Желудочно-кишечная инфекция
Основным путем заражения является желудочно-кишечный тракт. Пациенты с уже существующим открытым туберкулезом часто заражаются при заглатывании собственной мокроты, содержащей туберкулезные палочки; или они часто находятся в тесном контакте с больными туберкулезом. Это может привести к первичному кишечному туберкулезу, если пренебречь мерами дезинфекции и изоляции. После приема внутрь бациллы в основном не погибают под действием желудочной кислоты из-за их липидсодержащей внешней мембраны. Когда бациллы достигают кишечника (особенно в илеоцекальной области), пища, содержащая Mycobacterium tuberculosis, превратилась в химус и имеет больше шансов вступить в прямой контакт со слизистой оболочкой кишечника, а наличие физиологической задержки и ретроградной перистальтики в илеоцекальной области увеличивает вероятность заражения. Кроме того, илеоцекальная область богата лимфоидной тканью и очень восприимчива к туберкулезу, что делает ее благоприятным местом для развития туберкулеза кишечника.
Передача инфекции через кровь
Передача инфекции через кровь также является одним из путей заражения кишечным туберкулезом. Он наблюдается при распространении по кровеносному руслу туберкулезных троп, которые вторгаются в кишечник.
III. Распространение из соседних туберкулезных очагов
Туберкулез кишечника также может быть вызван прямым распространением туберкулезных поражений в брюшной полости, таких как туберкулез фаллопиевых труб, туберкулезный перитонит и мезентериальный лимфатический туберкулез. Эта инфекция распространяется по лимфатическим сосудам.
Туберкулез, как и многие другие заболевания, является результатом взаимодействия организма с бактериями (или другими патогенными факторами). Она может возникнуть только в том случае, если вторгшиеся бациллы крупные и вирулентные, а также при нарушении иммунной функции (включая ослабление местной резистентности из-за дисфункции кишечника).
Патологические изменения
Туберкулез кишечника развивается в илеоцекальной области, затем в восходящей ободочной кишке, тощей кишке, поперечной ободочной кишке, нисходящей ободочной кишке, аппендиксе, двенадцатиперстной и сигмовидной кишке, а иногда и в прямой кишке. Также сообщалось о туберкулезе желудка, но он встречается редко.
Патологические изменения после вторжения бактерий туберкулеза в кишечник зависят от иммунитета и аллергической реакции организма на бациллы. Когда количество инфицированных бацилл велико, вирулентность высока, а аллергическая реакция организма сильна, поражения имеют тенденцию быть преимущественно экссудативными. Если инфекция протекает в легкой форме и иммунитет организма (в основном клеточный иммунитет) сильный, поражения часто бывают пролиферативными, с гранулематозным разрастанием ткани, формированием узелков и дальнейшим фиброзом, что называется гиперпластическим туберкулезом кишечника. В действительности, нередко встречаются как язвенные, так и гиперпластические поражения, которые называют смешанным или язвенно-пролиферативным туберкулезом кишечника.
I. Язвенный туберкулез кишечника
Когда Mycobacterium tuberculosis вторгается в кишечную стенку, лимфатические ткани кишечной стенки сначала становятся застойными, отечными и сочащимися, а затем происходит казеозный некроз, за которым следует образование язв и их распространение на окружающую область. Язвенный туберкулез кишечника часто прилипает к внекишечным тканям, поэтому частота перфорации кишечника невелика. Язвы при туберкулезе кишечника могут расширяться за счет лимфатических сосудов кишечной стенки, в основном циркулярно. В процессе восстановления происходит разрастание большого количества фиброзной ткани и образование рубцов, что легко может привести к циркулярному сужению просвета кишки. Кроме того, кровеносные сосуды в изъязвленной области имеют окклюзионный эндокардит, поэтому изъязвленный туберкулез кишечника редко вызывает кровотечение.
Пролиферативный туберкулез кишечника
Часто встречается в прямой и восходящей ободочной кишке. Вначале наблюдается местный отек и расширение лимфатических сосудов. В хронической стадии наблюдается большое количество туберкулезной грануляционной ткани и разрастание фиброзной ткани, в основном в подслизистом слое, в виде узелков разного размера или, в тяжелых случаях, в виде опухолевидных образований, выступающих в просвет кишечника и образующих кишечные стриктуры, или даже приводящих к кишечной непроходимости. Пораженный участок кишечника сужается и утолщается, либо слипается с окружающими тканями и образует массу. Подвздошная кишка часто увеличивается из-за хронической непроходимости прямой кишки.
Клиническая картина
У большинства пациентов с туберкулезом кишечника медленное начало и длительное течение. Основные клинические проявления обобщены ниже.
I. Боль в животе
Поскольку поражение часто затрагивает илеоцекальную область, боль чаще всего локализуется в правой нижней части живота, с ограниченными точками давления при пальпации. Боль также может локализоваться вокруг пупка и быть вызвана тягой поражения в илеоцекальной области. Боль обычно слабая, неясная, тупая или перемежающаяся, часто возникает во время или после еды из-за гастроилеального или гастроколического рефлекса, вызванного приемом пищи; постпрандиальная боль обусловлена спазмом или усилением перистальтики кишечного изгиба поражения, поэтому боль часто сопровождается позывами к дефекации, которые могут ослабевать после дефекации. Когда пролиферативный туберкулез кишечника осложняется кишечной непроходимостью, боль в животе в основном коликообразная, с соответствующими симптомами кишечной непроходимости.
Диарея и запор
Диарея является одним из основных симптомов язвенного туберкулеза кишечника, который вызывается воспалением и язвенной стимуляцией кишечного сгиба, что приводит к ускоренным движениям кишечника, быстрому опорожнению и вторичной мальабсорбции. Поносы обычно бывают 2-4 раза в день, в основном пастообразные, содержащие небольшое количество слизи в легких случаях, но в тяжелых случаях диарея может быть до 10 раз в день, со слизью и гноем в стуле, кровь в стуле бывает редко. Кроме того, могут наблюдаться запоры, при этом испражнения имеют вид овечьих фекалий, или чередование диареи и запоров.
Абдоминальные образования
В основном это наблюдается при гиперпластической форме туберкулеза кишечника, когда стенка кишечника локально утолщается, образуя массу. Когда язвенный туберкулез кишечника прилипает к окружающим тканям или когда имеется брыжеечный лимфатический туберкулез, может образоваться масса, которую можно прощупать. Образование обычно располагается в правой нижней части живота, оно умеренно твердое, может сопровождаться легкой болью при надавливании, иногда имеет неровную поверхность и малоподвижно.
Системные симптомы
Язвенный туберкулез кишечника часто сопровождается туберкулезной токсемией, такой как дневная гипотермия, нерегулярная лихорадка, вялая лихорадка или лихорадка с задержкой, сопровождаемая ночным потом, и может иметь такие признаки и симптомы, как слабость, истощение, анемический дистрофический отек, и может иметь внекишечный туберкулез, особенно туберкулезный перитонит, туберкулез легких и другие сопутствующие проявления, в то время как пролиферативный туберкулез кишечника в основном не имеет симптомов туберкулезной токсемии, имеет более длительную продолжительность и лучшее общее состояние.
Клинический диагноз
Диагностика типичного случая обычно проходит без осложнений. Однако на ранних стадиях заболевания диагноз часто не ставится из-за отсутствия симптомов или характерных признаков. Следующие пункты могут быть использованы в качестве основы для диагностики заболевания.
I. Молодые взрослые с клиническими проявлениями в виде продолжительной лихорадки, ночной потливости, болей в животе и диареи (или запора).
Пациенты с легочным или другим внекишечным туберкулезом, у которых первоначальные поражения улучшились, но ухудшились желудочно-кишечные симптомы и туберкулезная токсемия.
Образование в правой нижней части живота с давящей болью или неполная кишечная непроходимость неизвестного происхождения.
IV. Рентгенограмма желудочно-кишечного тракта с признаками раздражения, дефекта наполнения барием или стриктуры в илеоцекальной области.
Лабораторные и другие исследования
I. Анализ крови и седиментация
Общее количество лейкоцитов обычно нормальное, лимфоциты часто высокие, эритроциты и гемоглобин часто низкие, наблюдается легкая или умеренная анемия, чаще всего у пациентов с язвенной болезнью. У пациентов с активными поражениями часто повышается скорость оседания крови.
Исследование кала
Анализ кала при гиперпластическом туберкулезе кишечника обычно ничем не примечателен. В кале при язвенных формах туберкулеза кишечника при микроскопическом исследовании можно увидеть небольшое количество гнойных клеток и эритроцитов. Концентрация фекалий имеет значение только в том случае, если мокрота отрицательная.
Рентгеновское исследование
Рентгенография с барием или бариевая клизма важны для диагностики туберкулеза кишечника. Пациенты с кишечной непроходимостью должны проходить только бариевую клизму, чтобы не усугубить непроходимость при исследовании с бариевой пищей. При язвенном типе туберкулеза кишечника в кишечном сегменте имеется сильное раздражение, барий быстро опорожняется и плохо наполняется, в то время как верхний и нижний кишечные сегменты поражения хорошо наполняются барием, что называется признаком прыжка. Такие признаки, как гиперпластический туберкулез кишечника. При кишечной непроходимости проксимальная кривизна кишечника часто значительно расширена.
Фиброоптическая колоноскопия
Можно непосредственно наблюдать поражения всей толстой, прямой и илеоцекальной кишки, а также брать биопсию или образцы для бактериальной культуры.