Что такое хроническая тазовая боль?
Хроническая рецидивирующая боль в нижней части живота, также известная как хроническая тазовая боль, определяется как нециклическая тазовая боль, которая длится более 6 месяцев (также считается, что более 3 месяцев) и неэффективна при использовании неопиоидных препаратов. Боль является одним из наиболее распространенных симптомов у женщин и может быть острой или хронической. Она вызвана повреждениями или травмами органов малого таза, имеет острое начало, типичную презентацию, нетрудно диагностируется и обычно излечивается в течение короткого периода времени. Хроническая тазовая боль (ХТБ) характеризуется сложной этиологией, и иногда даже после лапароскопии или открытого исследования не удается найти очевидную причину, а степень боли не всегда пропорциональна степени поражения. Напротив, психогенную хроническую тазовую боль следует рассматривать как соматический симптом, вызванный психологическими факторами, и часто клинически диагностируется как функциональная хроническая тазовая боль, называемая психогенной (или психиатрической) хронической тазовой болью в соответствии с современной теорией био-социально-психологической медицинской модели.
Каковы причины хронической тазовой боли?
Висцеральная боль относится к болевым ощущениям, вызванным внутренними органами, такими как кишечник, мочевой пузырь, прямая кишка, матка, яичники и фаллопиевы трубы, в отличие от соматической боли, которая относится к коже, фасциям и мышцам, таким как наружные половые органы, анус, уретра и муральная брюшина. В отличие от соматической боли, висцеральную боль трудно локализовать, и она обычно проявляется как режущая, давящая или жгучая, и хотя она проявляется как соматическая боль, обычно она возникает не в пораженной висцеральной области. Клинические исследования показали, что причинами, которые могут вызывать висцеральную боль, являются.
1. расширение или ненормальное сокращение кавернозных висцеральных мышц, например, сокращение матки при родах;
2. внезапное растяжение оболочки твердой вязкой ткани, например, разрыв геморрагической кисты яичника;
3. гипоксия или некроз висцера, например, перекрут аднекса или дегенерация фибромиомы матки;
4. секреция веществ, вызывающих боль, таких как дисменорея и простагландин при эндометриозе;
5. химическая стимуляция висцеральных периферических нервов, например, разрыв кистозной тератомы с вытеканием маслянистого содержимого;
6, внезапное сдавливание связок или кровеносных сосудов;
7, воспаление, например, аднексит.
Кроме того, чувствительность висцеральных органов к боли сильно варьирует, причем болевой порог самый низкий в плазматической мембране, второй по величине в мышцах и самый высокий в основных органах. Наружные половые органы богаты соматическими нервами и очень чувствительны к боли, которую можно легко локализовать.
Почему возникает боль?
Сенсорная иннервация органов малого таза происходит от вегетативного ствола, который имеет клетки симпатических волокон в грудном и поясничном продолговатом мозге и клетки парасимпатических волокон в крестцовом дорсальном ганглии, оба из которых участвуют в висцеральных сенсорных и неврологических рефлексах в висцеральной афферентной нервной системе. Основным нервом для болевой чувствительности в женских тазовых органах является симпатический нерв. Сенсорная иннервация конкретного тазового органа зависит от его эмбрионального происхождения. Эмбриологически половые органы можно разделить на три категории: гонады — из мочеполового гребня, матка, яичники, фаллопиевы трубы и верхнее влагалище — из лонного сочленения, а нижнее влагалище и вульва — из мочеполовых синусов. Иннервация органов женского таза и соматических структур представлена на рис. 2. Нижняя часть брюшной стенки и передняя часть вульвы, включая клитор и уретру, иннервируются смесью соматических нервов (сенсорных и двигательных) от вентральной ветви 1-2-го поясничных сегментов спинного мозга. Дорсальная ветвь нервов берет начало от 1-2 поясничных позвонков и иннервирует пояснично-крестцовую область, которая обычно является рефлекторной болевой зоной для гинекологической боли. Промежность, анус и нижний сегмент влагалища иннервируются соматической ветвью лобкового нерва, берущей начало от 2-го до 4-го крестцовых нервных корешков. Болевые стимулы от верхней части влагалища, шейки матки, тела матки, медиальной части маточной трубы, широкой связки, верхней части мочевого пузыря, аппендикса, отростка и терминального отдела толстой кишки передаются на симпатические нервы грудного и поясничного отделов позвоночника, влагалищное, маточное и нижнее брюшное сплетение на нижние брюшные нервы, затем через нижнее эпигастральное сплетение на симпатический ствол поясничного и нижнего грудного отделов позвоночника, нервные импульсы сходятся с грудным 11-12 и поясничным 1 через белую ветвь, затем через дорсальные корешки этих нервов на грудной 11-12 и поясничный 1 спинномозговые нервы. 11-12 и поясничный 1 спинной мозг.
Ранее считалось, что нервные импульсы от верхней части влагалища, шейки и нижней части матки поступают в крестцовый отдел 2-4 через парасимпатические нервы тазового нерва, но это все еще спорно. Первая стадия родов — это процесс расширения, растяжения и разрыва шейки матки, и исследование Боники по обезболиванию нервных блоков на всех стадиях родов предполагает, что хотя болевые рефлексы на ранних стадиях родов идут к дерматомам крестца 2-4, проведение боли на первой стадии родов происходит через маточное сплетение, нижнее инфраабдоминальное сплетение к гипогастральному нерву, а затем через нижнее эпигастральное сплетение в пояснично-крестцовый и нижнегрудной медуллярные симпатические стволы, как описано ранее. Висцеральная рефлекторная боль, возникающая в пояснично-крестцовой области, модулируется кортикальными ветвями нижнегрудных и верхнепоясничных медуллярных нервов, которые распределяются в нижнепоясничной и крестцовой областях. Когда вторая стадия родов почти завершена и боль в основном связана с растяжением, потягиванием и разрывом промежности, блокада лобкового нерва (соматического крестцового нерва) может устранить боль.
Однако, учитывая эмбриональное происхождение, по крайней мере, часть влагалища происходит из мочеполовых синусов, как и мочевой пузырь и прямая кишка. Таким образом, афферентные нервы влагалища могут входить в крестцовый продолговатый мозг в дополнение к тораколюмбальному продолговатому мозгу, упомянутому выше. Это было подтверждено экспериментами по невроэктомии тазовых органов у крыс. Таким образом, получается, что афферентные нервы тораколюмбального и крестцового продолговатого мозга иннервируются дважды. Афферентный нерв от яичника сопровождает яичниковую артерию от симпатического ганглия 4-го поясничного позвонка в симпатический ствол, который затем сопровождает симпатический ствол вверх к спинному мозгу на уровне грудного отдела 9-10. Иннервация наружных 2/3 маточной трубы и верхнего отдела мочеточника аналогична иннервации яичника. Ни нижнее эпигастральное сплетение, ни нижнее брыжеечное сплетение не содержат афферентных нервов к яичникам и латеральным маточным трубам, что может объяснить, почему клиническая эксцизия крестцового нерва (нижнее эпигастральное сплетение) снимает боль только в середине таза (матка), но не устраняет боль аднексального (яичникового) происхождения. Таким образом, передача болевых стимулов к органам малого таза зависит от неповрежденной системы симпатической иннервации. Кроме того, неповрежденная афферентная и эфферентная система крестцовых нервов необходима для нормального функционирования половых органов, толстой кишки и мочевого пузыря.
Удаление тазового нерва влияет на нормальную функцию мочеиспускания и кишечника, но если удалены только симпатические нервы таза, то есть без влияния на функцию кишечника, мочевого пузыря или репродуктивную функцию, то серьезного влияния на висцеральную чувствительность кишечника и мочевого пузыря нет. Описанная выше структура нервов делает сенсорные нейроны первыми из многих сигнальных ретрансляционных станций, передавая таким образом сигналы о болевых ощущениях в органах малого таза в головной мозг. Клетка аксона афферентного нерва расположена в сенсорном (дорсальном) корешковом ганглии спинномозгового нерва. Аксоны раздваиваются и сливаются в спинном мозге, где они заканчиваются на высшие и низшие ветви, которые простираются выше и ниже данного участка спинного мозга соответственно. Многие из этих верхних и нижних ветвей образуют часть тракта Лиссера, дорсолатерального тракта, который лежит у дорсального края серого вещества спинного мозга. В зависимости от вида серого вещества спинного мозга и плотности нейронов, дорсальный рог серого вещества образует нейронную пластинку, которая располагается в последовательности от дорсальной к центральной нейронной пластинке. Из пучка Лиссауэра афферентные аксоны висцеральных нервов входят в серое вещество спинного мозга через нервные пластинки от 1,5 до 8,10 в дорсальном роге, а иннервируемые нервы ствола входят в серое вещество спинного мозга через нервные пластинки от 2 до 4.
Как лечится хроническая тазовая боль?
Лечение традиционной китайской медициной
Некоторые пациентки страдают от застоя холода и застоя ци, поэтому лечение заключается в согревании менструации, чтобы разогнать холод, привести в движение ци и активизировать кровь. Обычно используется Gui Zhi Fu Ling Tang с добавлением и вычитанием. При недостатке ци добавьте 15 г Radix Codonopsis Pilosulae, 9 г Atractylodes Macrocephala и 15 г Radix Astragali.
Лечение западной медициной
Медикаментозное лечение.
Хирургическое лечение.
Психотерапия.
Терапия с биологической обратной связью.
Исследования показали, что у пациентов с хроническим простатитом наблюдается синергетическая дисфункция мышц тазового дна или напряжение наружного сфинктера уретры. Биологическая обратная связь в сочетании с электростимуляцией может расслабить и гармонизировать мышцы тазового дна и расслабить наружный сфинктер, тем самым облегчая дискомфорт в промежности и симптомы мочеиспускания при хроническом простатите.